護士為主導的分級管理策略在腦卒中術后吞咽障礙康復中的價值

段前濤 劉燕 吳偉

濱州醫學院附屬醫院神經外科重癥監護室，濱州 256600

腦卒中術后吞咽障礙主要與患者早期的急性呼吸障礙及介入術后吞咽功能受損兩個方面有關〔1〕。氣管切開作為急性呼吸障礙的主要干預手段，在搶救生命的同時會導致呼吸道及吞咽功能部位出現異常變化〔2〕。腦血管介入術雖然能夠達到搶救患者生命的目的，但手術操作及腦部吞咽功能區域受損仍會增加吞咽障礙發生風險〔3〕。腦卒中作為我國高致殘率、高致死率的心血管疾病之一通常以中老年人群為主。研究證實，吞咽障礙屬于腦卒中后高發病率的并發癥，發生率高達50%〔4〕。腦卒中術后吞咽障礙發生，會增加患者滲漏、誤吸、肺部感染及窒息風險，且與患者術后營養與胃管留置時間有關〔5〕。目前，腦卒中術后吞咽困難康復患者存在康復治療難以持續，康復理療措施缺乏針對性、個性化等問題。隨著康復指導師的發展，本院多名護士獲得了康復指導師資格，結合自身護理經驗，為腦卒中術后吞咽困難患者制定更具個體化的以護士為主導的分級管理策略，該策略是利用護士對腦卒中合并吞咽困難患者的吞咽困難評估、吞咽困難康復指標雙方面的工作優勢，建立具有個體化特點的分級管理策略，旨在改善腦卒中術后吞咽障礙患者的吞咽功能、營養狀況及胃管留置時間等，為腦卒中術后管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年4月濱州醫學院附屬醫院收治的腦卒中術后吞咽障礙患者90例，采用隨機數字表法將患者分為常規組和試驗組，各45例。研究內容符合《赫爾辛基宣言》倫理學需求。納入標準：①經臨床癥狀及醫學影像學檢查能夠明確屬于首發腦卒中患者；②年齡40～75歲；③經氣管切開及腦卒中介入術治療后出現吞咽障礙，經電視熒光吞咽檢查確診為吞咽障礙。排除標準：①伴發精神疾病、認知功能異常；②重要器官功能不全；③中途退出本研究；④存在發熱及肺部感染癥狀而行全腸外營養支持。對照組男26例，女19例，年齡40～75歲，平均(52.34±3.78)歲，病程10～25 d，平均(18.74±3.28)d，腦梗死28例、腦出血17例，行氣管切開治療19例、行腦卒中介入術治療45例。觀察組男27例，女18例，年齡40～75歲，平均(51.79±3.81)歲，病程10～25 d，平均(18.69±3.33)d，腦梗死29例、腦出血16例，行氣管切開治療20例、行腦卒中介入術治療45例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、手術方式間比較均未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 采用常規康復護理，于術后8 h麻醉蘇醒后進行吞咽障礙評估，利用洼田飲水試驗，對于3級以上者施行管飼留置飲食，并指導患者進行口腔器官功能訓練和感官刺激訓練，于患者術后清醒狀態下進行，首先指導患者張口，護理人員用食指、中指、配合按摩患者雙側咬肌，囑咐患者行噘嘴、砸唇、鼓腮動作，并對口唇、牙齦、軟腭進行按摩。感官刺激訓練于術后3 d進行，行冰生理鹽水刺激療法，1次/d，持續時間2個月。

1.2.2觀察組 采用以護士為主導的分級管理策略，實施者為神經科護士長、5名責任護士。并由1名臨床醫生、1名康復治療師、1名營養師構成護理技術支持者。承擔主要護理職責的5名責任護士在神經科護士長帶領下，共同學習腦卒中術后患者吞咽困難篩查、評估方式，并制定對輕、中、重度吞咽障礙及主動咳嗽力量弱患者的管理方案。護理技術支持者在管理方案設計過程中，為護士提供疾病診斷、治療、明確進食途徑、康復方案選擇、營養指導等相關專業指導。具體內容分為吞咽障礙評估管理策略、吞咽障礙分級管理策略。

