膿毒癥休克患者腹內壓和下腔靜脈呼吸變異度對預測患者容量反應性的價值研究

吳永偉,盧子瑄,秦險峰

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院急診科,上海 200137;2.浦東新區醫療急救中心急救科,上海 201206)

膿毒癥休克是一種嚴重的感染性疾病,具有較高的發病率和病死率[1]。膿毒癥休克患者往往伴隨著血流動力學不穩定和容量缺失的情況,因此,有效的容量管理和液體復蘇至關重要[2]。然而,由于膿毒癥休克患者的血管容量狀態復雜,傳統的液體復蘇策略并不總能實現預期的臨床效果[3]。近年來,研究者們開始關注膿毒癥休克患者腹內壓和下腔靜脈呼吸變異度(inferior vena cava respiratory variability,IVC-RVI)對其容量反應性的影響[4-5]。腹內壓的增加及下腔靜脈的變異度是可能影響液體復蘇和容量管理的關鍵因素。腹內壓增加可能導致腹內靜脈回流受阻、心臟前負荷降低,從而限制了液體進入心臟的能力。而IVC-RVI在正常情況下是臟器充盈與射血階段間的重要指標,但在膿毒癥休克患者中可能受到腹內壓升高等因素的干擾。盡管有一些研究已經探討了腹內壓和IVC-RVI與膿毒癥休克患者的容量反應性之間的關系,但對這個問題的認識仍然有限?；诖?本研究擬進一步探究腹內壓、IVC-RVI單獨及聯合預測在膿毒癥休克患者液體復蘇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2023年4月在上海中醫藥大學附屬第七人民醫院接受治療的86例膿毒癥休克患者為研究對象。根據液體復蘇后容量反應性情況分為無反應組(n=59)和反應組(n=27)。納入標準：(1)患者年齡>18歲,同時確診為膿毒癥休克[6],感染或疑似感染的患者當膿毒癥相關序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評分較基線上升2分及以上,液體復蘇后仍存在低灌注(低血壓、尿量減少或皮膚濕冷等),同時乳酸水平≥2 mmol/L,需要血管活性藥物以維持平均動脈壓≥65 mmHg;(2)臨床資料完備患者;(3)患者或其家屬已經了解并同意參與該研究,并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者合并有嚴重的心肺疾病或其他嚴重系統性疾病,如心力衰竭、重度肺疾病等;(2)合并外周動脈疾病或狹窄患者;(3)存在認知障礙、精神病或語言障礙,無法理解和配合研究要求;(4)患者合并輸液禁忌癥。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

(1)記錄所有患者的年齡、性別、合并基礎疾病種類、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEII)[7]、收縮壓(systolic pressure,SBP)、心率(heart rate,HR)及感染部位診斷結果。(2)復蘇前和復蘇后6 h,檢測兩組患者的腹內壓大小。具體操作：首先對相關設備、儀器進行消毒、校對,后指導患者取仰臥位,并抬高其頭部30 °。實施導尿,連接三通接頭,在患者排空膀胱后(以髂嵴、腋中線交接點為參考位點)夾閉尿管,后向其膀胱內注入25 mL的氯化鈉注射液,在三通接口處連接壓力器測量腹壓。連續測量3次取平均值。結束后,緩慢拔除內壓測量針,對穿刺點進行覆蓋和包扎,避免感染。(3)患者入院24 h內檢測其IVC-RVI水平。檢測方法：指導患者取平臥位,保證患者處于舒適的狀態,床頭稍稍抬高。檢查前,確保超聲診斷儀(邁瑞)、探頭(法國IMASONIC,頻率1～5 MHz)已經校準并處于正常工作狀態,將傳導劑涂在膠蓋上。后使用超聲探頭,在右上腹部逐漸向下掃描,尋找下腔靜脈的位置,適量調整探頭檢測呼氣末下腔靜脈直徑(end-expiratory inferior vena cava diameter,Dexp)及吸氣末下腔靜脈直徑(end-inspiratory inferior vena cava diamete,Dinsp)。測量3次取平均值,后計算IVC-RVI。IVC-RVI=(Dinsp-Dexp)/Dexp×100%。完成測量后,清除傳導劑,并及時更換膠蓋,所有操作由同一組高年資醫師完成。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者腹內壓對比

復蘇前,兩組患者腹內壓比較,差異無統計學意義(P>0.05)。復蘇6 h后,兩組患者腹內壓均升高,且反應組低于無反應組(P<0.05),無反應組復蘇前后差值較大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者復蘇前后腹內壓對比

2.3 兩組患者IVC-RVI對比

反應組IVC-RVI為10.05～35.11(18.60±5.74)%,無反應組為6.29～21.48(15.19±4.80)%,反應組IVC-RVI高于無反應組,差異有統計學意義(t=2.850,P<0.05)。

2.4 膿毒癥休克患者容量反應性相關影響因素的Logistics回歸分析

復蘇后6 h腹內壓偏高、IVC-RVI偏低是膿毒癥休克患者液體復蘇后無容量反應的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥休克患者容量反應性相關影響因素的Logistic回歸分析

