舌三針聯合間歇性θ爆發刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電的影響

袁 飛,袁愛紅,童宏梅,解鴻宇,劉友祥,沈 蓉,朱少全

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一,其發病率為52%～77.4%,其會導致誤吸、誤咽、肺炎、營養不良等一系列并發癥,長期的吞咽障礙還會引起患者心理與社會交往障礙,嚴重影響患者的生存質量,同時給家庭帶來沉重的經濟負擔[1-2]。因此,解決吞咽障礙是腦卒中患者的迫切需求之一。目前常用的治療方法主要有針刺、穴位按摩、中藥、吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激、球囊擴張術等,中西醫結合療法治療腦卒中吞咽障礙受到推崇,但尚無統一確切有效的個性化治療方案[3]。隨著非侵入性腦刺激技術的研究與發展,重復經顱磁刺激越來越多地被應用于腦卒中康復治療中,間歇性θ爆發刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)作為一種新型重復經顱磁刺激形式,相較于傳統刺激形式而言,用較低刺激強度和更短耗時即可誘導出大腦皮質更長時間的興奮性。有研究[4-5]表明,重復經顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效確切,但臨床關于iTBS治療腦卒中后吞咽障礙的研究尚少。本研究旨在采用舌三針聯合iTBS這種中樞聯合外周途徑的治療方式,觀察其對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電(surface electromyography,sEMG)的影響,以期為臨床治療腦卒中后吞咽障礙提供參考。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準[6],并經CT或MRI證實;②首次發病,病程為1～12個月,年齡為35～75歲,性別不限;③洼田飲水試驗(water swallowing test,WST)評分≥3分;④生命體征平穩,理解能力良好,能配合相關治療;⑤患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①腦卒中以外的疾病引起的吞咽障礙患者;②吞咽器官存在器質性病變;③治療部位有顱骨缺損、金屬固定物或金屬植入者;④合并癲癇、嚴重失語癥、意識障礙、嚴重心肺功能不全者;⑤因暈針等原因無法進行針刺治療者。

1.3 一般資料 納入2022年1月至2023年6月安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復科收治的符合納入標準的腦卒中吞咽障礙患者40例,隨機分為對照組和觀察組,每組20例。對照組男14例,女6例;平均年齡(59.85±9.20)歲;平均病程(100.85±78.10)d;腦出血8例,腦梗死12例;治療前WST評分(4.20±0.62)分。觀察組男13例,女7例;平均年齡(59.4±11.02)歲;平均病程(98.9±75.71)d;腦出血7例,腦梗死13例;治療前WST評分(4.20±0.70)分。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(性別:χ2=0.114,P=0.736;腦卒中類型:χ2=0.107,P=0.744;年齡:t=0.140,P=0.889;病程:Z=0.665,P=0.678;治療前WST評分:Z=0.952,P=0.968),具有可比性。本研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準(審批號:2022XJS-NK17)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規吞咽康復訓練 ①吞咽器官的運動訓練。頜運動訓練:上下頜的開合及左右移動訓練;唇的運動控制訓練:交替發“衣”“烏”音及唇咬合力訓練;舌的主、被動活動訓練:患者主動伸舌或治療師借助吸舌器輔助患者完成舌在唇周圍上下、左右及環轉運動;以上訓練每組進行10次,每次完成2組。②腭咽閉合訓練:用冰棉棒刺激腭咽弓1～3 s,同時發“啊”音,來提高口咽對事物知覺的敏感度以及減少口腔過多的唾液分泌,每次10 min。③進食訓練:患者取坐位,頭前屈,每次予以5～10 mL糊狀食物,吞咽時輔以門德爾松手法,吞咽后囑患者馬上咳嗽,然后再空吞1次,以防止出現誤吸。④吞咽功能電刺激訓練:應用吞咽神經和肌肉電刺激儀(型號YS1001P,常州思雅醫療器械有限公司)治療,脈寬11 μs,頻率80 Hz,強度以患者耐受為度,每次20 min;以上治療每日1次,每周5次,連續治療4周,且均由同一治療師完成。

2.1.2 舌三針治療 取穴:在舌骨與下頜緣之間凹陷處取上廉泉穴為第1針,然后在其左右各0.8寸取穴為第2、3針;針刺方法:單手持針向舌根及軟腭方向斜刺0.8～1.2寸;每次30 min,每日1次,每周5次,連續治療4周。

