童趣化誘導結合正向暗示對小兒直腸肛門畸形術后排便功能康復訓練依從性及肛門功能的影響

謝婧 王芳芳 卞秀欣

1山東大學第二醫院小兒外科，濟南 250000；2山東大學第二醫院肝膽外科，濟南 250000

小兒直腸肛門畸形是臨床常見消化系統先天畸形，發病率約為1/5 000～1/1 500，孕婦產檢時常難以發現，多為娩出后確診，該病發生機制復雜，普遍認為是由基因遺傳與環境因素共同作用〔1-2〕。小兒直腸肛門畸形患兒臨床可表現為肛門直腸閉鎖、腸梗阻、肛門直腸狹窄、肛瘺等多種癥狀，未經處理可導致死亡，臨床治療以外科手術為主。雖然術后多數患兒可正常生活，但出于神經發育障礙、醫源性損傷等多種原因，部分患兒可出現以大便失禁常見的排便功能障礙，嚴重影響正常生活〔3〕。排便功能訓練是患兒術后恢復的重要環節，可幫助患兒增強自主排便能力〔4〕，但由于患兒年齡較小，對排便訓練的依從性較低，不利于功能恢復，因此，采取專業護理培養其排便訓練習慣、減緩家屬照顧負擔十分必要。童趣化誘導是在患兒喜好的基礎上，對診療過程童趣化調整，以提升患兒配合度的護理方法，臨床報道顯示，此法在麻醉、肺炎等實踐中表現較好〔5-6〕。大便失禁可損害患兒的健康心理，進而對排便功能訓練產生不利影響，因此，對其進行正向心理引導能為訓練效果提供有力支撐。本研究將童趣化誘導與正向暗示結合用于小兒直腸肛門畸形患兒術后大便失禁患兒護理中，觀察其對排便功能康復訓練依從性及肛門功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年8月山東大學第二醫院收治的小兒直腸肛門畸形術后大便失禁患兒100例為研究對象。納入標準：①曾接受先天性直腸肛門畸形手術治療，術后大便失禁來該院就診，符合羅馬Ⅲ標準中大便失禁(H3b)診斷標準〔7〕；②有1名家屬可配合研究；③患兒家屬文化水平小學及以上；④患兒家屬簽署研究知情同意書。排除標準：①合并嚴重慢性疾病、其他先天畸形、其他消化系統疾??；②合并智力缺陷；③患兒家屬存在語言、視聽障礙無法正常溝通；④曾接受系統性排便功能康復訓練。按隨機數表法將患兒分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組男37例，女13例；年齡5～13歲，平均(7.70±2.15)歲；家屬年齡26～65歲，平均(33.14±7.75)歲；家屬性別：男7例，女43例；家屬與患兒關系：父母45例，祖孫5例；家屬受教育水平：小學及初中13例，中專及高中24例，大專及以上13例。對照組男35例，女15例；年齡5～14歲，平均(7.28±2.28)歲；家屬年齡24～58歲，平均(32.76±8.84)歲；家屬性別：男5例，女45例；家屬與患兒關系：父母42例，祖孫7例，其他1例；家屬受教育水平：小學及初中7例，中專及高中26例，大專及以上17例。兩組患兒及其家屬的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 患兒接受常規護理，內容包括：對患者家屬進行健康教育，指導其準備患兒飲食；每天餐后1 h提醒患兒排便，無論有無排便，以形成排便反射為主要目的；護理人員指導患兒進行提肛訓練，深呼吸收縮肛門，維持3～5 s，放松10 s，反復訓練持續30 min/次，2次/d。