2.5 復蘇后6 h腹內壓和IVC-RVI單獨、聯合預測膿毒癥休克患者容量反應性的價值分析

復蘇后6 h腹內壓預測容量反應性的截斷值為9.860 mmHg,其敏感度、特異度分別為78.00%、82.00%,其曲線下面積(AUC)為0.782(95%CI：0.688～0.858)。IVC-RVI預測容量反應性截斷值為16.95%,敏感度、特異度和AUC分別為50.00%、50.00%及0.420(95%CI：0.624～0.807)。聯合預測的價值最高,AUC為0.817(95%CI：0.725～0.909)。見表4及圖1。

表4 復蘇后6 h腹內壓和IVC-RVI單獨、聯合預測膿毒癥休克患者容量反應性的價值分析

3 討論

膿毒癥休克患者常伴有血管擴張和血液分布異常,血液分布不均勻,因而給予液體復蘇治療可能并不能有效增加循環血容量[8]。同時炎癥過程中會釋放多種細胞因子,導致血管擴張和血管壁通透性增加,從而使容量輸注后血液滲出到組織間隙,造成有效循環血容量減少。此外,微血栓形成和炎癥介質引起的血液黏稠度增高,患者血液流動受阻,從而影響液體復蘇效果[9]。

本研究顯示,無反應組患者液體復蘇后6 h的腹內壓高于反應組,復蘇前后差值大于后者。同時,Logistic分析顯示,復蘇后6 h的腹內壓過高是導致膿毒癥休克患者液體復蘇后無容量反應性的獨立危險因素,可見膿毒癥休克患者腹內壓可以預測其容量反應性,與楊昆等[10]研究結果相似,這可能是因為腹內壓的增加會對患者的循環系統產生一系列影響,從而影響液體復蘇治療的效果[11]。首先,腹內壓的增加會導致腹內臟器受壓,從而增加了腹腔內靜脈血流的阻力,減少了返回心臟的靜脈回流量。這種減少的靜脈回流量會引起有效循環血量減少和組織灌注不足,進而導致低血壓和組織缺氧。因而,即便給予患者液體復蘇治療也可能無法有效增加血壓和心輸出量。其次,腹內壓的增加還可能引起腹腔內血管的壓迫和血管阻力的增加,從而會進一步阻礙血液流經腹腔內的血管,減少心臟回血量。此外,腹內壓的增加還會增加胸腹腔內壓力的不平衡,使肺功能受損,導致通氣功能下降,這一點在膿毒癥休克患者中尤為顯著,進一步增加了通氣衰竭和低氧血癥發生風險。這也會導致患者的肺容量減少,影響到患者的通氣狀況。因此,通過監測膿毒癥休克患者的腹內壓,可以間接反映患者的容量反應性。

本研究還顯示,無反應組患者的IVC-RVI低于反應組,預測節點為16.95%。胡斌等[12]人研究指出,IVC-RVI可通過Dinsp、Dexp間接預測膿毒癥休克患者的容量反應性,其預測的最佳節點為17.02%,靈敏度、特異度分別為76.92%、67.50%,與本研究結果相似。分析原因,這可能是因為下腔靜脈是將血液從下肢和腹部器官返回至心臟的主要靜脈之一。膿毒癥休克患者由于容量不足和循環動力學異常,下腔靜脈的直徑和充盈狀態會發生變化。這種變化可以通過超聲心動圖觀察下腔靜脈直徑在呼氣和吸氣過程中的變化。當患者處于容量不足的狀態時,下腔靜脈的充盈度較低,直徑較小。因此,在呼氣時,下腔靜脈呈現較小的直徑;而在吸氣時,由于胸腔內壓力下降,下腔靜脈的直徑會增加[13-14]。這種呼吸引起的下腔靜脈直徑變化即為IVC-RVI。較大的IVC-RVI意味著患者具有較高的容量反應性,即在給予液體復蘇治療時,患者的血管充盈度能夠明顯改善。相反,較小的IVC-RVI則表明容量反應性較低,即液體復蘇治療可能無法有效增加血管充盈度[15]。同時,IVC-RVI是一種簡單且非侵入性的檢測指標,預測膿毒癥休克患者的容量反應性十分便捷。朱煒華等[16]研究中指出,IVC-RVI≥19.25%為評估膿毒癥休克患者容量反應性的臨界點,但是當患者存在右心功能不全、腹內壓升高及瓣膜反流時,IVC-RVI評估靈敏度會降低,因而還應綜合考慮其他臨床表現和評估指標,并根據個體情況進行治療決策。本研究中,IVC-RVI、復蘇后6 h腹內壓聯合預測容量反應性的臨床價值最高(AUC：0.817,95%CI：0.725～0.909),敏感度、特異度分別為84.00%、78.00%。

綜上,膿毒癥休克患者腹內壓、IVC-RVI與其液體復蘇后容量反應性相關,即腹內壓較高且IVC-RVI較小的患者容量反應性較差。在臨床實踐中,我們需要密切監測患者的腹內壓和IVC-RVI,以便及時調整液體復蘇方案。