2.1.3 iTBS治療 采用南京偉思醫療科技股份有限公司CS型號的經顱磁設備(國家藥監局批號:20030029號),使用“8”字形線圈,患者取舒適坐位,先進行患側大腦吞咽皮質區的iTBS治療,再進行左側迷走神經iTBS治療,每日1次,每周5次,連續治療4周。①刺激靶點:患側大腦吞咽皮質區及左側迷走神經。吞咽皮質代表區定位[7]:將線圈中點與患者患側大腦半球的M1區(初級運動感覺皮質區)附近的顱骨表面相切;移動線圈位置并調整傾斜角度,利用肌電圖尋找可引發下頜舌骨肌產生最大運動誘發電位(motor evoked potential,MEP)波幅的最佳位置,確定為刺激靶點;左迷走神經刺激靶點:左側乳突區。②刺激參數:叢內頻率50 Hz,叢間頻率5 Hz,刺激時間為2 s,間歇時間為8 s,共190 s,600個脈沖,刺激強度為70%運動閾值。

兩組患者均給予常規吞咽康復訓練,觀察組予以舌三針結合iTBS治療,對照組予以舌三針治療,并予iTBS“偽刺激”治療,即設置與觀察組相同的刺激參數,將經顱磁刺激線圈放置與頭皮成90°,患者可聽到相同的“噠噠聲”,但靶點的磁場接近于0,對大腦不產生任何治療作用。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 WST評分 患者取坐位,按照平日飲水習慣一次性喝下30 mL溫開水。根據飲水情況分為5級:1級,1次喝完,無嗆咳,計1分;2級,2次以上喝完,無嗆咳,計2分;3級,1次喝完,但有嗆咳,計3分;4級,2次以上喝完,且有嗆咳,計4分;5級,常常嗆咳,難以全部喝完,計5分。分值越低表示吞咽功能越好。

2.2.2 標準吞咽功能評估(standardized swallowing assessment,SSA)量表評分 SSA分3個步驟進行。①進行初步評價:評價項目包括意識、頭軀干控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動等8個方面,總分為8～23分。②患者飲用5 mL溫開水:觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時的喘鳴和吞咽后的喉功能,總分為5～11分;該步驟重復3次,且至少2次正常才能進行第3步;③患者飲用60 mL溫開水:觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分為5～12分。SSA量表評分總分為18～46分,分值越低表示吞咽功能越好。

2.2.3 sEMG采集 使用BioNeuro Infiniti Flexcomp軟件測定頦下肌群和舌骨下肌群sEMG最大波幅值和吞咽時程。操作方法:在安靜適宜溫度的環境中,患者取坐位,用75%乙醇擦拭電極片放置部位皮膚表面,選用一次性表面吞咽電極,分別置于頦下肌群(舌骨上方約2 cm,頸正中線兩側)、舌骨下肌群(舌骨下方約2 cm,頸正中線兩側)肌腹部位[1],測試患者靜息水平的sEMG基線信號,穩定后囑患者飲2 mL溫開水,記錄吞咽過程中sEMG最大波幅值和吞咽時程(整個吞咽過程中肌電活動持續時間),下一測試需在sEMG的基線信號回歸至靜息水平后開始,取3次完整吞咽過程的平均值。sEMG最大波幅值越大、吞咽時程越短表示吞咽功能越好。

2.2.4 吞咽生活質量 (swallowing quality of life,SWAL-QOL)量表評分 SWAL-QOL量表評估內容包括食欲、進食時間、語言交流、心理健康等11個部分44個題目,各題目計1～5分,總分為44～220分。分值越高表示生活質量越好。

3 結果

3.1 兩組患者WST評分、SSA量表評分、SWAL-QOL量表評分比較 兩組患者治療前WST評分、SSA量表評分、SWAL-QOL量表評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者WST評分、SSA量表評分均較治療前顯著減少(P<0.05),SWAL-QOL量表評分較治療前顯著增加(P<0.05);且觀察組WST評分、SSA量表評分減少程度,SWAL-QOL量表評分增加程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者WST評分、SSA量表評分、SWAL-QOL量表評分比較

3.2 兩組患者sEMG最大波幅值及吞咽時程比較 兩組患者治療前sEMG最大波幅值及吞咽時程比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者sEMG最大波幅值較治療前顯著增加(P<0.05),吞咽時程較治療前顯著減少(P<0.05),且觀察組sEMG最大波幅值增加程度、吞咽時程減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者sEMG最大波幅值、吞咽時程比較

4 討論

研究[8]認為,大腦皮質的損傷會使吞咽過程不能啟動,皮質下損傷使吞咽難以進行,腦干損傷則會加重食管期功能障礙,另外,吞咽障礙也和小腦損傷有密切關系。中醫學將吞咽障礙歸于“舌強不語”“喉閉”范疇,腦卒中后吞咽障礙病位在舌咽,病機為口舌咽竅失利、脈絡痹阻、元神失用,與五臟相關,因此治療應以利竅通絡、開竅醒腦為主[9]。舌三針為靳三針穴組之一,由上廉泉及其旁開0.8寸兩穴組成。上廉泉穴為經外奇穴,有清咽利舌、疏風散熱之功效,主治舌強不語、舌下神經麻痹等。其左右旁開的兩穴在《醫經理解》中有記載:“廉泉,舌根下之左右兩廉出泉脈也,又曰足少陽舌下各一,則廉泉非一穴也?！北砻髟搩裳ㄒ矚w屬于廉泉[10],舌三針可以調和陰陽、疏通經絡、利咽開竅,本研究結果也證實了舌三針治療腦卒中后吞咽障礙的有效性。

