急性心肌梗死患者PCI術后心血管不良事件的風險因素分析及護理方案構建

高小培,王昭君

急性心肌梗死為一種因心肌缺血壞死所致的心功能損傷,屬急性冠脈綜合征范疇,近年其患病率逐步呈年輕化特征[1]。目前認為可導致急性心肌梗死發病的原因主要包括心血管血栓形成、血管內斑塊脫落、冠脈狹窄或痙攣等病理因素,以及情緒波動、劇烈運動、過度疲勞等非病理因素[2]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)可顯著降低患者的病死風險,但有研究[3-4]表明,ST段異常抬高為急性心梗常見發病類型,在PCI術及系統抗凝治療后,此類患者發生多種心血管不良事件的風險仍較高。因此,盡早明確PCI術后心血管不良事件的危險因素對降低手術風險、改善患者預后有重要意義[5]。本研究主要探討急性心肌梗死介入治療后近期發生心血管不良事件的風險因素,并以此為依據構建系統護理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學第一附屬醫院2021年1月—2022年10月收治的123例急性心肌梗死患者為研究對象,開展回顧性研究,入組患者均接受PCI術治療,其中男72例,女51例;年齡40～80(60.45±5.27)歲,發病至送醫時間2～8(5.11±1.46)h。納入標準：(1)入組患者均符合急性心肌梗死診斷要點[6];(2)均符合PCI治療指征[7];(3)均在發病8 h內送醫;(4)均已知悉此次研究試驗目的及內容,同意獲取并公開既往臨床資料。排除標準：(1)有嚴重心肺、肝腎功能障礙者;(2)惡性腫瘤者;(3)經溶栓治療后病情緩解未行PCI治療者;(4)臨床資料缺失者。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準(H00213)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過查閱院內信息管理系統,調取相關病例資料,對于資料有缺失者需通過電話回訪形式詢問并進行補充。(1)統計入組患者PCI術后1周心血管不良事件發生情況,包括再發心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、心源性猝死等。(2)收集2組的一般資料,對于合并高血壓者需評估高血壓分級,分級標準如下[8]：若收縮壓長期處于140～159 mm Hg、舒張壓長期處于90～99 mm Hg時判定為高血壓1級,若收縮壓長期處于160～179 mmHg、舒張壓長期處于100～109 mm Hg時判定為高血壓2級,若收縮壓長期≥180 mm Hg、舒張壓長期≥110 mm Hg時判定為高血壓3級;(3)收集2組的臨床資料,包括體格檢查情況、實驗室檢查情況、超聲心動圖檢查情況、PCI治療情況等;(4)采用單因素分析比較2組的一般資料和臨床資料,將差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型,分析患者近期發生心血管不良事件的風險因素[9]。

1.2.2 PCI術大致情況 (1)術前預處理：予以口服300 mg阿司匹林(拜耳醫藥,國藥準字J20130078,規格：100 mg)以及300 mg氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie,國藥準字J20080090,規格：75 mg);(2)手術流程：經靜脈注射低分子肝素(ALFASIGMA S.p.A.,國藥準字HJ20140282,規格：0.6 mL∶6400IUaXa)行全身抗凝后,經股動脈實施穿刺,沿血管通道將指引導管送入狹窄冠脈口后,在導絲引導下在狹窄處送入球囊擴張血管,酌情調整擴張壓力及時間,待冠脈狹窄解除后撤出球囊;(3)術后常規予以調脂、降壓、抗凝等治療。

2 結果

2.1 PCI術后心血管不良事件情況 123例急性心肌梗死患者心血管不良事件的發生率為43.09%(53/123),其中17例表現為心絞痛,20例表現為呼吸困難,11例表現為心力衰竭,5例為心源性猝死。

2.2 影響PCI術后發生心血管不良事件的單因素分析 發生組年齡、吸煙史、合并癥發生率、術前血壓、白細胞計數、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、術后無復流例數、發病至行球囊擴張時間均高于未發生組,術前血小板計數、血紅蛋白、淋巴細胞數、血清總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、天門冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶(AST/ALT)、腎小球濾過率(GFR)、左心室射血分數(LVEF)、合并左心功能不全(LVDD)均低于未發生組,差異均具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 影響PCI術后發生心血管不良事件的單因素分析

2.3 影響PCI術后發生心血管不良事件的多因素Logistic回歸分析 以患者PCI術后1周是否發生心血管不良事件為因變量,將單因素分析中有統計學意義的因素為自變量,采用多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、有吸煙史、合并糖尿病、高血壓分級≥2級、術前GFR≤80 mL/min、貧血、淋巴細胞計數<4.0×109/L、AST/ALT<1.0、LVEF≤50%、PCI術后無復流、發病至球囊擴張時間≥7 h均為患者術后發生心血管不良事件的危險因素。見表2。

