基于循證案例分析的多維照護策略對老年腦卒中臥床患者靜脈血栓發生率的影響

李丹 柴燕煥

菏澤市市立醫院全科醫學科，菏澤 274000

腦卒中高發于老年人群中，發病后由于患者腦內血液運行不暢或出血致使腦組織遭到侵害，運動能力大幅下降，因此，需根據自身情況臥床靜養。但患者活動量驟然減少，且大多數合并高血壓、高血脂等其他基礎性疾病，容易加劇對靜脈血管壁的損傷或阻塞靜脈管腔，影響全身靜脈系統，造成肢體功能障礙等不良預后，影響生活質量〔1〕。選擇合適的護理模式可以有效降低患者不良預后的發生率，但大多數老年腦卒中患者出院后需持續較長一段時間的恢復期，由醫院護理人員持續實施護理工作可行性不高。循證案例分析可以對患者的機體康復進行全方位的指導，在各類疾病的護理中均有較好效果〔2〕；而由醫院、家庭、社區構成的多維照護策略可以全方位為患者恢復期提供康復指導、生活照拂等護理工作〔3〕。本文擬探討基于循證案例分析的多維照護策略對老年腦卒中臥床患者靜脈血栓發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據基于循證案例分析的多維照護策略于菏澤市市立醫院的推行時間(2020年4月)為分界線,將2019年10月至2020年3月就診的老年腦卒中患者41例納入對照組,將護理模式于該院推行后(2020年4～9月)收治的老年腦卒中患者35例納入研究組。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標準:①符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》〔4〕中對缺血性、出血性腦卒中的診斷標準,且經影像學檢測確診;②年齡>60歲;③初次發病;④治療后經Autar評分表評估得分<15分;⑤患者或家屬知悉護理全程,且簽署知情同意書。排除標準:①Lovett肌力分級Ⅰ級者;②存在四肢截癱或其他疾病原因需長期臥床者;③合并心肺等臟器功能嚴重不全者;④惡性腫瘤患者;⑤認知功能障礙者;⑥既往有腦卒中病史者。剔除標準:①因自身原因退出者;②干預期間失聯者。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組患者予以常規康復護理模式，具體內容為：患者入院后待身體指征平穩，給予患者及家屬健康指導，普及相關知識；為患者提供合適的營養補充，擬定合理食譜，鼓勵患者盡早經口進食，避免營養不良；同時觀察患者排便情況，為排便困難的患者飲食中增加纖維素的補充，必要時使用促排藥物；加強對機體的康復按摩，由護理人員每日按摩1次，指導患者家屬操作手法要點，其他時間段由患者家屬按摩，每次時長不少于20 min，保證每日至少3次?；颊叱鲈汉蟀磿r進行電話、微信或上門隨訪，評估康復訓練的情況，共干預3個月。

