髕上入路髓內釘結合空心釘治療脛骨遠端骨折合并后踝骨折的療效分析*

郭勝洋 王秀會 付備剛 周小小 蔡攀 王明輝 沈超 高峰 高偉 湯欣

脛骨遠端骨折合并后踝骨折的類型在臨床上比較常見。此類骨折常用的固定方式是切開或經皮微創鋼板內固定、外固定支架固定等[1-2]。脛骨遠端前內側常常呈“皮包骨”狀態，導致高能量損傷時，軟組織往往會伴隨發生嚴重問題，有的是即刻的，有的是逐步顯現的。應用鋼板內固定治療時常出現切口感染、鋼板外露等并發癥。而外固定支架固定雖然在很大程度上避免了出現以上并發癥，但很難解剖復位及終末治療，且醫療費用較高，不便于護理和肢體的活動，患者的經濟及心理壓力較大。多位學者曾提出髓內釘是治療脛骨遠端骨折的有效方式[3-4]，但多指關節外骨折很少提及關節內骨折的治療方法。本研究回顧性分析2017年1月至2022年1月上海健康醫學院附屬周浦醫院收治的應用髕上入路髓內釘結合空心釘治療的48例脛骨遠端骨折合并后踝骨折患者的資料，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞18歲，非病理性新鮮骨折；②開放性骨折Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型及閉合性骨折；③脛骨遠端骨折合并后踝骨折。排除標準：①病理性骨折；②神經、血管損傷；③Gustilo Ⅲ型骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年1月至2022年1月上海健康醫學院附屬周浦醫院收治的符合納入與排除標準的并獲得完整隨訪的48例脛骨遠端骨折合并后踝骨折患者資料。其中，男18例，女30例；年齡25 ～ 86 歲，平均年齡66.5 歲；Gustilo Ⅰ型16 例、Ⅱ型7 例，閉合性骨折25例；受傷原因：車禍傷35例、重物壓傷7例、跌傷2例、運動傷4例。

1.3 手術時機

開放傷患者48 h 內手術；非開放傷患者先予牽引對癥治療，皮膚皺紋出現時再行手術。

1.4 手術材料

本組均選用Smith ＆ Nephew 公司提供的TRIGEN METANAIL鎖定型脛骨髓內釘及配套交鎖螺釘，允許冠狀位及矢狀位多枚螺釘互相交鎖，遠近端各配有靜力和動力型2 種鎖孔，靜力鎖孔內設有螺紋，髓內釘尾端中心帶加壓裝置，且釘近端配有阻擋螺釘置入瞄準裝置?？招尼敒镾mith ＆ Nephew公司提供的3.5 mm空心加壓螺釘。

1.5 手術方法

麻醉方式均選擇全麻，麻妥后，若為開放性損傷，先予傷口清創，將開放傷口變為閉合性傷口，后更換所有的清創器械及手術巾，重新消毒、鋪巾。首先固定后踝骨折，對于有移位的后踝骨折，應用血管鉗輔助復位，再用導針臨時固定，擰入相應長度的空心釘，空心釘盡量低于脛骨遠端干骺線水平，避免阻礙髓內釘的置入，然后取髕上3 ～ 5 cm直切口，分離軟組織，插入圓形保護套管，插入導針，擴髓后置入髓內釘，遠端位于脛骨干骺線部（略高于空心釘），若存在明顯成角移位則應用阻擋螺釘技術予以矯正，本組有9例采用該技術，脛骨遠端應用3枚螺釘（從內向外2枚、從前向后1枚）進行固定，更牢固，再行脛骨近端鎖釘置入，安裝尾帽，沖洗各切口及膝關節腔，縫合髕上囊，修復股四頭肌肌腱，縫合切口，加壓包扎。

1.6 評價指標

囑患者術后l、2、3、10、12、16個月來院復查X線片。術后12 個月采用美國特種外科醫院（hospital for special surgery, HSS）膝關節功能評分標準[5]及Johner-Wruhs評分系統[6]評價患肢的功能恢復情況。

