疼痛管理模式對急診斷指患者再植指血液循環狀態的影響

臧瑋娜 趙楠 徐儷文 于鳳

1解放軍海軍第971醫院手外科手術室，青島 266071；2解放軍海軍第971醫院手外科二病區，青島 266071；3解放軍海軍第971醫院急診醫學科，青島 266071

近年來，隨著人們工作性質及工作環境的變化，斷指發生率顯著上升，從而導致手指殘缺比例增加，極大地降低了患者的生活水平，而且還會影響患者的身心健康〔1〕。臨床上對于斷指的治療方式主要為再植指，斷指再植作為手外科比較常見的手術，是將完全或不完全斷離的手指在顯微鏡下重新復合斷離的指體血管，再予以徹底清創處理，并將肌腱、皮膚、骨及神經有效整復，術后再給予一系列的治療，以恢復患者一定手指功能的精細手術〔2〕。近年來，斷指再植術的成功率、存活率大大提升，但血管危象仍時有發生，而血管危象會造成再植指的死亡，從而導致手術的失敗，因此如何預防血管危象、促進患者術后恢復尤為重要〔3〕。對進行斷指再植的患者采用常規護理，臨床護理效果不佳，會出現患者術后恢復速度不同、并發癥發生率高及患者滿意度低等情況。既往研究發現，疼痛管理模式能有效地針對患者病情，針對性的給予護理干預，從而減少護理風險，降低術后并發癥發生率〔4〕。本研究旨在探討疼痛管理模式對急診斷指患者再植指血液循環狀態影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于解放軍海軍第971醫院收治的急診斷指患者84例，根據患者隨機抽簽單雙號分為實驗組和對照組，每組42例。對照組男23例，女19例；年齡22～65歲，平均(42.85±3.16)；傷殘至就診時間(3.8±1.3)h；致殘原因：電鋸傷10例，切割傷20例，擠切傷12例；傷殘指：食指10指，拇指10指，中指10指，小指與無名指共12 指；手指缺損分度〔5〕：Ⅰ度缺損10例(手指末節部分的缺損，手指喪失功能20%～40%)；Ⅱ度缺損10例(遠側指間關節處的缺損，手指喪失功能45%)；Ⅲ度缺損15例(手指中節部缺損，手指喪失功能的50%～70%)；Ⅳ度缺損7例：(手指近側指間關節處缺損，手指喪失功能近80%)。實驗組男21例，女21例；年齡21～66歲，平均(43.06±3.28)；傷殘至就診時間(3.7±1.5)h；致殘原因：電鋸傷12例，切割傷18例，擠切傷12例；傷殘指：食指12指，拇指9指，中指10指，小指與無名指共11指；手指缺損分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度9例，Ⅲ度14例，Ⅳ度7例。兩組間資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究通過我院倫理委員會批準。納入標準〔6-8〕：①單指再植患者；②年齡≥20歲；③所有患者斷指前手指均可靈活使用；④自愿參與本研究并配合與遵守且簽署知情同意書。排除標準〔9-10〕：①存在精神、聾啞、認知溝通等障礙不能配合完成研究的患者；②骨折合并感染；③絞傷或碾挫傷；④伴有心腦血管疾??；⑤伴有心臟、腎臟、肝臟等器官功能障礙；⑥中途退出。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組進行常規護理操作。主要內容：醫務人員給手術前的患者進行常規檢查，術后遵照醫囑給予患者藥物治療，并每日根據評分量表進行評估，定時巡查病房，及時回答患者的問題，給患者鎮痛護理和心理疏導。