研究組患者予以基于循證案例分析的多維照護模式，具體內容為：①成立循證模式下的多維照護小組：由科室護理人員成立循證小組，包括護士長、責任護士、專職護士、康復醫師，需共同接受循證案例分析的系統培訓。培訓目的為在對患者住院時自身情況或需求可以進行及時判斷，對可能涉及的問題可以使用各類檢索工具進行典型案例搜集，具有閱讀文獻資料并歸納重點的能力，具有資料的歸類、質量分類和篩選的能力。②設立循證問題：在照護實施前需對每位患者的入院體征指標、病情嚴重程度、既往病史、生活習慣等資料進行統計，并通過檢索工具以老年、腦卒中、靜脈血栓為關鍵詞搜集典型案例資料進行文獻篩選。③檢索案例證據：對篩選到的護理方案等資料結合理論知識與小組成員既往經驗評估是否能選取，對篩選后典型案例中質量較高的幾種方案進行證據檢索，根據資料進行臨床適用性評價。④評估證據可行性：根據循證分析結果，結合每位患者的特點，擬定最合適的多維照護模式方案，并根據照護模式應選擇的時機，對患者家屬、社區康復師、社區護工等相關工作人員進行工作安排與重點傳授，定期進行靜脈血栓相關知識培訓。⑤基于循證分析對患者實施多維照護：搭建醫院-家庭-社區多維聯合護理平臺，成員對工作內容需全面掌握，對患者實施針對性的干預。營養干預貫穿照護全程，在患者無法自行進食時，為患者適量補液或鼻飼；患者意識清醒后，鼓勵患者自主飲水，并逐步恢復高纖維低脂的健康飲食習慣，保證每日正常排遺?；颊呷朐嚎祻推陂g，先由護士進行康復知識宣教，并為患者家屬發放知識手冊，使其對疾病和康復計劃有系統的認知，在照護期間全程進行健康教育。待患者生命體征穩定、神志清楚、癥狀無惡化傾向后安排院內早期康復訓練，包括定時翻身、良姿位的擺放、偏癱側的主動及被動活動、坐位訓練乃至下地站立、步行訓練等。每日應協助患者下肢保持外展位并抬高20 cm，每2 h變換體位，促進患者股靜脈血液循環；指導并協助患者進行足踝伸屈、環轉、內外翻運動，促進血液流動；同時，可使用間歇性充氣壓力泵促進患者下肢血液循環；訓練強度應循序漸進，在患者接受程度內為宜，運動后及時幫助患者肢體放松，可采用娛樂項目適當調節心情。在患者出院后由康復醫師、社區康復師、社區護工定時上門提供康復訓練，其余時間需患者家屬幫助進行訓練監督與管理，并盡量避免患者長期臥床，必要時需營養師進行飲食調整，患者進食應以低鹽、低脂、高蛋白為主，并多進食富含纖維的食物，同時還可進行攝食鍛煉法、咽喉冷刺激法鍛煉患者吞咽功能，指導患者家屬協助患者仰臥位進食；小組成員需定期隨訪，督查訓練結果，評估患者肢體恢復情況，結合患者自身情況適當調整護理康復計劃；在患者自主能力恢復后，加強其自我管理能力，適當進行在體能承受范圍內的有氧運動或戶外運動，提升神經與機體恢復效率，共干預3個月。

1.3 評估標準

1.3.1平衡與步行能力 干預前、干預3個月后，經Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)〔5〕、Holden步行功能分級量表(Functional Ambulation Category，FAC)〔6〕評估兩組患者平衡與步行能力。BBS總分56分，分數與平衡能力呈正相關；FAC分為0～5級，分別計0～5分，等級與步行能力呈正相關。

1.3.2運動功能 干預前、干預3個月后，經Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)〔7〕評估兩組患者運動功能。FMA包括上肢(總分66分)、下肢(總分34分)功能兩部分，得分與運動功能呈負相關。

1.3.3飲食狀況 干預前、干預3個月后，經標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)〔8〕、微型營養評價精法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)〔9〕評估兩組患者飲食狀況。SSA對患者臨床指征、吞咽功能進行評分，分數18～46分，得分與吞咽功能呈負相關。MNA-SF總分14分，得分與營養狀況呈正相關。

1.3.4排便情況 干預前、干預3個月后，統計兩組患者1星期內排便次數，經便秘嚴重度評分量表(Constipation Scoring System，CSS)〔10〕評估排便情況。CSS包含腹痛程度、排便時間、費力程度等指標，總分30分，得分與便秘程度呈正相關。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者干預1個月內靜脈血栓癥狀發生率(下肢靜脈血栓發生率、肺栓塞發生率、下肢腫脹發生率、肢體疼痛率)，比較兩組患者干預前、干預3個月后平衡與步行能力(BBS、FAC)、運動功能(FMA)、飲食狀況(SSA、MNA-SF)、排便情況(CSS、1星期內排便次數)，統計兩組患者干預3個月內并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者靜脈血栓癥狀發生率比較

干預3個月內，研究組患者無剔除病例，對照組患者失聯1例，剩余40例有效病例。研究組患者下肢靜脈血栓發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，肺栓塞發生率、肢體疼痛率、下肢腫脹發生率與對照組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預1個月內靜脈血栓癥狀發生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者平衡與步行能力比較

干預3個月后，兩組患者BBS、FAC得分顯著高于干預前，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前、干預3個月后平衡與步行能力比較分)

2.3 兩組患者運動功能比較

干預3個月后，兩組患者FMA(上肢、下肢)得分顯著高于干預前，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前、干預3個月后FMA得分比較分)

