腦卒中康復護理多學科團隊協作模式的研究進展

馬玲 葉椒 王俊玲 張崎

1武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫院，武漢 430080；2武漢科技大學醫學院，武漢 430080

腦卒中是中國成年人致死、致殘的主要疾病因素之一，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率與高經濟負擔等特點〔1〕?！?019中國衛生健康統計提要》數據顯示〔2〕，2018年中國居民因腦血管病致死比例超過20%，意味著每5例死亡者至少有1例死于腦卒中。中國每年新發腦卒中病例在200萬左右，其中有70%～80%的患者因為腦卒中導致殘疾而失去獨立生活自理能力〔3〕。有研究表明，腦卒中康復是降低患者致死率、致殘率有效的方法〔4〕，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節，通過多學科團隊提供康復護理，能夠減少腦卒中患者死亡的絕對人數，因此，腦卒中康復管理應采取多學科、多專業人員的團隊工作方式，從而為腦卒中患者提供肢體、語言、生活活動、認知等方面的訓練，加強對患者在心理康復、健康教育上的全面化、系統化康復管理。近年來，一些國家對腦卒中患者多學科團隊協作模式(MDT)康復護理的相關研究日趨成熟，通過創辦規?；哪X卒中護理中心，構建成熟的、專業的以社區-家庭為單位的腦卒中多學科康復護理體系，從而針對腦卒中的疾病特點和患者個人情況進行具體化、精細化的康復護理，在降低患者康復風險的同時，提高腦卒中患者的康復效果，并使醫療資源得到最大化利用〔5〕。當前國內腦卒中患者康復護理多以單一模式、單一團體為主〔6〕，且集中于對患者的臨床診療及身體機能的康復，對患者的心理、社會適應、職業回歸等方面的康復護理研究鮮有報道?，F將相關腦卒中患者康復護理的MDT進行綜述，以期為中國腦卒中患者MDT的康復護理提供借鑒和指導。

1 腦卒中康復護理MDT的概述

1.1 MDT相關概念

MDT模式是針對某種臨床疾病，通過不同醫療保健學科人員組成的專家小組進行線下、線上的專家會議或會診，對患者整體健康狀況進行綜合評估，以患者為中心制定個性化的診療護理方案及決策，確?；颊吣軌颢@得持續、安全、慎重、準確的康復護理模式。該理念旨在使傳統的個體經驗性護理模式轉變為有團隊主導的準確、合理的規范化護理模式，并在注重患者個性化護理的同時，關注團隊成員溝通、協作及共同發展，并且促使團隊價值大于個人價值之和〔7〕。

1.2 腦卒中康復護理MDT的發展歷程

MDT的概念最早在美國提出，并于20世紀90年代在英國用于癌癥治療方面進行模式實踐，并在英國成為醫療系統的重要組成部分。國際上頂尖的醫院如劍橋醫院、麻省總院、梅奧診所以及安德森腫瘤中心醫院均是MDT實踐的先驅，MDT受到專家和學者的重視，MDT已經跨出腫瘤、心血管等疾病的領域，向著更加廣泛的醫療發展空間邁進〔8〕。2016年美國心臟協會與美國卒中協會在《成人腦卒中康復指南》中明確指出，腦卒中康復護理要求組建一個綜合的多學科團隊，從而為患者提供綜合、全面的治療護理途徑，提高卒中患者的康復潛力〔9〕。Harrison等〔10〕在研究中表明，為腦卒中患者提供MDT的治療方案，能夠提高腦卒中患者的治療依從性，改善患者生活質量，減少患者危險因素，提高患者康復水平。Szymon等〔11〕針對多學科團隊患者的康復護理，利用信息技術構建多學科團隊工作框架，研發多學科團隊協作護理信息化軟件，并應用于患者的住院護理臨床工作流程中。

