中醫特色輔助護理配合改良功能性康復操在婦科腹腔鏡術后患者非切口疼痛與胃腸道功能中的應用

曹雨辰 段玉梅

復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海 200090

腹腔鏡手術為婦科疾病常用治療手段,與傳統經腹手術相比,因其對患者創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快且愈后瘢痕少等優勢而得到廣泛運用〔1〕。由于該患者發病部位特殊、手術麻醉、術中操作期間腸道牽拉和暴露、部分解剖組織改變等因素,大部分患者術后神經支配功能降低、胃腸神經激素紊亂,導致術后腸胃蠕動功能減弱、排便排氣受阻,引發腹脹、便秘、惡心嘔吐等不良癥狀,加重術后疼痛程度〔2〕。術后非切口疼痛又稱腹腔鏡術后疼痛綜合征,是由腹腔鏡形成的CO2氣腹造成術后肩部、膈肌或腹部脹痛現象,發生率約30%～65%〔3〕。術后疼痛是機體對疾病和手術造成組織損傷的復雜性生理反應,可引發多種不良反應和術后并發癥,也是導致患者術后生活質量與康復依從性低的主要原因〔4〕。疼痛護理是術后患者護理工作的重要組成部分,為患者緩解、消除疼痛,提高護理質量成為醫護人員首要的服務目標。有研究表明,疼痛護理質量與胃腸道恢復時間是外科手術患者治療結局的重要指標之一,將直接影響患者疾病自我效能、就醫行為、康復與治療依從性。為此,本研究擬將中醫特色輔助護理配合改良功能性康復操應用于婦科腹腔鏡術后患者中,并觀察其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取復旦大學附屬婦產科醫院2018年4月至2020年1月收治的婦科腹腔鏡術后患者100例作為研究對象,根據抽簽法將其等分為常規組和干預組各50例。常規組年齡20～76歲,平均(46.58±18.34)歲;疾病類型:子宮肌瘤18例,異位妊娠14例,輸卵管積水8例,卵巢囊腫10例;已婚37例,未婚13例;身高150～170 cm。干預組年齡21～75歲,平均(56.87±9.56)歲;疾病類型:子宮肌瘤16例,異位妊娠13例,輸卵管積水9例,卵巢囊腫12例;已婚36例,未婚14例;身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①年齡≥18周歲；②無其他既往病史；③意識清晰，病情穩定；④配合治療并自愿加入本研究；⑤無語言溝通障礙者。排除標準：①有精神疾病史；②長期藥物濫用者；③同時患有兩種及以上婦科疾病患者；④合并其他嚴重器質性疾??；⑤中途退出或臨床資料不全者。

1.3 方法

常規組患者給予常規護理，主要包含入院時常規健康教育、術前常規檢查、胃腸道準備工作、術后常規心電監護、吸氧干預、體位管理、留置導尿管、感染防控措施、定時翻身排痰、早期下床活動等。干預組在此基礎上實施中醫特色輔助護理配合改良功能性康復操，具體內容如下。

1.3.1成立聯合干預小組 由具備豐富疾病治療經驗與臨床護理經驗的?？漆t生1名、護士長1名、?？谱o士2名共同組成該小組,明確組內成員護理工作職責,強化組員間配合度,并加強護理人員專業素養水平與相關服務意識,通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業知識培訓。內容包含婦科類型與?？浦R、患者特點與護理重點,吳茱萸熱熨法、耳穴壓豆法、中藥封包法、功能性康復操核心內容與操作。要求小組人員對患者既往病史、疼痛護理需求、耐受度等臨床資料進行收集,定期組織組內總結分析會,將患者康復情況、疼痛緩解情況與胃腸功能恢復情況、非切口疼痛發生情況動態評估反饋,以利于不斷完善和調整實施流程,提高整體護理質量。

