電子病案數字翻拍在醫院檔案管理工作中的應用

古力米熱·買買提

（新疆生產建設兵團第二師庫爾勒醫院醫療質量與安全管理中心，新疆 庫爾勒 841000）

當前，在市場經濟以及現代醫療技術不斷地發展環境下，醫學領域當中的檔案管理問題被不斷放大，而一個醫院是否能夠吸收高水平的醫療專業人才，也已經成為了醫院是否能夠發展下去的一個重要指標[1]。因此，在當前醫療環境下，能否實施效果突出的管理方法也成了醫院當前發展工作中的重要任務[2]。近年來，隨著網絡服務技術的不斷普及發展，信息數字化的進步，對中國醫療衛生信息化事業的發展也起到了促進的作用，電子病案得到了廣泛的應用[3]，但既往工作中所采取的電子病案紙質管理方法效果并不理想?，F隨著現代醫療技術的不斷更新及進步，電子病案數字翻拍管理方法獲得了初步的應用，但其應用效果仍然值得探討。本研究就電子病案數字翻拍管理方法在醫院檔案管理工作中的應用方法及效果進行分析及探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆生產建設兵團第二師庫爾勒醫院自2020 年8 月-2022 年8 月病案管理相關臨床資料作為研究對象，按照時間順序將2020 年8 月-2021 年8 月實施電子病案紙質管理設為對照組，2021 年9 月-2022 年8 月給予電子病案數字翻拍管理方法設為觀察組。對照組病例資料45 份，科室來源：心內科12 份，腎內科12 份，普外科11 份，婦產科10 份。觀察組病例資料45 份，科室來源：心內科10 份，腎內科13 份，普外科10 份，婦產科11 份。兩組科室來源比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。參與2020 年8 月-2022 年8月時間段的醫院檔案管理人員共編碼員4 名（男1名，女3 名），年齡27～40 歲；庫房管理人員3 名（男1 名，女2 名），年齡33～53 歲；質控人員1 名，年齡為37 歲。

1.2 方法 對照組給予電子病案紙質管理方法。具體方法：病案收回→登記歸檔→終末質控→首頁編目→入庫。入庫后流程：手工填寫檔案袋按病案號排序上架→復印、調閱、加單子、檢查時按病案號調取→使用完成時按病案號放回原位[4]。觀察組給予電子病案數字翻拍管理方法，基礎硬件配置需要保證電腦CPU 在2.4 G 雙核以上，內存2 G 以上，獨立顯卡，配合8 口交換機以及2 T 硬盤，借助病案打包管理系統、全數字化病案系統制作工作系統、聯眾數字化病案管理器等完成電子病案數字翻拍管理過程，現配備翻拍員4 名及管理員1 名。在實施電子病案數字翻拍管理時，在全部病案回收入庫之后，對病例的全部內容進行翻拍并上傳及保存在系統當中，同時刻錄在硬盤內備份，由此實電子病案的全數字化。

1.3 觀察指標 比較兩組病案管理的質量、滿意度及對管理辦法的相關知識認知程度。病案管理的質量包括存在缺陷病案、表格或者記錄單存在漏項、錯別字及生命體征繪制與實際情況不符、診療記錄不規范、醫護記錄不一致、各項評估量表、同意書欠簽名。滿意度采用我院自制的病案質量滿意度調查量表評價，評價內容包括字跡辨認、記錄調理、醫師簽名、處理意見、調查總體結果，滿分為100 分，得分越高說明滿意度越高。疾病相關知識認知程度采用我院自制的醫院檔案管理相關知識程度量表進行評價，評價的項目包括了醫院檔案管理的基礎知識、管理要求、基礎管理辦法、注意事項、預期目的等，每個方面均為20 分，滿分為100 分，得分越高，說明醫院檔案管理人員對知識了解程度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件對本研究所取得的數據進行分析，計量資料使用（）表示，行t檢驗，計數資料使用[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案管理質量比較 觀察組存在缺陷病案、表格或者記錄單存在漏項、錯別字及生命體征繪制與實際情況不符、診療記錄不規范、醫護記錄不一致、各項評估量表或同意書欠簽名事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.112，P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案管理質量比較[n（%）]

2.2 兩組醫院檔案管理人員滿意度量表及疾病知識認知程度評分比較 觀察組醫院檔案管理人員滿意度及醫院檔案管理人員知識認知程度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫院檔案管理人員滿意度量表及疾病知識認知程度評分對比（，分）