1.2.2實驗組 實驗組在醫務人員給患者進行常規護理的基礎上進行疼痛管理護理模式。具體內容：(1)成立循環小組：小組成員為主治醫生2名、護士長1名、責任護士4名，成員經過科室選拔，護理經驗豐富、并且經過專業培訓和通過相應的考核上崗。(2)制定目標：醫務人員對患者以及家屬進行疾病宣教，提高患者及家屬的認知，使得患者及家屬極力配合醫務人員的治療，同時緩解患者的情緒，讓家屬不再焦慮，減少患者的心理壓力，根據患者的實際情況進行制定護理目標。(3)實施要點：①入院時：當班護士評估疼痛認知和疼痛知識，進行疼痛教育及評分，發放骨科疼痛宣教冊疼痛認知問卷表，并根據疼痛情況，執行鎮痛措施。②手術后1、2 、3 d：責任護士進行疼痛教育、評分效果反饋并強化，執行鎮痛方案，觀察進食、生命體征、再植指末梢循環，疼痛最高分值、鎮痛效果并記錄。③出院前1 d：醫師、責任護士再次對上述指標進行觀察、鎮痛計劃完成情況記錄總結，對整體情況進行滿意度問卷。(4)評價要點：對患者護理后心理以及疼痛指標進行評估，術后密切觀察再植指體末梢血液循環，參照制定的再植指血液循環觀察評分，將再植指顏色、溫度、毛細血管反應、指腹張力按8分法進行評分(4分正常，低于4分且分值越低則發生靜脈危象的可能性越大，高于4分且分值越高則發生動脈危象的越大)，建立血液循環觀察單。

1.3 觀察指標

以不同時間段的疼痛評分、再植指功能恢復情況、護理滿意度評分為觀察指標，評估不同護理方式對急診斷指患者再植指血液循環狀態的影響。

1.3.1疼痛評分量表 采用視覺模擬評分法(VIsual ana-logue scale，VAS)〔11〕評估患者的疼痛程度，共10分。以中華醫學會監制的VAS卡為準，卡上線段長10 cm，分別代表不同的疼痛級別，通過移動卡上的游標卡尺來判斷患者的疼痛程度，讓患者根據自身疼痛程度移動卡尺并標記位置，由醫護人員根據標記位置計算得分。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2再植指功能恢復情況 再植指功能恢復情況從關節總屈曲度、血液循環、感覺、外觀及綜合4個方面進行評定〔12〕。關節總屈曲度分為4級：Ⅰ級：彎曲0°～30°；Ⅱ級：彎曲30°～60°；Ⅲ級：60°～90°；Ⅳ級：>90°，關節總屈曲度由醫護人員進行測量，每位患者測量3次，取平均值作為最終結果。血液循環、感覺、外觀及綜合由醫護人員根據患者描述判斷得分，滿分為100分，分為3個等級：優>80分；良60～80分；差<60分。

1.3.3護理滿意度 護理滿意度采用問卷形式進行，從護理態度、護理技巧、溝通方式以及控制或減輕疼痛程度4個方面進行評估〔13〕。每項25分，滿分100分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段VAS疼痛評分

實驗組術后當日、術后1、2、3 d的VAS疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間段VAS疼痛評分(分，

2.2 兩組患者再植指功能恢復情況

實驗組在感覺、關節屈曲度、血液循環、外觀和綜合情況的優良率均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 再植指功能恢復情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者護理滿意度比較

實驗組在護理態度、護理技巧、溝通方式、控制或減輕疼痛程度評分上均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 護理滿意度比較(分，