1.2.2.1吞咽障礙評估管理策略 由5名經過培訓并掌握吞咽困難評估方案的責任護士，于術后8 h對患者進行床旁容積-黏度吞咽測試，以才藤氏所設計的吞咽障礙7級評分法及主動咳嗽力量分級法對患者的吞咽障礙程度及咳嗽力量加以分級。吞咽障礙程度將符合1～3級者視為重度吞咽障礙(存在唾液誤咽、食物誤咽、水誤咽情況)、4～5級視為中度吞咽障礙(存在機會誤咽、吃飯時間延長)、6級視為輕度吞咽障礙(需要改變食物形態，誤咽情況少)?？人粤α糠譃榭人粤α咳?0～2級，無指令咳嗽、氣管內可聞及氣流且無咳嗽聲音、可聞及很弱的咳嗽聲音)、咳嗽力量中強(3～5級，可聞及清晰、強有力、多次強有力的咳嗽)。

1.2.2.2吞咽障礙分級管理策略 參考張曉梅等〔6〕研究，依據吞咽障礙評估管理策略所評價的結果，對患者吞咽困難嚴重程度進行個體化的分級管理。①重度吞咽障礙者個體化干預方案，采用頸部訓練為主的干預方式。由吞咽障礙專職護士主導護理工作，實施管飼，并提請營養師、康復治療師及臨床醫生為患者制定個體化干預方案。并行頸部活動度訓練，指導患者活動頸部，頭略向下，手放在額頭上，向后腦勺方向施加輕微阻力，額頭反向用力下壓，眼睛看向肚臍方向，從1數到5；松開手休息5 s后繼續，重復3～5次。利用頸部屈伸動作幫助患者恢復咽下動作，訓練過程中避免誤吸，氣管切開患者行頸部訓練時，需留意氣管導管固定，注意防止導管滑脫，10 min/次，1次/d。②中度吞咽障礙者個體化干預方案，采用攝食訓練為主的干預方式。由吞咽障礙專職護士主導護理工作，最大程度保留患者進食功能，經口攝食訓練、口腔感覺訓練、口腔運動訓練，訓練頻次1次/d，20 min/次，并由護理人員向患者照護者培訓食物調配、喂食指導、痰液及口腔清理，連續培訓3次，考核培訓合格后停止培訓。③輕度吞咽障礙者個體化干預，采用以營養膳食指導為主的干預方式。護士為患者制定營養餐單，記錄患者進食情況，對進食量及進食種類進行動態調整，當患者進食量無法滿足機體需求時可采用口服營養補充劑改善患者營養水平，推薦患者行地中海飲食。④咳嗽患者個體化干預。當患者咳嗽力量弱時，由主要承擔患者咳嗽監測、記錄等職責的專職護士主導咳嗽力量干預，指導患者深吸氣，封閉氣管套管口或屏氣后緩慢咽唾液，之后呼氣，最后做咳嗽動作，然后，在吸氣末封閉氣管套管口，呼氣時氣流流經氣管套管外，與氣管壁間隙，再經聲帶產生氣流自口鼻呼出。

1.3 觀察指標

1.3.1吞咽功能 采集兩組患者護理前、護理后1個月的才藤氏吞咽障礙7級評分法分級情況進行對比。其中1級，存在唾液誤咽，需要長期營養管理及吞咽訓練。2級，存在食物誤咽，需要對食物形態加以改變，行管飼營養。3 級，存在水的誤咽現象，吃飯能夠勉強咽下，但攝食能量無法滿足機體需求。4級，存在機會性誤咽，用餐時需要調整用餐姿勢以及每口用餐量。5 級，需要改變咀嚼形態，延長進餐時間，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人進行提示，無誤吸風險，需要進行吞咽訓練。6 級，進食需要改變食物形態，口腔殘留量少，無誤咽情況。7級，能夠正常進食，無須康復治療〔7〕。

