早期整合性康復方案輔以感知刺激療法對重型顱腦損傷患者的影響

梁茜茜 陸曉潔 曹小祝

南京鼓樓醫院集團宿遷醫院，宿遷 223800

顱腦損傷是在猛烈射彈、撞擊或爆炸事件中造成大腦病理改變，引發神經功能障礙的顱腦組織損傷，是神經外科常見急危重癥，臨床表現以頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、感覺障礙最為常見。該類患者病情危重且進展快，意識障礙是腦損傷后遺癥中最嚴重的功能障礙，主要包括無反應覺醒綜合征、微弱意識狀態等缺乏有意識自主活動的感知，意識障礙患者在康復階段期間，通常還存在運動和氣道保護等方面的功能障礙，在治療周期長且費用高昂的情況下，給患者造成沉重身心負擔〔1〕。有研究表明，重型顱腦損傷患者的意識水平和預后往往一致，故精準評定患者屬于何種意識水平，以制定個性化的早期康復治療介入方案，對提高患者意識水平及臨床療效尤為關鍵〔2〕。還有研究表明，外界聲音、光及撫觸等外界感知刺激，能夠對受損的腦部神經起到有效刺激效果，促進患者疾病自我修復〔3〕?；诖?，本研究將探討早期整合性康復方案輔以感知刺激療法在重型顱腦損傷患者中的應用效果，以期幫助患者激活新神經傳導通路，使其在蘇醒閾值的降低下盡快恢復意識，改善治療結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年6月南京鼓樓醫院集團宿遷醫院的120例重癥醫學科患者為研究對象，利用數字隨機表法將其分為對照組和觀察組各60例。對照組男38例，女22例；年齡35～75歲，平均(58.05±13.17)歲；文化程度：小學及以下10例，初中及高中31例，大學及以上19例。觀察組男35例，女25例；年齡36～78歲，平均(65.76±17.48)歲；文化程度：小學及以下8例，初中及高中31例，大學及以上21例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。樣本量計算方法：本研究樣本量依據兩獨立樣本率比較的樣本量公式進行估算，經查閱相關資料，取α=0.05，β=0.1，π1=0.7，π2=0.95，帶入公式(1-1)取單側值得N1=N2=50，則總樣本量至少為100例，考慮20%的失訪率，最終確定研究對象共120例。本研究符合《赫爾辛基宣言》。本研究經該院醫學倫理委員會批準，編號：2022004。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經臨床病理檢查確診并符合重型顱腦損傷標準〔4〕；②意識喪失伴有相應功能障礙；③均為首次創傷者；④家屬知曉研究項目，且簽署知情同意書。排除標準：①使用鎮靜催眠藥物；②患有重度腦積水或精神疾??；③臨床資料不全。

1.3 研究方法

對照組醫護人員為患者定時翻身、提供舒適的護理環境，予以氣道濕化、口腔護理以及四肢按摩等基礎護理，同時密切關注生命體征變化，及時上報異常狀況與主治醫師。觀察組在對照組基礎上實施早期整合性康復方案輔以感知刺激療法，具體操作如下。

1.3.1建立護理干預小組 由專業技能水平過硬的?？浦魅吾t師、主管護師及護士長各1名以及5名具有豐富臨床經驗的高資質的?？曝熑巫o士共同建立該小組，均已參與早期康復治療介入和感覺刺激的專家護理培訓講座，并以角色扮演的形式模擬操作，熟練該護理步驟與其背后的意義，充分掌握其操作步驟、意義以及康復管理的護理內涵和注意事項。在共同查閱國內外相關文獻后，結合該院患者臨床資料總結歸納常見護理問題現狀，加強對意識障礙患者的疾病預防，最終擬定護理方案，并在干預期間定期展開組內探討，及時根據現存問題適當調整護理內容，以保障護理質量。