θ爆發刺激(theta burst stimulation,TBS)是一種新型的重復性經顱刺激技術,通過模擬人腦海馬旁回脈沖頻率,在短時間對大腦皮質產生強效應刺激,可改善患者腦部皮質興奮性[11]。TBS分為iTBS和連續性θ爆發刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)兩種模式,iTBS對大腦皮質起興奮作用,而cTBS對大腦皮質起抑制作用。吞咽過程包括口腔期、咽期和食管期[12],任何器官結構或功能受損導致這3個時期活動異常使食物無法輸送到胃內即稱為吞咽障礙。目前,腦卒中后吞咽障礙的發病機制尚不明確,一般認為與大腦皮質、皮質下結構以及腦干吞咽中樞的損傷有關。腦卒中皮質損傷的患者多表現為吞咽啟動延遲或是無法啟動,如口面部肌肉隨意運動受損;腦干損傷則會加重食管期功能障礙,當延髓的運動神經核或發出的顱神經發生病變時,主要是下運動神經元損害的表現,如吞咽嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失[8,13]。已有研究證實了iTBS對腦卒中吞咽障礙的治療有積極作用,但刺激部位的選擇不盡相同。刺激腦卒中患者吞咽皮質代表區,一方面可直接興奮患者皮質脊髓束、大腦皮質運動中樞及整個運動系統,誘導神經重塑,改善吞咽功能;另一方面可促使食管上段環咽括約肌產生運動誘發電位,調控環咽肌功能,促進吞咽功能恢復[14]。另有研究[15]顯示,將經顱磁刺激線圈放置在患者左側乳突刺激迷走神經可以改善腦卒中后患者的吞咽功能。本研究中,觀察組采用iTBS聯合舌三針治療腦卒中后吞咽障礙,將刺激靶點置于患者患側吞咽皮質代表區和左側乳突區,治療后各項評分均顯著優于治療前,與上述研究結果相符。

sEMG檢查能夠記錄單塊、一組或多組肌肉集合性肌電活動,采集肌肉活動的肌電信號,從而對神經肌肉功能進行定量和定性分析[16],近年來被廣泛應用于吞咽功能的評估?，F代解剖學研究發現,舌三針處于舌骨和甲狀軟骨之間,深處為舌體根部,有舌咽、舌下、迷走等神經。研究[17-18]表明,舌三針能刺激神經運動纖維產生神經沖動,修復腦卒中后受損的延髓反射弧功能,從而改善吞咽功能;針刺這3個穴位可以顯著提高舌骨—喉復合體的活動度,提高患者舌部肌肉運動。迷走神經支配咽喉部的骨骼肌,其損傷會導致咽部活動障礙和不對稱、喉關閉不完全、環咽肌不完全松弛等[14],iTBS靶點置于左乳突位置可興奮迷走神經,提高咽喉部肌群肌肉收縮能力。此外,iTBS能促進同側舌骨上肌群運動皮質興奮性,增強吞咽相關肌群肌肉收縮力。本研究結果顯示,治療后患者頦下肌群和舌骨上肌群sEMG最大波幅值較治療前有顯著提高,提示針刺舌三針和iTBS治療均能增強患者咽喉部肌群肌力,縮短吞咽時程,改善患者吞咽能力,且舌三針聯合iTBS治療效果明顯優于單純舌三針治療。

WST、SSA量表均為評估腦卒中后吞咽障礙的常用量表,聯合使用可提高評價信效度[19]。本研究結果表明,兩組治療方法均能改善患者的吞咽功能,且聯合治療效果更佳。SWAL-QOL量表常用于評估腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量。有研究[20]表明,經顱磁刺激可調節情緒、睡眠、食欲,改善患者的神經功能和心理狀態,從而改善患者的生活質量。本研究也證實了舌三針聯合iTBS治療,在改善腦卒中后吞咽障礙患者生活質量方面優于單純舌三針治療。

綜上所述,舌三針聯合iTBS治療可顯著改善患者吞咽功能并提高其生活質量,從外周和中樞神經系統兩方面進行干預,具有一定的創新性和臨床應用價值。但本研究方案尚存在不足:未設置單純iTBS治療組進一步對比療效,未對大腦皮質興奮性進行測定分析,未就食物性狀對頦下肌群和舌骨下肌群sEMG的影響進行觀測,研究樣本量較少,未對患者進行跟蹤回訪等。下一步筆者將針對上述不足之處對研究方案進行優化。