1.3.2中醫特色輔助護理 內容如下。

1.3.2.1中藥封包 材料：桂枝50 g、當歸100 g、白芍100 g、川芎100 g、桃仁50 g、吳茱萸5 g、冰片30 g。制作：將以上材料裝入布袋封包，放入微波爐中高溫加熱5～8 min，溫度達至50～55℃后，用毛巾包裹處理。使用：在患者術后2 h病情穩定后指導患者取仰臥位，背后墊一軟枕，將藥包敷于其胃脘部，采用來回或回旋運轉(先輕快速后慢)的方法移動中藥包，待適藥包溫度逐漸下降至 40℃(患者耐受為主)，將藥包外敷于患者肚臍周圍，并將其緊貼皮膚后進行固定，蓋上大毛巾以患者局部沒有灼痛感為標準進行滾動。20～30 min/次，1～2次/d，連續使用至患者胃腸功能恢復。

1.3.2.2耳穴壓豆 材料：王不留行籽。制作：使用酒精將其浸泡5 min后晾干，將王不留行籽貼于7 mm×7 mm的膠布中央制作成耳貼。使用：在患者術后回病房病情穩定后，用75%的醫用酒精將患者雙側耳部進行消毒，分別選擇神門穴、雙耳交感穴、胃穴、脾穴、內分泌穴，并根據穴位分布，護理人員一手放在患者耳郭后上方，一手在相應穴位輕柔地按壓以尋找敏感點，將耳貼貼于相應穴位后稍加壓力固定，并詢問患者是否出現疼痛感或者酸脹感。囑咐患者及家屬自行用手指輕壓并按摩每粒藥3～5 min，以產生輕微酸麻、痛和熱感且自己耐受為宜，雙耳交替按壓3～5次/d，藥貼更換時間為12 h/次，連續使用3 d。(腹脹患者若夏季則連續3～5 d即可，冬季視耳部情況而定一般為2～3 d)〔5〕。

1.3.2.3穴位貼敷 術后2 h護理人員遵醫囑給予患者穴位貼敷，取沉香20 g、白芷20 g、烏藥40 g、西洋參15 g、香附5 g、檳榔5 g、冰片25 g等藥材，將其碾碎用姜汁調成糊狀，均勻涂抹于紗布中央，厚度一般0.2～0.5 cm。隨后將藥貼貼敷于患者中脘、天樞、大腸腧、足三里、上巨虛、支溝穴等穴位處，做好固定后按揉穴位10～15 min，敷貼時間為6 h左右，1次/d，連續使用3 d。

1.3.2.4吳茱萸熱熨法 取200 g吳茱萸及250 g粗鹽用鍋熱炒或放于微波爐加熱，待溫度到達60～70℃后裝入20 cm × 15 cm的雙層布袋中，扎緊袋口封包左右抖動待溫度分布均勻后，指導患者取仰臥位，分別在其雙側肩部、雙側脅下、雙側胃經-脾經的經絡方向及腹部神閩穴區域外敷30 min，1～2次/d，術后24 h內即開始應用，連續3 d。

1.3.2.5局部按摩法 ①穴位按摩，指導患者取平臥位，護理人員依次對患者足三里、秉風穴、天宗穴、中脘穴、合谷、內關等穴位，采用揉、按、摩推等手法進行推磨，各穴位按摩3 min/次，3次/d，直至患者肛門排氣后即可停止。②腹部按摩，護理人員避開手術部位，用手環繞患者臍部，對其腹部進行順時針反向按摩，隨后沿著手術切口兩側順時針方向進行按摩，力度以患者耐受為宜，時間為15 min/次，3次/d，直至患者腸胃功能完全恢復停止。③足底按摩，指導患者取平臥位，全身放松，護理人員用毛巾對足部進行清潔，選取肺、胃、大腸、小腸、肛門等反射區，隨后將食指呈彎曲狀，以其第二關節的頂點部在選取的反射區進行施壓，并進行順時針滑動，手法應柔和平穩，切忌忽快忽慢或忽輕忽重，按摩后再用小指側對其足部叩打2 min左右，以減輕按摩后引起的疼痛或不適感，每個反射區各按摩3～5 min，1次/d，至肛門排便停止。