1.2.2觀察組 患兒接受童趣化誘導結合正向暗示，內容包括：①加強患兒家屬健康教育。結合患兒家屬文化水平，采用圖文、宣教視頻等方式幫助其了解患兒術后大便失禁原因、排便功能訓練的有效性、肛周皮膚護理注意事項，對負性情緒明顯患兒家屬進行心理疏導，結合既往恢復良好患兒病例緩解其內心負面情緒，以更積極的態度配合護理，給患兒以正向暗示。②營造童趣化環境。通過患者家屬了解患兒喜好，選擇卡通圖案裝飾畫裝點患兒病房墻面，可在病房內放置圖書、玩具等安全的玩具，病房內保持整潔、明亮、溫濕度適宜，提高患兒舒適度以正向暗示，日間可播放兒歌、舒緩音樂幫助患兒穩定情緒，減少哭鬧。③正向語言暗示。訓練前以患兒為中心交流，溝通過程中護理人員與患兒視線齊平減少患兒心理負擔，告知患兒訓練的目的并舉例既往恢復良好患兒案例，發揮榜樣作用，增強患兒訓練的信心；訓練過程中可聯合患兒家屬進行同步訓練，可以以比賽的形式進行模仿游戲，指導患兒屏息收縮肛門，增加訓練的趣味性；每次訓練結束后，對配合良好的患兒用“你真棒”等積極語言鼓勵，肯定其配合訓練的行為，對主動配合訓練的患兒給予玩具、圖書等獎勵以正向暗示；對表現過程中不配合、哭鬧、煩躁患兒及時暫停訓練，與其耐心溝通，了解抗拒訓練的原因，對其提出的問題耐心解答，對年齡較小、理解能力有限的患兒可采用玩具、講故事等方式轉移其注意力，待其情緒平穩后再進行訓練，對依從性差的患兒訓練后的言語鼓勵需側重進步，可通過小紅花積分的形式為患兒直觀展示訓練配合度，促使其積極訓練。

1.2.3觀察指標 ①比較兩組患兒護理過程中的排便功能康復訓練依從性。將依從性分為完全依從、部分依從、不依從3個程度，完全依從：在家屬陪同及護理人員指導下能較為積極完成每日排便功能康復訓練計劃；部分依從：在家屬陪同及護理人員指導下多數時間能順利完成每日排便功能康復訓練計劃，部分有不依從行為，但安撫后可進行訓練；不依從：多數時間明顯抗拒護理人員指導進行每日排便功能康復訓練計劃，無法完成康復計劃。②比較兩組患兒護理前后Rintala肛門功能評分、肛管直腸壓力，其中Rintala肛門功能評分包含7個條目，條目得分范圍0～2或3分，總分0～20分，得分與肛門功能正相關，得分18～20分為優，11～16分為良好，9～11分為中等，<9分為差〔8〕；采用凱文因曼ManoScan Motility System高分辨率肛腸3D測壓系統檢測患兒的肛管平均靜息壓、肛管最大收縮壓、持續收縮時間。③比較兩組患兒護理前后的兒童生存質量測定量表(Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0，PedsQL 4.0)得分，該量表用于2～18歲患兒生活質量評估，包含生理功能(8條目)、情感功能(5條目)、社交功能(5條目)、學校表現(5條目)4個維度，采用likert 5級評分法，每條目得分范圍0～100分，每維度得分=維度內條目總分/條目數，總分同理，得分范圍0～100分，得分與生存質量正相關〔9〕。④比較兩組患兒家屬護理前后的Zarit照顧者負擔量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)得分，該量表包含22個條目，采用Likert 5級評分法，每條目得分范圍0～4分，總分范圍0～88分，得分與照顧負擔正相關，得分0～15分為無負擔，15～25分為輕度負擔，26～45分為中度負擔，46～88分為重度負擔〔10〕。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒的排便功能康復訓練依從性比較

觀察組護理期間排便功能康復訓練依從性表現優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的排便功能康復訓練依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒的Rintala肛門功能評分、肛管直腸壓力比較

護理前，兩組患兒Rintala肛門功能評分、肛管直腸壓力各參數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理后，兩組Rintala肛門功能評分、肛管平均靜息壓、肛管最大收縮壓、持續收縮時間均高于本組護理前且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的Rintala肛門功能評分、肛管直腸壓力比較

2.3 兩組患兒的生活質量比較

護理前，兩組患兒PedsQL 4.0各維度及總分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理后，兩組PedsQL 4.0各維度及總分高于本組護理前且觀察組得分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的生活質量比較分)

2.4 兩組患兒的照顧者負擔比較

護理前,兩組患兒家屬照顧負擔程度比較差異無統計學意義(P>0.05);護理后,觀察組照顧負擔程度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒的照顧者負擔比較〔n(%)〕