2 結果

48 例患者均獲得12 ～ 16 個月（平均13.4 個月）隨訪。骨折愈合時間為12 ～ 25 周（平均18.6 周）。所有患者無軟組織感染、骨髓炎、骨延遲愈合及內固定失效等并發癥發生。術后12個月根據膝關節功能HSS 評分平均為92.6（84 ～ 98）分。按Johner-Wruhs評分：優40例，良5例，可3例，優良率為93.75%。

典型病例：患者，男，45歲，交通傷致右下肢腫痛、出血、活動受限，先行右下肢開放傷清創縫合術，再行髕上入路髓內釘結合空心釘治療脛骨遠端骨折合并后踝骨折（見圖1）。

圖1 A、B. 術前正側位X線片示脛腓骨遠端骨折合并后踝骨折；C、D. 術前CT矢狀位、橫斷位示后踝骨折塊明顯；E. 術前患肢開放性損傷大體照片，軟組織條件差；F、G. 術中先用導針固定后踝骨折，再用空心釘固定后踝骨折；H. 術后即刻患肢傷口縫合后大體照片；I、J. 術后2 d正側位X線片示脛腓骨遠端干骺端骨折復位良好，鋼板及髓內釘內固定有效；K、L. 術后2 d CT矢狀位、橫斷位示后踝骨折復位良好，空心釘內固定有效；M、N. 術后1年正側位X線片示脛腓骨遠端合并后踝骨折愈合良好；O、P. 術后1年屈膝位大體照片示傷口愈合良好，屈膝功能良好

3 討論

由于脛骨遠端的解剖學特點，其發生開放性骨折多見，以及傷后肢體腫脹伴張力性水皰生成等現象。Lu等[7]使用髓內釘治療33 例脛骨遠端骨折，臨床療效滿意。國內付備剛等[8]報道了應用髕上入路髓內釘固定多例脛骨遠端骨折患者，骨折愈合良好及功能恢復佳。本組的48例脛骨遠端骨折合并后踝骨折患者，均應用髕上入路髓內釘固定，Johner-Wruhs 評分的優良率達93.75%。筆者認為，脛骨遠端骨折應用髕上入路髓內釘固定有效，并且本組病例提示在一定條件下其適應證可擴大至部分關節內骨折。

有學者比較髓內釘與外固定支架治療開放性脛骨骨折，兩組結果比較差異無統計學意義，但外固定支架更適用于開放性脛骨骨折的臨時固定[9]。Lau 等[10]報道了48 例采用Mippo 技術治療的脛骨遠端骨折患者，7 例發生感染，52%的患者因皮膚刺激而取出內固定。Tian等[11]報道傳統切開復位對血運破壞大，愈合率低。Bleeker等[12]進行了微創鋼板內固定對比髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的回顧性研究，最終得出鋼板組感染率高于髓內釘組。本組的48 例脛骨遠端干骺端B1.1 型骨折患者，其中包括23 例開放性軟組織損傷，術后傷口愈合良好，無感染及骨髓炎發生。

相較于髕下入路而言，髕上入路操作更為方便。傳統的髕下入路操作時需極度屈膝120° ～ 130°，術中極易造成原未移位的骨折塊發生移位或已移位骨折塊移位加重，即“二次移位”，二次移位后需反復行手法復位，若骨折端過度活動，易造成周圍神經、血管的損傷。Metcalf等[13]報道髕下入路治療脛骨干骨折時，術中出現二次移位率更高。膝關節前疼痛是髕下入路術后常發生的不良并發癥，目前通過查閱文獻未得到術后髕前疼痛的確切原因。Ponugoti 等[14]認為，插入髓內釘時損傷髕韌帶及周圍軟組織，導致膝部疼痛。Isaac等[15]認為，髕下入路治療脛骨骨折時不但損傷髕韌帶，還可能損傷髕下神經等。髕上入路手術時，膝關節僅需屈曲15°左右，脛骨遠端骨折復位及維持復位相對容易且省力，方便透視，在固定操作過程中，小腿幾乎可保持靜止不動，有效減少“二次移位”及“二次損傷”的概率。本組有3 例“二次移位”，經“金手指”復位器輔助復位滿意。當然，髕上入路也存在不足：①術前需充分評估髕股間隙，過度狹窄者禁用；②髕上入路需經過膝關節腔，增加腔內壓力，對軟骨及半月板造成損傷；③骨碎屑的產生，易造成關節疼痛等不適。本組有2 例患者術后隨訪出現膝關節疼痛，后予鎮痛對癥治療后癥狀消失。