1.3.3功能性康復操 ①腹式呼吸：取平臥位或半臥位，雙手放在上腹部和前胸上，用鼻子緩慢吸氣使腹部鼓起后維持2～3 s，再緩慢將氣全部吐完，重復8～10次。②按拿肩胛部位：左右手交叉捏拿左右肩肌群各4次。③手指并攏放在肩上向前、向后轉動肩關節各20次。④按摩膈肌下緣及腹部4次(按壓時避開切口)。⑤背肌鍛煉：兩手互扣放在胸前然后吸氣，呼氣的同時充分使雙手伸展，再吸氣，呼氣的同時雙手回原位。⑥肋間肌鍛煉：一只手放在對側腰部，另一只手放在顳部，然后吸氣，呼氣的同時身體倒向一側再回原位，換方向重復訓練。⑦舉手動作：雙手于身體兩側放置，之后將其慢慢向頭頂方向伸直，雙上肢上舉后慢慢放回于身體兩側。⑧左右腿完成屈膝動作各10次。以上各功能鍛煉可在術后6 h患者病情穩定后開展，每次20～30 min，2次/d，開展期間以患者耐受度為準，必要時可在旁輔導，隨后根據患者康復情況加大鍛煉力度，適時開展下床行走、站立訓練、上下樓等相關訓練。

1.4 觀察指標

①觀察并比較兩組患者干預后的胃腸功能恢復情況，主要包含肛門排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間等，各指標數值越小，則表明本次干預效果越明顯。②選用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕對兩組患者術后30 min、干預后12 h、干預后24 h、干預后72 h的靜息時疼痛程度，VAS量表分數范圍在0～10分，其中0分為無痛感，0～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感，分值越高則表明患者疼痛程度越嚴重。③選用該院自制的調查問卷〔7〕對兩組患者術后非切口疼痛發生率進行調查記錄，分別包含肩部酸痛、膈下脹痛、肋間脹痛、腹部脹痛、腰部脹痛等，數值越低，則表明非切口疼痛發生率越低。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組胃腸功能恢復情況比較

干預后，干預組胃腸功能恢復情況顯著優于常規組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況比較

2.2 兩組VAS評分比較

干預后，干預組VAS評分顯著優于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 兩組非切口疼痛發生率比較

干預后，干預組非切口疼痛發生率明顯低于常規組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組非切口疼痛發生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 中醫特色輔助護理配合改良功能性康復操在術后患者非切口疼痛中的應用

疼痛是由于組織產生損傷后所產生的主觀感受與情感體驗，是集情感、心理、認知、行為和社會組成部分的多維體驗，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征后的第五生命體征〔8〕。腹腔鏡手術患者術后疼痛與切口部位的組織創傷、內臟局部缺血缺氧、炎癥介質的釋放、CO2氣腹后膈肌受牽拉及高碳酸血癥等多種因素有關，分為切口疼痛與非切口疼痛兩種〔9〕。有研究發現〔10〕，術后疼痛是患者術后產生焦慮、抑郁的關鍵影響因素，在與負性情緒相互作用下形成惡性循環，不僅會擾亂患者內分泌與機體代謝功能，影響患者軀體循環系統在內多個機體系統，還會誘發傷口開裂、便秘、尿潴留、感染等并發癥發生，影響患者術后生活質量與康復進程。中醫理論認為〔11-12〕，手術為創傷性治療，會破壞人體平衡、升降失調、清濁異位，且腹腔鏡術后體內殘留CO2氣體，機體因污濁之氣停滯于中焦不能下行，且上阻滯于肩胛經絡，氣血運行受阻，致臟腑之氣不安，脈道不通，不通則痛。因此，為患者提供優質有效的措施干預，緩解患者術后疼痛，提高其術后舒適度是促使術后患者肢體康復與改善生存質量的關鍵所在。