3 討論

小兒直腸肛門畸形患兒術后易出現大便失禁等排便障礙，未經良好控制可能延續至成年，給其帶來沉重心理負擔，降低生活質量。臨床實踐顯示，術后堅持排便訓練可有效改善大便失禁癥狀〔11〕，但小兒直腸肛門畸形患兒手術年齡通常較小，控制能力較差，訓練效果欠佳，而且患兒家屬常有較大照顧負擔，可導致明顯不良情緒，可能影響患兒順利恢復，因此，護理應以改善患兒排便功能、減緩家屬照顧負擔為目標。

本研究采用童趣化誘導結合正向暗示護理，結果顯示，觀察組排便功能康復訓練依從性更佳，說明此法能引導患兒配合訓練。兒童認識事物與成年人有異，其了解事物更在意感官，對常規護理中的知識傳遞方式多難以接受，因此難達到較好的護理效果〔12〕，此外，常規護理未依據患兒年齡、疾病特性進行針對性干預，欠缺人文關懷，會使患兒感到較大心理壓力，進而出現消極訓練、哭鬧等不配合行為，訓練效果大打折扣。童趣化誘導是站在患兒角度優化護理過程中的護理方法，首先本研究從環境進行改變，通過放置患兒喜歡的玩具、圖書，播放兒歌、舒緩音樂營造良好的護理氛圍，減少患兒對陌生醫療環境的應激，為后續訓練打下良好基礎，而且依據患兒喜好準備玩具可在訓練過程中患兒不配合時分散注意力，從而減少、打斷患兒哭鬧，引導患兒配合訓練。其次，本研究增加訓練過程的趣味性，以游戲、比賽的方式指導患兒進行排便功能恢復訓練，從而提高患兒積極性，使其主動配合訓練。此外，在此基礎上本研究采用正向暗示，通過語言暗示使患兒感知尊重，建立與護理人員的信賴關系〔13-14〕，而訓練后的語言肯定及物質獎勵可強化患兒對訓練的積極認知，為培養其長期訓練習慣做好鋪墊。良好的訓練依從性，是保證訓練質量的基礎，因此，從結果可見觀察組Rintala肛門功能評分、肛管直腸壓力各參數均優于對照組，說明童趣化誘導結合正向暗示可促使患兒肛門功能恢復，這與患兒訓練過程中依從性好密不可分。

魯玉姣等〔15〕研究顯示，排便障礙、母親職業、家庭所在地是影響先天性肛門直腸畸形兒童生存質量的主要因素，考慮母親職業和文化水平掛鉤，提醒臨床護理應改善患兒排便功能、深化照顧者疾病認知入手提高患兒生活質量。本研究護理方法中重點強調健康教育，結合患兒家屬文化水平選擇合理的宣教方式幫助其建立疾病起因、管理重點的正確認知，使其掌握更多照顧患兒的知識，幫助其更有針對性的進行日常飲食、訓練等多方面管理，對患兒功能恢復產生積極影響。因此，從結果中可見，觀察組PedsQL 4.0得分高于對照組，這正是因為童趣化誘導結合正向暗示能幫助患兒有效改善肛門功能、減少失禁癥狀且提高家屬疾病認知，因而幫助患兒獲得較好生活質量。大便失禁患兒功能改善需要漫長的恢復過程，其家屬存在較大身心照顧負擔，本研究中觀察組患兒家屬護理后照顧負擔改善更佳，考慮是此法有助于患兒恢復，直接減少家屬生理照顧負擔，而且建立疾病正確認知能提高患兒家屬照顧效率，間接減少生理照顧負擔，同時有助于緩解其負性情緒，此外，因為將訓練過程童趣化，營造良好氛圍，同樣有助于患兒家屬調節心情。

綜上所述，在小兒直腸肛門畸形術后護理中采用童趣化誘導結合正向暗示，可促使患兒配合排便功能康復訓練，從而保證肛門功能順利恢復，不僅能明顯改善患兒的生活質量，而且能幫助患兒家屬減緩照顧負擔。

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