1.3.2營養狀況 采集兩組患者護理前、護理后1個月的營養狀態指標，包括：體質量指數(BMI)、上臂肌圍(MAMC)水平。MAMC=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)，MAC為上臂中段周徑，TSF 為三頭肌部皮褶厚度〔8〕。

1.3.3胃管留置時間 采集兩組患者留置胃管時間加以對比，留置胃管時間為自置管日至患者拔管日。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能

兩組患者護理后3個月與護理前相比，吞咽功能分級均有所升高，且觀察組患者吞咽功能分級升高更為顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患者營養狀況變化

觀察組患者護理后3個月時的BMI、MAMC均顯著高于本組護理前及對照組同期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養狀況變化

2.3 兩組患者胃管留置時間比較

觀察組患者留置胃管時間〔(5.22±1.87)d〕較對照組〔(7.35±2.08)d〕顯著減少，差異有統計學意義(t=3.124，P<0.05)。

3 討論

《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》〔9〕指出，吞咽障礙的篩查與評估不僅對吞咽狀態加以評估，而且要對吞咽過程的安全性及有效性加以評估，并強調團隊合作模式。通常需要營養師、言語康復治療師參與，且容積-黏度吞咽測試被認為是吞咽過程安全性評估的重要手段。繼而，依據患者吞咽障礙程度施加合理的分級管理，以吞咽障礙專職護士、2名咳嗽專職護士作為實施護士為主導的分級管理策略的主要人員。生理狀態下吞咽過程可分為口階段、咽階段〔10〕。重度吞咽困難患者主要存在咽階段異常生理，會引起誤吸癥狀，需要進行管飼治療，護理人員參考醫生、營養師、康復治療師對吞咽障礙管理的對策方案，同時，需要實施頸部活動度訓練，為改善重度吞咽障礙患者頸部肌肉群狀態提供幫助〔11-12〕。

本研究結果證實，兩組患者護理后3個月與護理前相比，吞咽功能分級均有所升高，且觀察組患者吞咽功能分級升高更為顯著；可見，護士為主導的分級管理策略能夠有效改善患者吞咽功能。本院所建立的護士為主導的分級管理策略以容積-黏度試驗結果為依據，利用才藤氏吞咽障礙7級評分法〔13〕對患者的吞咽障礙程度加以分級，為腦出血術后吞咽障礙程度準確評估奠定基礎。與對照組相比，不再局限于才藤氏吞咽障礙7級評分法指導下的康復訓練方式。容積-黏度試驗與才藤氏吞咽障礙7級評分法相結合，可以觀察患者對不同容積及黏度食物的吞咽狀態，而才藤氏吞咽障礙7級評分法更注重對患者康復訓練時機的確定，忽視患者吞咽障礙嚴重程度差異。輕中度腦卒中伴吞咽障礙患者主要為口階段神經功能異常，施行經口攝食訓練、口腔感覺訓練、口腔運動訓練及營養干預，為口腔肌肉群力量及機體營養水平改善提供幫助〔14〕?；谌莘e-黏度吞咽測試有助于改善急性腦卒中患者的進食安全性。

同時，應用以護士為主導的分級管理策略有效改善BMI、MAMC水平。BMI、MAMC作為營養狀態指標，兩者是人體健康與總體蛋白儲存的可靠反饋指標，受管飼及氣管插管影響，腦卒中患者術后通常存在營養不足情況，護士為主導的分級管理策略有效提升健康及總體蛋白儲存程度，營養狀態改善更快。這一結果與姜吉文等〔15〕研究結果相似。再者，觀察組留置胃管時間更短，考慮與分級管理策略中將主動咳嗽能力引入管理階段有關?；诳人阅芰Ω纳颇軌虼龠M低位腦干卒中所致吞咽障礙改善，并防控吸入性肺炎風險。

綜上所述，護士為主導的分級管理策略用于腦卒中術后吞咽障礙康復患者能夠有效減輕吞咽障礙程度，改善患者營養狀態，胃管拔除時間有所提前，適用于院內腦卒中吞咽障礙的康復階段。

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