穴位按摩是根據中醫的基礎理論，利用手法施力于機體表面的穴位或相應位置，經過局部的刺激，溝通內外、疏通經絡、調節臟腑、調和氣血，最終達到緩解疼痛的護理操作技術〔13〕。本次研究通過不同的按摩手法刺激機體表面對應的穴位，改善血液循環和代謝，促進炎性滲出物的吸收和消散，加速致痛物質排出。同時能糾正患者機體失衡，調整氣血陰陽，維持神經系統及體液平衡，促進機體新陳代謝，為患者舒經活血，寧心鎮痛。此外功能性康復操的實施，通過一系列功能訓練來增強肺泡通氣量及肺活量，以增加O2吸入量，提升氧分壓、血氧飽和度及動脈血氧量，還可間接減小CO2氣腹，防止血液滲入CO2氣體而增加碳酸濃度，使腹腔內酸性環境保持穩定，降低膈神經的損傷程度，同時腹部、胸部適當鍛煉有助于放松各肢體部位肌肉，改善局部血液循環狀態，對降低術后非切口疼痛與促進腸胃功能恢復均具有積極意義。

3.2 中醫特色輔助護理配合改良功能性康復操在術后患者胃腸道功能中的應用

由于手術創傷、麻醉藥物、肌肉張力下降、機體活動受限等多因素作用，72%以上患者術后均存在胃腸道功能紊亂或恢復延遲，出現排氣阻礙、排便困難、腸道麻痹、膈肌上升等現象〔14〕。胃腸道功能障礙不僅會加重患者疼痛、厭食等機體不適感，還會提高腸源性感染、胃擴張、腸粘連風險，不利于腹壁愈合和術后功能康復。且隨著胃腸功能遭受抑制，極易引發應激性胃腸黏膜病變，加重腸腔壓力繼而致使菌群失控誘發大量炎癥因子，最終促使發生系統炎性反應綜合征〔15〕。中醫理論將婦科術后胃腸功能紊亂的原因歸結為金刃傷及脈絡致使元氣受損，導致氣機不利、氣血留滯、胃氣不降或氣血雙虧之象，從而引發術后惡心、腹痛、腹脹等，強調防治該癥的關鍵應以行氣活血、疏通經絡、健氣強胃為主〔16〕。

中藥封包作為中醫經絡學中常見治療方式，是指將各類中藥調和成外敷貼，將包中的中藥活化物質化為離子狀態，通過物理導熱形式對患者局部經絡進行疏通，為患者活氣行血緩解肌肉緊張程度，并通過經絡穴位的刺激，促進藥物吸收，提高藥效，達到活血化瘀、行氣止痛、疏通通絡等作用〔17〕。本研究通過將熱封包貼敷于患者腹部，結合滾動按摩，可起到疏肝養胃、和胃健脾、降逆利水的作用，有效緩解患者胃腸功能紊亂，治療胃脘疼痛、胃脹、反胃等臨床癥狀。耳穴壓豆又稱耳穴埋籽法，中醫理論認為〔18〕，耳者，宗脈之所聚也，分布在耳上的腧穴，其與全身臟腑和經絡密切相關，通過刺激相應耳穴可調節臟腑功能，達到祛病健體、調和氣血，調整機體疏通經絡的效果。本研究通過用王不留行籽制作的耳貼在神門穴、雙耳交感穴、內分泌穴等相應穴位進行按摩刺激，通過經絡傳導刺激迷走神經反射作用，調節患者胃腸功能，達到調理臟腑、瀉下通便、溫通氣血、平衡陰陽的功效?！渡褶r本草經》〔19〕記載：“吳茱萸，味辛溫，主溫中，下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理?！北狙芯恐袇擒镙菬犰俜ㄍㄟ^熱力作用使局部血管擴張，改善局部血液循環、緩解肌肉緊張或痙攣，通過穴位熱熨，為患者疏通臟腑經脈，暖腎溫脾，下氣降逆，疏導腸腑氣機，而達到促進胃腸蠕動，加快胃腸功能恢復的目的。

綜上所述，中醫特色輔助護理配合改良功能性康復操的實施，結合中醫特色操作技術與現代醫學理論，為患者提供多學科協作的康復護理措施，減輕患者術后疼痛程度，預防非切口疼痛的發生，促進患者胃腸道功能康復進程。

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