改良早期預警方案對顱腦損傷患者神經功能及炎性因子的影響

賈彥會 吳靜 陳倩倩

無錫市第二人民醫院神經外科，無錫 214002

顱腦損傷在所有損傷中占9%～21%，其發病率最高，僅次于肢體骨折〔1〕。顱內感染、肺炎、腦積水、消化道出血、電解質紊亂等為顱腦損傷常見并發癥，若不及時治療，會影響患者的預后，嚴重可導致患者死亡。目前，顱腦損傷患者護理與臨床預后密切相關，而傳統常規護理常常由于預見性差、護理不當干預引起神經系統損傷，導致治療失敗〔2〕。為此尋求具有早期篩選效果的護理評分對疾病的預防及治療具有重要意義。早期預警評分(Early Warning Score，EWS)是由Morgan R.1997年提出，由英國國家醫療服務系統(NHS)在2001年將其規定為病情評估的方案，并由C.P.Subbe修訂后提出改良早期預警評分(MEWS)，在2006年，美國健康促進協會倡導應用于各種疾病領域，可更好的鑒別和治療可能有潛在風險的患者，已被應用于腫瘤切除、腦出血等危重癥，效果較好〔3〕。本文基于MEWS構建預警護理方案將其應用于顱腦損傷患者中，觀察其對患者神經功能及炎性反應的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月至2022年2月于無錫市第二人民醫院收治135例顱腦損傷患者為研究對象，總樣本量取值為135例，失訪率為15%，代入樣本量公式后，樣本量結果為100例，本次選取100例為研究對象。納入標準：①CT及 MRI診斷為重度顱腦損傷；②受傷后昏迷時間>6 h；③無認知功能不全，交流正常者；④符合《中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術標準技術專家共識》〔4〕；⑤格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分3～8分〔5〕；⑥住院時間>2 w。排除標準：①合并血液系統疾??；②全身嚴重感染；③嚴重的肝、腎等器官的損傷；④合并免疫功能缺陷；⑤伴有手術禁忌證。以隨機數列法分為兩組，觀察組和對照組各50例，兩組患者的年齡、性別、疾病類型、病程、受教育程度等方面比較的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組顱腦損傷患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1成立顱腦損傷救援小組 包括1名護士長、12名護士，由護士長帶領護理人員組建緊急方案小組，以“提高顱腦損傷急救能力”為主題，通過場景模擬、課程和會議等形式，構建急救方案、急救方法和程序，要求護士熟練掌握急救知識和技能，理論考核、實踐操作均合格(>60分)方可上崗，基于MEWS評分對患者進行護理方案構建，包括護理評估、護理準備、護理實施等幾項內容。

1.2.2常規病情評估法 對照組采取常規病情評估護理措施，在接到急診電話后立即組織醫務工作者前往，經由現場轉運后，觀察患者的癥狀和生命體征，依據病情進行分級，分為輕中重三個級別，①輕者由護士迅速通知并制定相應的緊急救援方案，以便能在第一時間趕到現場進行救援，其中有救護車調度、與相應科室預約床位、提供相關救治物品、與相關人員溝通、清理現場用物、緊急調配人力資源及發放救援物資等。②中度患者在輕度患者的救援基礎上立即轉運，在此過程中對其進行氣管插管，確?；颊叩暮粑槙?，以便進行外科急救治療。③重度患者則立即轉運至搶救室，由經驗豐富的醫行必要急救措施。

1.2.3預警護理內容 觀察組在對照組的基礎上實行預警護理內容構建，以改良早期預警評分(MEWS)為基礎進行護理評估〔6〕。(1)預警評分。使用 MEWS預警評分對患者進行評估，內容包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識，各項目評分0～3分。分級標準如下：① MEWS評分低于5分，低風險；② 5～9分是中危險等級；③ 9分以上的患者屬于高危人群，死亡率高。(2)護理準備。護士按MEWS評分進行有目標的照顧與轉運方案制定，并做好相應的護理工作。將高?；颊吡袨橹攸c治療和照顧對象，及時送往搶救，并對其進行監護；對中高?；颊哌M行早期確診，確定病情，觀察病情變化。(3)分級護理。利用 MEWS評分對患者的病情進行初步的診斷和緊急救治，并將有關的情況報告給醫院有關部門，以便為醫院的緊急救援做好充分的準備。①MEWS評分(0～5分)低風險患者，醫院開通急診通道，將患者送到急診搶救；轉運隊負責運送顱腦損傷患者，沿途觀察患者脈搏、心率、瞳孔等情況，開通靜脈通道，采集必要的樣本，將患者安全轉移到醫院后立即搶救。②MEWS評分(5～9分)中風險患者，預留時間做好生命體征的檢測，沿途通過視頻電話遵循醫生的建議采取必要的急救措施，觀察生命體征變化，遵醫囑適當給予靜脈注射40～80 mg的呋塞米注射液(國藥準字H21020210)，20%甘露醇注射液(國藥準字H21020210)等藥物。③ MEWS評分>9分的高?；颊?，迅速開放綠色通道，將患者立即轉移搶救室進行急救，由急診經驗豐富的醫護人員第一時間對其進行救援，協助醫師工作，保證整個護理流程的安全與穩定性。