3 討論

斷指再植是一種難度較高的顯微外科手術，通常情況下經過及時治療斷指可以成活，且手指的各項功能會逐漸恢復正常，但斷指再植成功率與手術效果、斷指狀態、護理質量等有著極為密切的聯系。有研究表明，斷指再植患者術后疼痛感較重、睡眠質量較差，予以科學、有效的護理，可有效緩解患者的不適感，且能預防術后并發癥的發生〔14〕。此外，還有研究表明，手術損失和圍術期不良刺激的影響會使感覺神經元處于興奮狀態，最終造成中樞十分敏感，若出現疼痛癥狀，會促進機體持續釋放5-羥色胺，從而加強小血管的收縮作用，最終引發血栓形成，發生血管危象〔15〕。因此，在患者進行斷指再植治療后，加強血管危象的預防、緩解患者疼痛以及確?；颊邤嘀高M行正常的血液循環是斷指再植術成功的關鍵。另外，斷指再植患者一般存在劇烈疼痛，導致患者出現不同程度的負性情緒，不僅降低了患者的生活質量，還降低了患者護理及治療過程中的依從性〔16〕。而對進行斷指再植的患者采用常規管理，護理人員處于被動狀態，不能全方位的滿足患者的需求，而患者又因對斷指再植的認知較少，從而會導致患者的疼痛不能得到很好的緩解，進而不利于患者的康復〔17〕。隨著人們生活水平的提高，對醫院護理模式和鎮痛的需求也越來越高。疼痛管理模式是一種新型的護理方式，通過多方面的干預，最大限度地降低患者的疼痛感。其是一種將系統理論作為基礎的護理模式，更加強調全程的、持續的質量管理，旨在減輕患者生理和心理上的痛苦，緩解患者的精神壓力〔18〕。

在疼痛管理模式中，護士是主動參與到疼痛管理中，這能充分發揮護士的主導優勢，在護理觀察患者病情時，可以根據患者的表情行為，充分了解患者疼痛的程度，并能針對不同情況分別予以針對性處理。還能運用心理護理學為患者服務，做好患者的心理疏導工作，緩解因不良情緒造成的致敏性疼痛。本研究結果顯示，實驗組術后當日、術后1、2、3 d的VAS疼痛評分均顯著低于對照組，說明疼痛管理模式明顯降低了實驗組患者的疼痛程度。分析原因：實驗組患者從入院到術前一直進行疼痛管理的宣教，能讓家屬以及患者正確認識疼痛造成的危害，以提高患者對于疼痛管理的重視度，從而增加患者的依從性，最終達到緩解疼痛的目的。同時宣教也可緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，間接緩解了患者的主觀疼痛感。李艷〔19〕的研究結果也表明應用疼痛管理模式的患者，其疼痛評分更低，進一步表明了疼痛管理模式對于降低患者術后疼痛程度的有效性。

另外，本研究結果還顯示，實驗組在感覺、關節屈曲度、血液循環、外觀和綜合情況的優良率上，均顯著優于對照組。這是由于在疼痛管理模式中醫護人員主動對患者進行關心，因此患者及其家屬也會積極與醫護人員進行交流，及時表達自己的情況，有效地抑制了術后疼痛及并發癥的發生，減少了血管痙攣的現象，從而促進了再植指的血液循環，對術后指功能的恢復起到了有利的作用〔20〕。楊靜〔21〕的研究結果顯示，應用疼痛管理的實驗組術后成活比例、血管危象發生率均優于常規組。以上結果證實了疼痛管理能夠顯著增加手術的成功率，并減少血管危象的發生率，具有較高推廣價值。實驗組在護理態度、護理技巧、溝通方式、控制或減輕疼痛程度評分上均顯著高于對照組，說明疼痛管理模式更能使患者受益，贏得了患者認同。在疼痛管理模式中臨床醫務人員根據患者的疾病特點進行針對性計劃，護理人員根據計劃進行操作，可以有效緩解患者的疼痛，并增加患者的依從性，消除患者的消極情緒，有利于病情的恢復。且會對患者進行反復的疼痛教育，患者的良好反饋極高，疼痛處理也更加及時，從而使得患者滿意度更高。禤梅蘭〔23〕的研究指出，疼痛管理可以有效降低創傷骨科患者的術后疼痛感，并提升其護理滿意度，充分證實了疼痛管理模式可提升患者的護理滿意度。

綜上所述，疼痛管理模式可緩解進行斷指再植術患者的疼痛程度，并能明顯改善再植指的血液循環狀態，加快再植指的功能恢復，且患者滿意度更高，是一種安全、有效的管理模式，具有良好的臨床應用價值。

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