3 討論

相關研究[10]顯示,近年我國急性心肌梗死的患病率正逐步上升,且其發病特征呈逐步年輕化趨勢。PCI為目前挽救急性心?；颊呱闹匾侄?但對于ST抬高型心肌梗死患者來說,因其病因復雜、病情嚴重,即便接受PCI和系統抗凝治療后,發生多種心血管不良事件的風險仍較高[11-12]。目前仍缺乏防治PCI術后心血管不良事件的有效手段,既往臨床會通過一系列風險管理措施防范各種心血管不良事件,但傳統護理方案較為籠統,無法充分適應患者臨床需求,實施效果并不理想[13-14]。

本研究結果顯示,年齡≥70歲、有吸煙史、合并糖尿病、高血壓分級≥2級、術前GFR≤80 mL/min、貧血、淋巴細胞計數<4.0×109/L、AST/ALT<1.0,LVEF≤50%,PCI術后無復流、發病至球囊擴張時間≥7 h均為導致患者術后發生心血管不良事件的危險因素。年齡為不可控因素,隨年齡增長,機體各項臟器功能均嚴重退化,與青壯年群體相比,老年人更易發生多種心肺、肝腎疾病,對于合并多種疾病患者而言,因機體耐受性較差,接受PCI術后更易發生心血管不良事件[15]。

除年齡這一不可控因素外,本研究所得其他危險因素均為可改善、可避免的,針對研究結果,筆者為此類患者構建的護理方案如下：(1)待患者就診后囑其戒煙,并在術前對各種原發疾病進行積極干預。吸煙是導致肺部功能異常甚至發生病變的危險因素,對高齡患者PCI術的安全性也會造成不利影響[16]。本研究發生組中75.47%(40/53)患者既往有吸煙史,在入院后指導并監督患者戒煙是日常生活管理的重要措施之一。本研究結果顯示,合并糖尿病、高血壓分級≥2級也是PCI術后心血管不良事件發生的風險因素。糖尿病對患者預后的影響機制主要在于高血糖能抑制胰島素分泌并上調血游離脂肪酸水平,進而導致心肌損傷、增加心肌氧耗并削弱抗凝效果[17]。高血壓是臨床公認引發多種心血管不良事件的獨立危險因素。隨血壓水平升高,冠脈發生粥樣硬化則可損傷血管內皮功能并形成冠脈血栓,進而誘發多種心血管事件[18]。除囑患者戒煙外,對于合并糖尿病高血壓患者進行護理時,還應動態關注血糖、血壓變化,并予以針對性藥物干預控制病情。(2)研究[19]表明,貧血可導致心肌供血不足,隨心肌氧耗增加,貧血患者會通過增加呼吸頻率而增強機體帶氧能力,貧血患者經PCI術治療后大多容易發生心律失常。除適當調理此類患者飲食、予以使用高蛋白質、高鐵、高維生素食物外,酌情實施輸血也能有效改善貧血癥狀。(3)淋巴細胞數為反映機體炎癥反應的有效指標,淋巴細胞數減少可上調NLR值并促發心血管不良事件[20]。本研究中發生組的淋巴細胞數明顯偏低,可通過術前應用維生素B1、粒細胞集落刺激因子等藥物改善淋巴細胞指標防范心血管不良事件。(3)本研究中,發生組患者的肝腎功能及心功能均存在一定損傷,尤其對于AST/SLT<1.0、GFR≤80 mL/min、LVEF≤50%的患者而言,PCI術后發生心血管事件的風險更高,針對此類患者需在術前早期明確手術指征,對于合并肝腎功能異?；蛐墓δ懿蝗咝枳们閷⑹中g時間延后至肝腎功能指標均恢復正常為止。(4)此外,本研究結果顯示,PCI術后無復流以及發病至行球囊擴張時間≥7 h也是導致患者發生心血管不良事件的風險因素。為提升手術安全性,可在患者術中護理時經冠脈注入硝酸甘油、尿激酶等改善冠脈血流動力學,同時為確保獲得滿意的治療效果,應為患者開放綠色急診通道,確保其入院后盡早接受PCI術球囊擴張治療。

綜上所述,急性心肌梗死患者PCI術后近期發生心血管不良事件的風險因素較多,針對不同因素構建臨床護理方案或可優化護理效果。但本文為回顧性研究,納入病例數較少,不良事件統計截止時間僅在術后1周,研究結論存在一定局限,未來臨床可依據本研究結果,對大樣本量急性心肌梗死患者行PCI術治療,開展長期隨訪,以進一步探討心血管不良事件發生的危險因素,并提出相應護理對策。