2 腦卒中MDT成員及職責

2.1 小組成員

腦卒中康復多學科團隊核心成員一般是掌握腦卒中康復知識的專業人員，且該團隊成員接受過神經科和康復醫療的相關培訓，并由獲得過康復醫學委員會認證的神經學專家來領導。腦卒中康復MDT核心成員包括康復護士、神經心理學家、康復治療師(包括物理治療師、言語治療師、作業治療師)、注冊康復顧問、社會工作者等〔12-13〕。除上述核心成員外，腦卒中康復團隊成員還可以包括患者及其主要照顧者、營養師及其他人員，并針對患者的康復計劃進行溝通協調，制定統一決策，從而為患者提供最佳的康復方案，為患者身體功能恢復，回歸社區和職業場所提供專業性支持和指導〔14〕。相比于國外研究，國內指南腦卒中康復護理MDT團隊核心成員主要為臨床工作者，缺乏專業的社會工作者人員，且未對核心成員的職責進行明確劃分〔5〕。

2.2 人員職責

2.2.1康復護士 康復護士以患者個人需求、腦卒中康復、團隊成員專業技能識別為中心，在MDT中扮演重要的角色〔15〕。①患者健康狀況的觀察者。密切關注患者的病情變化，跟蹤康復計劃的進展情況，總結康復護理問題，從而根據患者康復情況與團隊合作，解決患者康復過程中出現的困難。②患者整體康復護理服務提供者。相比于其他MDT成員，康復護士在關注患者身體結構功能改變的同時，注重患者的整體健康，并將其他學科與護理專業知識相結合，為患者提供針對性的整體護理指導、健康教育；與MDT成員合作，負責確定、制定并實施康復護理治療計劃，滿足患者的個性化護理需求(重新定位、防墜落、幫助進食)。③MDT的管理者?？祻妥o士針對患者不同康復階段和康復場所的變化，與患者保持聯系，最先注意到患者身體結構功能的變化，并與團隊其他成員進行溝通、協調合作，學習和使用先進的多學科團隊管理經驗和技能對腦卒中患者康復護理MDT進行協調管理〔16-17〕。

2.2.2神經心理學家 在腦卒中康復護理MDT團隊中，神經心理學家(通常為神經科醫生或康復醫生)通過研究腦卒中患者的大腦行為關系，發現患者神經功能障礙和認知障礙，從解剖學、生理學、神經病理學方面評估監測患者的疾病康復情況，為患者整體康復訓練提供專業的醫療理論指導；同時，結合醫學相關知識，以患者為中心，制定康復治療方案〔18〕。

2.2.3康復治療師 康復治療師主要負責患者康復治療方案的具體實施，根據康復任務可分為物理治療師、作業治療師、語言治療師。研究表明，患者在腦卒中康復早期進行更多的康復訓練能提高患者的康復效果〔19〕，而腦卒中康復過程常涉及患者身體結構功能的恢復，因而沒有單一的治療干預方式來保證患者的持續恢復，因此需要康復亞?？浦委煄煹墓餐瑓⑴c來促進腦卒中患者持續康復〔20〕。①物理治療師(PT)：使用運動治療手段、徒手操作以及儀器治療等，最大限度地維持和恢復腦卒中患者的活動能力，降低患者的活動限制，提高患者的生活質量。在一些國家，PT必須通過物理治療教育委員會的執業資格考試和認證方可完成注冊進行執業〔21-22〕。②作業治療師(OT)：通過評估、制定患者的作業活動及作業環境，根據患者喜好、能力、功能障礙程度、年齡等個人特征制定相應的作業活動，從而增強患者獨立生活的技能，提高患者的社會參與所需的生活技能和社會價值。OT必須取得資格認證和執業許可后進行執業，部分國家要求OT取得學士學位，美國要求OT取得作業治療碩士學位才可參加注冊〔23-24〕。③言語治療師，又稱言語病理學家(SLP)：評估腦卒中患者的語言、表達、閱讀、寫作等語言能力、聽力和吞咽功能，并提供針對性的干預、咨詢和教育，從而為患者解決語言和言語障礙問題。一些國家在20世紀80年代已有言語治療的專業臨床工作人員和研究者，且必須通過國內言語病理學實踐和完成一定時長的臨床培訓及實踐，而在美國，必須獲得言語語音病理學相關專業的碩士學位，方有資格成為一名言語治療師〔25-26〕。