1.3.2早期整合性康復方案

1.3.2.1運動療法 若患者有活動能力，指導其通過擰毛巾、抬臀、抓握木棍等主動活動，促進肌肉的運動收縮來促進肢體功能的恢復，若完全無意識則輔助其在可活動的范圍內，完成力量適度的上舉、上肢伸展/外旋等被動訓練，若患者顱內壓穩定在20 mmHg以內，則全程需嚴密監測。

1.3.2.2經顱磁刺激療法 采用YRD CCY-Ⅱ型經顱磁刺激器和內徑7.5 cm的惰性液態冷卻8字形線圈，設在磁刺激峰值強度為3T后，將磁刺激線圈中心對準患者左側額葉背外側部位，在健側初級運動皮質區尋找到運動熱點，并將其為止標注在定位帽上，然后測量健側靜息運動閾值。在患者無頭痛和癇性發作等不良反應的前提下，予以每個部位不同的刺激強度，其中左側額葉背外側為靜息運動閾值的30% ，叢內/間頻率分別為50/5 Hz ，叢內/間分別計數為3和10，叢內/間刺激時間為0.06 s和2 s，間隔時間分別為2 s與8 s，總時間和總刺激數為6 min級1 080，1次/d，每周6次。

1.3.3感知刺激干預 采用感知水平評估量表(GCS)，根據患者的昏迷感知水平分別制定不同刺激干預方式，總分12～15分時則實施語言、光線喚醒方式，每日在床前呼喚患者名字，為其朗讀感興趣的文章，同時與每日早晨6：00和晚間8：00，分別以拉窗簾和交替開關燈的方式刺激患者，并以每日兩次的頻率用手電筒照射患者瞳孔30 s?？偡?12分時即采用膈肌刺激的方式，準備體外膈肌起搏器、4 cm×4 cm和5 cm×5 cm的小/大電極等物品，大小電極分別放于肋間胸大肌表面與胸鎖乳突肌下1 /3外側緣處?；颊呷“肱P位將患者頭部稍后仰，選擇目標位置后用酒精擦拭局部皮膚，之后在維持患者可耐受且無明顯不適的條件下，由最低檔逐漸增強的強度，以及40 Hz/8～12次/min的電刺激頻率進行感知刺激，每日2次，每次20 min，期間避免患者轉頭以避免電極片松動脫落影響效果。

1.4 觀察指標

①意識狀態：借助格拉斯昏迷評分量表〔5〕(GCS)和改良國際昏迷恢復量表〔6〕(CRS-R)，于干預前和干預3個月后對兩組患者的昏迷程度進行評估。其中GCS共分為語言/睜眼反應和肢體運動3個項目，滿分值為15分，分值高則狀態越好，量表Cronbach α系數為0.84～0.88，重測信度0.789，具有良好信效度。CRS-R主要用于監測意識的恢復情況，主要通過聽/視覺、運動、交流/言語和覺醒水平等方面進行意識水平的評估，得分范圍在0～23分，分值越低說明患者意識水平越差。量表Cronbach α系數為0.78～0.81，重測信度0.741，具有良好信效度。②并發癥發生率：記錄兩組患者譫妄、深靜脈血栓形成、皮膚感染、肌肉萎縮和壓力性損傷的并發癥發生率，發生率越低表示該組患者的臨床護理療效越好。③生存質量：采用癌癥治療評價的生活質量測定量表〔7〕(FACT-G)評估患者生存質量，與干預前和出院當天測評兩組患者選取功能、情感、生理與社會/家庭4個維度，該量表共計27個條目，除情感維度的分值為24分，其他各維度均為28 分，評分越高說明該組患者預后越好。量表Cronbach α系數為0.80～0.86，重測信度0.813，具有良好信效度。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分、CRS-R評分比較

干預3個月后，觀察組GCS評分、CRS-R評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者GCS評分、CRS-R評分比較(分，