1.3 評價標準

1.3.1神經功能缺損量表(NIHSS) 于護理前、護理2 w后進行評估，該量表共計包含8個方面，共計11個條目，Likert5(0～4分)。輕度0到15分，中度16到30分，重度30到42分，滿分42分，評分高說明患者神經功能差，Cronbach α=0.904〔7〕；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)，于護理前、護理2 w后對患者APACHEⅡ評分進行測量，測量儀器為體溫計、血壓測量儀、心電圖機、全自動生化分析儀等，內容包括為體溫(腋溫)、心率和脈搏、意識、呼吸、收縮壓、血常規、血氣分析、實驗室指征等，每項0～10分，共計50分，分值高代表患者疾病危重，Cronbach α=0.789〔8〕。

1.3.2性反應于護理前、護理2 w后各采集5 ml外周血，采用ELISA方法檢測P-選擇素(P-Selectin)(正常值為20～400 μg/L)、可溶性細胞間黏附分子-1(SICAM-1)水平(正常值：20～600 μg/L)，均購自上海酶聯生物技術股份有限公司。

1.3.3并發癥分析 觀察并記錄住院2 w以來患者繼發性顱內出血、術后感染、中樞性高熱等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS評分、APACHEⅡ評分比較

護理前，兩組NIHSS評分、APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(均P>0.05)，護理2 w后，觀察組NIHSS評分、APACHEⅡ評分用均低于對照組(均P<0.05)，且護理2 w后低于護理前，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前及護理2 w后NIHSS評分、APACHEⅡ評分比較(分，

2.2 兩組炎性因子比較

護理前，兩組P-選擇素、sICAM-1比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，護理2 w后，觀察組P-選擇素、sICAM-1均低于對照組(均P<0.05)，且護理2 w后低于護理前，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理前及護理2 w后P-選擇素、sICAM-1比較(分，

2.3 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組住院2 w內并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 改良早期預警方案可改善顱腦損傷患者的神經功能

顱腦損傷可能交通意外、高空墜落傷，打擊傷等方面引起，具有發病急，病情進展快，致殘率高，致殘率高，常伴隨低血壓、低氧血癥、休克等癥狀，若不能及時處理，極易造成死亡〔9-11〕。結果顯示，觀察組NIHSS評分、APACHEⅡ評分用低于對照組，說明改良早期預警方案可改善顱腦損傷患者的神經功能。與劉良臣采取Caprini風險評估模型聯合PDCA循環下患者在的生活質量恢復上研究結果相似，但護理過程更加高效，簡單便于實踐〔12〕。分析可知在建立預警護理管理小組、培訓急救流程和急救知識后，可以提升醫護工作者的專業技術和危機識別能力，根據評估的結果采取相應的急救對策，從而保證急救工作的順利進行。以 MEWS評分為基礎的護理干預與急救醫療方案相配合，可明顯改善患者的神經機能和預后。

3.2 改良早期預警方案可降低顱腦損傷患者炎性因子水平

MEWS能對患者心率、血壓、呼吸頻率、意識等進行量化評價，據患者的危險程度，對其進行分類，給予不同等級進行處理，以保證患者在最短的時間內得到最好的救治，被廣泛應用于危重癥管理中〔13，14〕。P-選擇素、SICAM-1等是嚴重顱腦創傷患者體內分泌的一種炎性介質，均為黏附分子，能夠加速炎癥細胞附著到腦組織的受損區域，從而引起腦組織受損區域的炎癥反應。結果顯示觀察組P-選擇素、sICAM-1均低于對照組，提示了預警護理的構建能夠降低顱腦損傷患者炎癥反應，降低后續顱內感染等危重癥的發生，鄭睿哲研究結果顯示顱腦損傷中降低炎癥損傷能夠控制細胞凋亡，進而有效緩解顱腦損傷的疾病傷害〔15〕。其可能的機制在于根據MEWS評分可以對重度顱腦損傷患者的風險做出準確的預測，為其診斷和治療提供了重要的依據，而根據不同的風險評分進行轉運治療，避免耽誤治療時機。

3.3 改良早期預警方案可控制顱腦損傷患者并發癥的發生

國外報道也對顱腦損傷患者若得不到及時有效的治療則有可能因低血壓、缺氧導致繼發性神經功能受損〔16〕。結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示了預警護理方案的構建能降低并發癥的發生，與楊靜等團隊使用高壓氧綜合護理模式下患者在并發癥控制上研究結果相似〔17〕。分析可知，這主要是因為預警護理方案的構建可以有效地控制危重患者的突發風險，確保醫療過程的無縫對接，防止因突發事件而造成的時間延遲。通過預警護理方案的構建與臨床外科急救治療相配合，有效緩解急性期的炎癥，降低炎癥介質所引起的腦部損害造成的神經功能受損及繼發性感染，改善其預后〔18〕。

綜上所述，預警護理方案的構建能有效改善顱腦損傷患者神經功能，降低炎性反應，控制并發癥的發生，但由于該護理方法的局限性，樣本量小，而且有可能出現的選擇性偏差等數據偏倚，希望在日后進行深入分析。

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