2.2.4注冊康復顧問 注冊康復顧問為腦卒中致殘患者提供康復咨詢服務，通過咨詢過程，根據患者身體、精神、認知、情緒等綜合情況，幫助患者實現獨立生活、職業發展的目標。其目的主要是促進致殘患者融入社會、提高致殘患者的尊嚴及社會價值感、幫助致殘患者獲得平等就業的權力與機會。注冊康復顧問的主要工作范圍包括對致殘患者的個人綜合情況進行評估，調整其社會心理狀態，提供教育、職業發展的咨詢指導、轉介服務等。除此之外，注冊康復顧問還負責對殘障人士的社會特征、行為等進行數據分析和研究，以提高康復咨詢的科學性。在美國，注冊康復顧問通過康復認證委員會認證方可進行執業，且每五年需要對注冊康復顧問重新進行資質審核〔27〕。

2.2.5社會工作者 社會工作者作為MDT中的一員，其主要工作為對社區弱勢患者群體進行家庭訪視，幫助患者融入社區，為患者的康復及社會活動提供社會支持；為個人、家庭和社區提供咨詢意見，幫助其應對精神心理問題，提高腦卒中患者的自我管理能力；作為患者的社區顧問及醫患之間的橋梁，傳達社區弱勢慢性病患者的預防、醫療、保健需求等〔28〕。

3 腦卒中康復護理MDT模式的流程

一般將腦卒中康復過程分為急性期、亞急性期和慢性期三個過程，并根據患者康復的不同階段，設置相應MDT康復護理場所及MDT康復護理重點(見圖1)。

圖1 腦卒中康復護理MDT模式〔13〕

3.1 急性期

患者急性發病期的MDT康復護理主要集中在醫院。在患者發病進入醫院的數小時內，MDT對患者實施急危重癥護理，對患者進行高級生命支持，時刻關注患者病情變化?；颊呙撾x生命危險后，康復治療師開始對腦卒中患者進行康復治療評估，并開始制定康復治療計劃，以保障患者能夠盡早接受康復治療；患者在腦卒中發生2～3 d內接受一級護理，MDT密切關注患者的基本生命體征、神志及相關生理生化檢查結果，防止腦卒中的二次發生，并開始對患者進行有限的作業治療、物理治療及言語治療，以維持患者身體功能狀態，降低致殘率；在腦卒中發生后5～7 d內且患者病情相對穩定后，降低患者的護理級別，開始為患者制定出院康復護理計劃，提高患者康復治療的比重，為患者提供每日至少3 h的包括物理治療、作業治療、言語治療在內的康復治療，并根據患者神經心理狀態，為患者提供相應的精神、神經治療。同時，為患者提供轉診服務〔29〕。

3.2 亞急性期

亞急性期一般在腦卒中發生 5～7 d后的患者病情穩定期間，一般持續20～30 d左右。MDT康復護理模式主張腦卒中患者盡早接受康復護理，并據此制定康復計劃，從而顯著降低腦卒中患者的死亡率、致殘率、復發率，縮短患者康復時間，提高其日常自理能力〔30〕。此時患者轉入專業的腦卒中康復護理機構接受MDT模式的康復護理，其護理重點轉變為助理護士的日常照顧及療養，患者根據其恢復情況接受具體的、個性化的康復治療。同時，MDT團隊通過線上、線下等方式對患者進行定期會診，當患者腦卒中狀態減輕達到恢復指征時，則轉入社區康復治療，否則，仍然接受長期的機構護理。

3.3 慢性期

慢性期一般在腦卒中發生后的20～30 d之后，持續3個月以上，患者一般接受社區康復護理，并定期醫院門診隨訪，該階段MDT康復護理重點在于通過有效的物理治療、作業治療提高患者的生活自理能力，通過言語治療提高患者的溝通表達能力，并根據患者神經心理狀態及個人需要接受相應的精神科治療。同時，MDT團隊通過對患者進行康復咨詢，提高患者的獨立生活能力，幫助患者重返社區和工作。當患者病情好轉至恢復，可終止治療并過渡到初級預防保健〔31〕。中國已于2015年起試點建立腦卒中中心，專業化的康復場所初見成效，但還未建立成熟的腦卒中康復護理MDT模式，對腦卒中康復MDT的護理集中在腦卒中發病急性期、康復早期，且大多在綜合醫院進行，社區醫院缺乏康復護理相關專業人員〔32〕。