對于脛骨遠端骨折合并后踝骨折，術中易引起后踝骨折的移位。Zhang 等[16]提出，當后踝骨折的高度超過31.2 mm 時，髓內釘遠端從前向后的鎖釘會擠壓后踝造成骨折移位增加的發生率為93.33%。Hessmann等[17]認為，應用髓內釘治療脛骨遠端骨折且骨折線累及關節內，需優先采取措施固定關節內骨折，后髓內釘固定。筆者認為，對于脛骨遠端骨折線一直向下延伸至后踝，通常后踝骨折面積較大，且高度超過31.2 mm，由于髓內釘尾端的接觸壓力及遠端前向后鎖定的旋轉擠壓，使后踝骨折遠離骨組織。固定后踝骨折時，要注意以下幾點：①對于無移位的后踝骨折，由前向后置入1 枚空心加壓螺釘固定。對于有移位的后踝骨折，先予血管鉗頭端在跟腱旁從后向前用力擠壓后踝骨折，透視見復位可，再重復以上步驟從前向后置入空心釘。若仍無法復位，跟腱兩側后踝骨折端水平各縱向切1 cm切口，分離皮下組織，予血管鉗置入后踝骨折處從后向前擠壓輔助復位，透視見復位可，從前向后置入空心釘固定。利用以上方法，本組病例均復位滿意。此方法可避免改變體位，降低手術難度。②導針前后位要略低于干骺線（見圖1F）?？紤]脛骨遠端骨折，髓內釘固定有效力臂較短，因此髓內釘應盡可能深地置入脛骨遠端干骺線水平，增加骨折穩定性，因此固定后踝的空心釘位置不能過高，影響髓內釘的充分置入。若此點定位太高，髓內釘在置入時會擠壓空心螺釘，導致空心螺釘斷裂或髓內釘軌道偏離。③充分利用髓內釘遠端前向后交鎖螺釘固定后踝（見圖1K）。為增加固定穩定性，脛骨遠端干骺端骨折要求髓內釘尾端盡量接近骺線水平，成年人骺線距離踝關節表面約5 mm，髓內釘遠端前向后鎖孔中心距離踝關節表面約20 mm，因此當后踝骨折高度大于20 mm時，正好可以利用該鎖釘固定后踝骨折，增加后踝骨折的穩定性。本組48 例患者中，均先將后踝骨折固定，后插入主釘，同時利用髓內釘遠端前向后鎖定輔助固定后踝骨折，術后均無后踝骨折移位。

綜上所述，對于脛骨遠端骨折合并后踝骨折，髕上入路脛骨髓內釘結合空心釘固定是一種可行、安全的選擇，既能有效固定骨折，又能減少對軟組織的破壞，減少軟組織感染及鋼板外露等手術并發癥。但對一些髕上5 cm 以內存在較嚴重的開放性傷口，不適合應用髕上入路手術，大大增加了感染的風險。對于髕股間隙特別狹窄的患者，有待設計出更好的配套器械輔助完成手術實施。髕上入路脛骨髓內釘固定，二期取釘在髕上原切口取出，仍難以實現。更復雜的脛骨遠端累及踝關節的粉碎性骨折是否能夠應用髓內釘固定，有待今后臨床工作中進一步研究。