2.4 兩組患者飲食狀況比較

干預3個月后，兩組患者SSA得分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者MNA-SF顯著高于干預前，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前、干預3個月后飲食狀況比較分)

2.5 兩組患者排便情況比較

干預3個月后，兩組患者CSS得分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者1星期內排便次數顯著高于干預前，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者干預前、干預3個月后排便情況比較

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較

干預3個月內，研究組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者干預3個月內并發癥發生情況比較

3 討論

腦卒中具有發病迅速、嚴重危害大腦、機體功能的特點，對老年人生命安全有較大威脅。隨著當前各類治療方案的不斷提升，老年腦卒中患者及時入院得到有效的治療后可降低生命危險，但康復階段短時間或長期臥床休養會提高患者靜脈血栓發生風險，不僅對肢體正常功能產生影響，誘發肺栓塞，還會提高護理難度、降低護理效率。因此，在保證護理安全的前提下，選擇效率高、針對性強的護理模式是幫助老年腦卒中患者肢體功能恢復、提高康復效率有效途徑〔11〕。

循證案例分析在慢性或重大疾病治療與護理的應用中均有報道，且療效確切，其主要是在對價值性、可信度、可行性均較高的典型案例進行歸納后，將歸納成果進行篩選并作為科研依據，結合患者實際情況得到問題解決措施的護理方案分析方法〔12〕。而多維照護策略是基于我國對建立醫療分級制度，提高醫療機構協作性的意見下提出的延續性護理模式，在患者出院后，醫院、家庭與社區的多維聯動，更能有效幫助在患者居家繼續獲得康復指導。因此，本研究選擇基于循證案例分析下的多維照護模式對老年腦卒中后臥床患者進行干預，經本研究發現，干預1個月內，研究組患者靜脈血栓癥狀顯著低于對照組。雖然本研究中老年患者屬輕度肢體障礙，但超1 w的臥床休養會降低下肢血流速度，提高血液黏稠度，且由于靜脈血栓早期癥狀臨床觀察難度較大，盡早預防才是護理關鍵?；谘C案例分析下的多維照護模式為患者擬定最貼切的護理方案，循證患者康復訓練最佳適用點，保證康復護理的科學性，使患者在自身接受范圍內盡早開展站立、步行訓練，幫助提高下肢的功能恢復與血流動力，降低靜脈血栓的發生風險。同時，經本研究發現，干預3個月后，研究組患者平衡與步行能力及運動功能顯著優于對照組。推測由于大多數腦卒中患者出院后仍存在諸多后遺癥〔13〕，對護理有強烈需求，而多維照護策略不僅可以為患者選擇合適的照護方案，還可以保證患者有較長一段時間的居家訓練，社區康復師或社區護工的上門服務有效降低患者在醫院進行干預的恐懼感，提升康復鍛煉的依從性與信心。同時，循證案例分析所擬定的方案可以繼續居家使用，且可以得到康復醫師及護士的聯合指導與督促，避免患者自行進行康復訓練時動作有誤，強化患者肢體功能恢復效果〔14-15〕。

腦卒中患者持續一段時間臥床休養后，由于心理及生理原因，容易出現食欲下降、排便困難等癥狀，不及時進行調整則會加重腦損傷。而針對性差的飲食干預可能會額外增加患者腸道負擔，不利于患者康復。經本研究發現，干預3個月后，研究組患者飲食狀況、排便情況均優于對照組。循證案例分析可以為患者提供針對性強、營養豐富、預防便秘的最適飲食方案，選擇維生素、蛋白質及脂肪合理配比的食譜進行干預，且對患者資料循證分析后可有效避免不當飲食加重胃腸負擔。同時，循證案例分析聯合多維照護策略不僅可以避免患者出現營養風險，還可以通過在線平臺等方式使患者參與健康宣教，培養健康生活、合理飲食的好習慣，降低患者便秘發生率〔16〕。

綜上所述，基于循證案例分析的多維照護策略不僅可以降低老年腦卒中后臥床患者靜脈血栓發生情況，還有幫助機體功能恢復正常、降低營養不良風險的優勢，是幫助患者康復的有效護理模式。

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