能譜CT低灌注在急性肺動脈栓塞風險分層中的應用

陳宏志,朱 林,2,郭 飛,3

(1.蚌埠醫科大學第一附屬醫院 放射科,安徽 蚌埠 233004;蚌埠醫科大學 2.研究生院,3.醫學影像學院 醫學影像診斷教研室,安徽 蚌埠 233030)

急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是由內源性或外源性栓子阻塞主肺動脈或其分支引起的臨床綜合征,發病率和死亡率僅次于冠心病和腦卒中[1-3]。但APE的臨床癥狀和體征不具有特異性,對APE進行快速準確的評估至關重要[4-5]。根據2019年版歐洲心臟協會(ECS)《急性肺栓塞診斷和治療指南》,可對APE病人進行臨床危險分層,其中血流動力學不穩定者為高危型,表現為持續性低血壓(收縮壓<90 mmHg,或收縮壓下降≥40 mmHg,持續時間超過15 min)伴有休克跡象或癥狀,血流動力學穩定者為非高危型[6-7]。雙能量CT(dual-energy computerized tomography,DECT)在沒有過量輻射劑量的情況下,能夠同時評估肺脈管系統和實質碘分布[8-9]。本研究探討DECT低灌注在APE風險分層中的應用價值,觀察低灌注區碘基值能否作為評估APE病人嚴重程度的簡易量化指標?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年10月至2021年8月蚌埠醫科大學第一附屬醫院行DECT檢查并確診APE病人57例相關資料。納入標準:(1)DECT圖像上肺動脈內見栓子;(2)發病時間14 d以內;(3)入院前未進行任何治療。其中男24例,女33例;年齡(60.6±14.8)歲;惡性腫瘤史10例,近期手術史5例,外傷后1例;表現為下肢腫脹7例,胸悶、氣喘34例;根據栓子與血管腔的位置可分為附壁型216支、中心型187支及血管完全閉塞型139支,間接征象包括胸腔積液31例。根據2019版ECS《急性肺栓塞診斷和治療指南》,將病人分為高危組20例和非高危組37例。所有病人均對本研究知情同意并簽署知情同意書,且所有程序均按照相關規定進行操作。

1.2 CT檢查

采用256排Revolution CT,病人取仰臥位,掃描范圍從胸廓入口至雙側肋膈角。掃描參數設定為管電壓100 kV、管電流50 mA及層厚0.625 mm。使用單筒高壓注射器進行碘佛醇靜脈注射。對原始數據進行多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)、容積再現(volume representation,VR)及General測量等后處理,所有病人圖像均由2名高年資放射科醫生分別獨立評估,當出現不同意見時,則請更高年資醫生重新評估討論,直至結論統一。

1.3 DECT圖像相關參數測量

(1)低灌注區碘基值:進入General軟件,將GSI中序列視窗調整為Lodine(Water),觀察全肺碘基值灌注整體分布情況,定義感興趣區(region of interest,ROI)大小后勾畫進行自動測量,定義為ROI低灌注缺損碘基值。(2)肺動脈阻塞指數(pulmonary artery obstruction index,PAOI):該指數定義為N*D,其中D是阻塞程度評分,部分阻塞記為1,完全阻塞記為2;N是栓子位置評分,為了定義N,每側肺的動脈樹被分為10個節段動脈,節段動脈出現栓子記為1,亞段動脈內出現栓子亦記為1,同時,近端動脈水平的栓子評分值等于遠端出現的節段動脈總和。(3)左、右心室直徑比:垂直于心臟長軸測量左、右心室游離壁和室間隔之間最大距離,定義為左心室直徑(the diameter of left ventricle,LVD)和右心室直徑(the diameter of right ventricle,RVD),并計算RVD/LVD比值。(4)主肺動脈干、升主動脈直徑比:垂直于動脈長軸測量同一層面主肺動脈干直徑(pulmonary trunk diameter,PTD)和升主動脈直徑(ascending aortic diameter,AAD),計算PTD/AAD比值。

1.4 統計學方法

采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法及logistic回歸分析。

2 結果

2.1 2組病人臨床和影像學指標比較

2組病人年齡、深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和PTD/AAD、RVD/LVD、PAOI及低灌注區碘基值差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01),2組性別、住院時間、胸腔積液及累及亞肺段動脈方面差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。典型病例DECP圖像表現見圖1。

表1 2組病人臨床和影像學指標比較

2.2 APE病人風險分層影響因素logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統計學意義的因素作為因變量,進行二元logistic回歸分析,結果顯示,年齡、DVT、RVD/LVD、PAOI及低灌注區碘基值均為高危APE的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 APE病人不同風險分層影響因素的logistic回歸分析

3 討論

APE是一種臨床常見且呈上升趨勢的急癥,病死率高,由于該疾病臨床癥狀不典型,如能早期準確診斷并及時進行合理化治療,病死率可降低[10-12]。不同風險分層的APE病人臨床治療方案不同[6,13],由于高危病人血流動力學不穩定,因此本研究將病人分為高危與非高危2組,結果顯示,RVD/LVD和PAOI在高危與非高危兩組APE病人之間差異有統計學意義。

近年來,DECT作為一種新型的成像技術,且應用廣泛,DECT的碘圖可通過肺灌注的功能成像,不僅提高了對周圍型小閉塞栓子的檢測效能,并通過量化肺灌注缺損的程度,進行全面評估[14-15]。目前,研究[16-17]報道了低灌注區與同側或對側正常肺組織灌注碘基值的對比,量化分析肺實質功能。然而,少有文獻關注高危與非高危APE病人低灌注區碘基值是否具有差異。此次研究納入57例經DECT確診為APE的病人,結果顯示,高危與非高危APE病人之間的低灌注區碘基值差異有統計學意義,且低灌注區碘基值是APE病人出現高危的獨立危險因素,隨著低灌注區碘基值的增加,APE病人出現高危是非高危的0.770倍。因此,低灌注區碘基值可作為預測APE病人的嚴重程度,指導臨床。

據文獻[18-19]報道,伴有右心室功能障礙的APE病人的病死率高,且RVD/LVD是預后不良的獨立預測因子。本研究結果顯示,高危與非高危APE病人RVD/LVD差異有統計學意義,且隨著RVD/LVD的增加,APE病人出現高危是非高危的19.288倍,為獨立危險因素。另外,此次研究發現高危與非高危APE病人在PTD/AAD方面亦存在明顯差異,因此,對于APE病人的嚴重程度及病情進展具有較好指導意義,使病人受益。此次研究還發現,年齡、DVT及PAOI亦是APE病人發生高危的危險因素,具有DVT史的APE病人出現高危是非高危的3.833倍。

本研究的局限在于,在進行ROI勾畫時,低灌注區碘基值不能全部進行測量,后期應更多次測量,使得研究更加全面嚴謹。同時,此次研究納入的高危APE病人病例數量較少,后期應增加高危病例數量,進一步豐富研究內容。

綜上,DECT作為一種新型成像方式,進行量化肺實質功能,基于我們的研究,將低灌注區碘基值與臨床風險分層相關聯,此次研究發現,低灌注區碘基值可用于評估APE病人的嚴重程度及預測病情進展,指導臨床治療。