4 腦卒中康復護理MDT模式的優勢

4.1 為患者提供整體、安全、精準的康復護理服務

相對于傳統康復護理模式，腦卒中康復護理MDT模式能夠根據患者年齡、性別、腦卒中嚴重程度、身體結構功能等疾病恢復情況，基于現有權威證據，為患者制定個性化、精細化康復護理方案。同時，該模式不僅關注患者的身體機能恢復，也關注患者的心理狀態、參與治療積極性和社會適應情況，注重患者的整體康復水平。同時通過團隊溝通協作，降低醫療護理中的錯誤，從而提高患者康復護理的安全性，旨在為腦卒中患者提供安全可靠的護理干預方案，最大限度提高患者的生活質量〔33〕。

4.2 有利于提高患者的疾病管理能力，注重患者的自身體驗

該模式通過專家會議會診的方式對患者的復雜病情進行溝通、制定決策，并將腦卒中患者及其照顧者納入康復護理管理中，使患者或家屬能夠獨立參與到腦卒中的診斷和治療中。研究表明，患者照顧者的壓力和身心狀況會阻礙腦卒中患者的康復，而在患者社區康復護理中，家庭支持是腦卒中身體結構與功能恢復中最重要的環境因素〔34〕。MDT模式將家庭照顧者看作患者慢性康復護理中不可或缺的成員，關注患者主要家庭照顧者的身心健康狀況，主張通過互動和書面形式為患者主要照顧者提供護理教育，減輕家庭照顧者負擔，豐富家庭照顧者的疾病相關知識，提高康復護理滿意度〔35〕。

4.3 以醫院-護理機構-社區的康復護理體系為支撐，保障了護理的連續性

在腦卒中康復護理中，MDT強調患者轉診和護理過渡的重要性，即患者出院后的康復護理計劃根據患者住院急性期的護理評估來制定，將患者納入到二次腦卒中預防和護理管理中，對患者康復全程進行連續性護理，從而最大限度提高患者的恢復程度，避免并發癥和再入院〔36〕。當患者在進入亞急性及慢性康復護理階段，應該在專業的腦卒中中心或腦卒中康復護理機構接受治療，在出院后1年內定期與醫院醫務人員保持聯系。同時，為確保腦卒中患者康復護理連續性，該模式主張將醫院、腦卒中康復機構、社區、家庭護理機構、社會組織等相關資源納入患者整體康復動態過程中，以幫助患者解決康復資源不足、二次腦卒中預防、健康教育等問題〔37〕。

4.4 關注患者社會價值，幫助患者更好回歸家庭、社區及工作

腦卒中患者恢復后重返工作崗位是腦卒中患者康復護理的重要目標之一。MDT通過對患者的作業治療、職業咨詢等方式，幫助患者盡早的最大程度恢復身體機能，幫助患者參與有價值的活動，并從多學科角度對患者及其作業場所進行綜合評估，根據患者健康狀況、個人需求等制定返回工作崗位的方案，從而為患者全面重返工作崗位提供支持，幫助患者實現自身社會價值〔38〕。

4.5 促進MDT成員的共同進步及專業發展

跨學科小組可以提供更廣泛的視角，可以擴大項目的范圍，使患者受益，既有助于構建研究問題，又能研究其影響因素。MDT核心成員為腦卒中康復相關領域的專業人員，團隊成員從事的領域具有專業性，并通過積極與團隊其他成員合作，以探討患者復雜的護理問題，既能從不同學科層面為MDT成員提供更廣闊的治療、康復、護理視角，使患者受益，又能幫助團隊構建學科研究問題，提高MDT的學科協作能力及專業能力。同時，MDT成員間的溝通協作過程有利于幫助小組成員建立和諧的職業關系，從而為患者康復帶來持久的積極影響，有助于推進患者康復護理實踐的科學性〔39〕。

5 小結

近年來，國外研究者已經積極建立了腦卒中康復護理MDT模式，并做了諸多相關研究，取得了一定效果。當前中國對于MDT模式的探討多見于腫瘤相關研究領域，MDT模式還停留在臨床研究階段，未形成專業化的MDT團隊。而在腦卒中康復治療領域相關報道更是鮮少涉及。中國康復護理MDT模式的建立仍然面臨許多問題，如腦卒中多學科康復護理的專業機構即腦卒中單元較少、多學科理念不強、康復治療未明確進行亞專業劃分、對患者的心理健康、社會回歸等關注不足等。因此，相對于國外研究而言，中國康復護理MDT模式的研究仍需進一步完善。

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