2.2 兩組患者并發癥發生率

干預后，觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者生存質量

出院當天，觀察組患者生存質量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存質量比較(分，

3 討論

3.1 早期整合性康復方案輔以感知刺激療法對重型顱腦損傷患者意識狀態的影響

意識障礙為重型顱腦損傷恢復期中嚴重的功能障礙，通常情況下患者在遭受腦損傷昏迷后會在2 w內醒來，但仍有部分患者喪失完全或部分恢復意識，目前以認知功能改善、深部腦刺激等藥物和基因治療等挽救生命的方式為主，但療效均不理想〔8〕。相關研究表明，患者意識狀態會隨著時間的推移而變化，昏迷時間越長代表預后恢復的希望越渺茫，因此，根據患者意識水平的評估參考標準實施針對性護理干預，對盡量縮短意識障礙與治療時間以改善預后尤為重要〔9〕。本研究表明早期整合性康復方案輔以感知刺激療法護理的干預能有效改善患者意識狀態，與歐夢仙等〔10〕研究相符合。分析原因可能為：本研究考慮到爆發式磁刺激模式對皮質具有更強更持久的刺激作用，且刺激時間明顯縮短，故本研究采用經顱磁刺激療法，通過調節大腦局部的皮質興奮性，對神經環路產生遠隔效應以激活網狀結構的機制，改善病灶及其鄰近區域的血液循環，促進意識恢復〔11〕。由于患者不具備配合臨床護理的能力，本研究予以被動性輔助治療協調肢體動作的重建，同時將內關和郄門穴作為刺激點，改善腰背和臀部肌肉與激活額葉，不僅操作方便有效，更有利于損傷大腦的樹突生長，增加覺醒程度。同時參照GCS量表予以燈光、語言等感知刺激方式，有效促進患者的意識、運動和認知等腦功能網絡的重塑，改善意識障礙等整體功能〔12〕。

3.2 早期整合性康復方案輔以感知刺激療法對重型顱腦損傷患者并發癥及生存質量的影響

本研究結果顯示，干預后，觀察組患者不良并發癥發生率減少于對照組；觀察組患者的預后生存質量高于對照組，分析其原因：該護理的干預能有效促進患者肢體功能有關。有研究指出，運動療法可有效促進大腦皮層運動區完成“運動模式定型”，該機制表現為中樞神經系統傳導路縱橫交錯與存在的功能靜置傳導路的再利用，通過肌肉、 關節的運動，向大腦提供大量的本體感覺〔13〕。本研究在成立專業護理干預小組基礎上，采用運動療法、經顱磁刺激療法和穴位注射方式的早期康復治療，聯合語言、光線喚醒、膈肌刺激等方式的感知刺激干預。其中重復經顱磁刺激主要用于癲癇、腦梗死等疾病的輔助治療，是近年來被臨床應用于促醒的非侵入性腦刺激技術，并取得一定效果〔14〕。且應用膈肌起搏器有助于促進患者呼吸調控通路，恢復上下傳導功能以提高和調節膈肌收縮強度及運動節律，刺激呼吸中樞進而興奮皮質的呼吸中樞區域，引發神經元的突觸聯系以強化大腦中樞神經的張力，減少壞死神經數目來促進神經元恢復正常，進而減少并發癥的發生，為患者提供良好康復條件，最終改善患者整體生活質量〔15〕。該結論在廖品君、陳文媛〔16〕研究中也得到證實，均表明早期康復治療對促進患者神經功能和生活質量具有顯著的優勢。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者采用早期整合性康復方案輔以感知刺激療法，可通過經顱磁刺激療法與膈肌刺激等操作便捷、安全系數高的方式，促進神經功能網絡的重建，改善患者的意識障礙。然而受刺激機制不明確、病程/個體差異以及受樣本量較少等多方面的約束，為更大限度的發揮與患者神經相關的特定模式相匹配的腦功能任務，在今后的研究過程中需展開縱向研究以探討患者出院后的生活質量及預后恢復，使研究結果更有說服力和推廣性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突