表2 兩組醫院檔案管理人員滿意度量表及疾病知識認知程度評分對比（，分）

3 討論

既往研究顯示[5，6]，作為一種針對大規模信息進行有效處理的關鍵技術，信息檢索在當今互聯網中得到了廣泛的應用，不過由于醫療領域信息具有表達特殊性、數據信息較為復雜特點，我國諸多醫療機構在使用信息檢索技術時的相關研究仍然處于初級的階段。面對當今醫療機構中存在的諸多問題，新疆生產建設兵團第二師庫爾勒醫院開始構建并應用了電子病案數字翻拍管理方法。既往所實施的紙質病案管理存在一些問題，人工上架難免會出現找不到病案等不良事件。另外，電子病案紙質管理時因占更多的空間，導致空間不足等情況。因經常調閱、復印等情況會導致紙質病案的破損，不能更好的保存原始病案。同時，患者辦理復印病案耗時較長，需要找病案，手工復印，患者滿意度較低[7，8]。加之病案數量的日益劇增，工作量的增加，病案管理人員年齡等問題也可能影響電子病案紙質管理的質量[9]。

本研究中使用電子病案數字翻拍管理方法，其中病案數字化翻拍系統是由病案信息管理系統、病案數字化制作系統、檢索系統和存儲系統組成，是以數據的形式將病案資料儲存在服務器中，所有數據都有備份保存，具有傳輸速度快、方便調閱復印、利于儲存管理、增強病案保管安全性、縮短病案檢索打印時間等優勢。這從根本上解決了患者復印病案等待時間長的問題，實現了復印病案即來即打，提高了病案調閱速度及使用效率，降低了病案丟失和破損的可能性，真正發揮了醫療檔案價值[10]。隨著病案科病案數字化翻拍系統的啟動，不僅極大提升病案調閱速度及使用效率，提高了復印病案的患者滿意度。也為醫院未來的智能化、數字化、科學化、精細化發展趨勢奠定了堅實的基礎[11，12]。

本研究結果顯示，實施了電子病案數字翻拍管理方法的觀察組與實施了傳統病案檢索的對照組比較，表現出了更好的病案管理質量，觀察組存在缺陷病案、表格或者記錄單存在漏項、錯別字及生命體征繪制與實際情況不符、診療記錄不規范、醫護記錄不一致、各項評估量表或同意書欠簽名事件發生率低于對照組。分析原因是使用電子病案數字翻拍管理方法能夠更好地幫助醫院檔案管理人員查找，并發現病案記錄中存在的缺陷及不足，同時還能夠對部分優秀的以往病案進行學習[13，14]。同時醫院檔案管理人員能夠基于電子病案這一循證醫學的方法為接下來的疾病治療提供有力的支撐，還能夠更好地結合醫生的臨床實踐工作，以及科學客觀的數據資料，將更準確的診斷及更加精確的治療方法應用于患者的服務診療工作中，由此減少了醫院檔案管理人員在日常工作當中存在的負擔[15-18]。另外，觀察組醫院檔案管理人員滿意度及醫院檔案管理人員知識認知程度評分均高于對照組，可見對于醫務人員本身而言，能夠通過利用電子病案對患者的各項指標進行實時地監控，同時還能夠學習新的技術及經驗，在多方面提高自己的醫療服務水平，更加容易被醫院檔案管理人員接受與認可[19]。

綜上所述，電子病案數字翻拍管理方法的應用可結合當前醫院檔案管理現狀以及當前電子信息化建設的實際工作情況，對電子病案管理辦法進行了構建及應用，顯著提高了病案管理質量的同時，提高了其對管理工作的滿意度以及相關知識的認知度。在當前的醫學以及信息技術快速發展的時代，電子病案翻拍系統也在不斷發展，為了進一步滿足醫院當前對管理方法的需求以及相關醫療服務質量不斷提高，就需要將HIS 系統與其進一步結合及應用，并對各個系統功能進行優化。通過增加及設置訪問權限構建一個新型的系統管理辦法及標準，由此保證電子病案信息的真實性及實用性，最大程度地發揮電子病案數字翻拍管理方法的管理價值及應用優勢，從而更好地保證醫療信息管理的安全性，為接下來醫院檔案信息管理人員的工作提供合理基礎。