浮針聯合平樂正骨手法治療髕股關節疼痛綜合征的研究*

李 峰,張云飛,文永兵,郭珈宜,郭艷幸

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院),河南 洛陽 471002]

髕股關節疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PFPS)患者一般有“步行、跑步、上下樓梯等運動時膝關節前部疼痛”的主訴,醫學稱之為髕骨周圍疼痛,負重運動時疼痛加劇[1]。PFPS占膝關節運動性損傷的25%～40%,運動員為該病高發人群,女性發病率是男性的2～3倍[2]。PFPS起病隱匿,往往不被重視,患者就診的主要原因為運動后疼痛加劇,影響日常生活。該病若在早期不能得到有效治療,病情會進一步發展最終需行關節置換術治療。研究[3]認為,PFPS主要是膝關節解剖結構、肌力、軟組織張力等失衡,復加超負荷運動及創傷等因素引起。臨床對該病的治療包括口服非甾體抗炎藥、肌力訓練、針刺、電療、休息等,但最佳治療方案尚未達成統一意見[3-4]。研究[5-6]表明,浮針療法可以有效緩解患者膝關節疼痛。平樂正骨手法以中醫學理論為指導,在減輕患者膝關節疼痛方面療效確切[7-8]。2022年10月—2023年8月,筆者采用浮針聯合平樂正骨手法治療PFPS 38例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)收治的PFPS患者76例,按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組38例,其中男14例,女24例;年齡23～56歲,平均(48.52±7.80)歲;病程10 d～6個月,平均(4.56±0.78)月。對照組38例,其中男22例,女16例;年齡22～55歲,平均(48.80±7.20)歲;病程5 d～8個月,平均(4.33±0.72)月。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)醫學倫理委員會審核(審批號KY2022-006-02)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[9]相關診斷標準。①存在髕后或髕骨周圍疼痛;②在蹲坐、爬樓梯、久坐或其他功能活動,即使髕股關節呈屈曲姿勢時,髕骨后或髕周疼痛復現;③排除所有其他原因可能導致膝關節前部疼痛的情況,包括脛股關節病理學。

2.2 中醫診斷標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[10]中骨痹的診斷標準,辨證為瘀血阻滯型。癥見：關節刺痛,痛處固定,伴關節畸形、活動不利,面色晦暗,唇舌紫暗,舌苔白或厚膩,脈沉或細澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②年齡18～60歲者;③能配合治療,自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并有心、腦、肝、腎等嚴重疾病者;②有凝血功能障礙等血液疾病者;③有皮膚病或局部皮膚有感染征象者;④妊娠、哺乳期婦女。

4 治療方法

對照組采用常規針刺聯合常規推拿治療。常規針刺取穴：梁丘、血海、鶴頂、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里。方法：患者取仰臥位,屈膝約15°,膝下墊薄枕,穴位皮膚常規消毒,選用直徑0.3 mm、長度40 mm的一次性無菌針灸針(由蘇州醫療用品廠有限公司生產,產品批號20010020)直刺,得氣后行平補平瀉法,留針30 min,其間行針1次。針刺后2 h給予常規推拿治療。方法：患者取仰臥位,屈膝約15°,膝下墊薄枕,醫者立于患側,于股四頭肌下緣與髕周圍組織采用揉法、拿法等,放松局部肌肉組織,治療5 min;點按梁丘、血海、鶴頂、內膝眼、外膝眼穴各5 min;拿按髕骨,每次5 min。手法輕柔和緩,以患者不產生疼痛為宜,1次/d。

治療組采用浮針聯合平樂正骨手法治療。浮針治療方法：患者取仰臥位,醫者在患者膝關節股四頭肌處尋找壓痛點2～3個,在痛點周圍6～10 cm處選擇進針點,局部常規消毒,選用一次性中號浮針(由南京派福醫學科技有限公司生產,產品批號 20040104)快速刺入皮下,針尖朝向痛點方向,持浮針針座沿皮下疏松結締組織向前推進,推進深度約30 mm,隨后持針座做扇形掃散運動,幅度40～45°,頻率100次/min,持續時間2 min。浮針治療時配合股四頭肌抗阻訓練,方法：保留浮針,指導患者伸直患側肢體,緩慢抬高30°(具體可根據患者耐受度調整),勾腳10 s,待患者疼痛減輕時將針尖推出,囑患者行屈膝、伸膝連續動作2～3 min后,退回針芯行掃散,出針。針刺后2 h給予平樂正骨手法治療。方法：患者平躺于治療床上,膝部放松,屈膝15°左右墊薄枕,醫者立于患側。①揉髕。醫者拇指沿髕股關節間隙進行揉按,放松髕周組織,反復操作5 min,以局部肌肉組織放松為度。②提髕。醫者兩手拇指、中指、食指鉗于髕骨兩側向上提,停留10 s,反復操作5 min。③壓髕。醫者兩手拇指置于髕骨上面,緩慢向下按壓,每次按壓10 s,反復操作5 min。④擠髕。醫者兩手拇指分別置于髕骨一側,呈“米”字形對側推擠,每次推擠10 s,反復操作5 min。手法輕柔和緩,以患者不產生疼痛為宜,1次/d。

兩組均以7 d為1個療程,治療2個療程判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 疼痛程度

采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[11]評估兩組治療前后膝關節疼痛程度。在紙上畫一條0～10 cm的橫線,一端為0分表示無痛,另一端為10分表示劇痛,患者根據自身疼痛程度在橫線上做標記。分值越高表明疼痛程度越重。

5.2 膝關節功能

采用Lysholm膝關節評分量表(Lysholm knee scoring scale,LKSS)[12]評估兩組治療前后膝關節功能,總分為100分。得分≥85分為膝關節功能恢復正常,66～84 分為膝關節功能恢復尚可,得分≤65分為膝關節功能恢復差。分值越高表明膝關節功能越好。

6 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[10]。治愈：膝部無疼痛,活動無不適,髕骨研磨試驗(-)。顯效：膝部疼痛減輕,活動無不適,髕骨研磨試驗(+)。好轉：上下樓梯及半蹲等運動時膝部輕度疼痛,髕骨研磨試驗(+)。無效：癥狀無改善,“軟腿”及“假交鎖”等癥狀加重,X線片檢查發現髕骨周圍及軟骨下有骨刺形成。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=1.12,P>0.05,差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組PFPS患者療效對比例

8.2 兩組治療前后疼痛VAS評分對比

治療后,兩組疼痛VAS評分均下降,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組PFPS患者治療前后疼痛VAS評分對比分,

8.3 兩組治療前后LKSS評分對比

治療后,兩組LKSS評分均升高,且治療組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組PFPS患者治療前后LKSS評分對比分,

9 討 論

PFPS屬中醫學“骨痹”“膝痹”范疇,病因包括先天稟賦不足、筋骨發育不全、跌撲損傷、筋骨不強以及外界風寒之邪侵襲等[13],病機為筋骨失衡造成髕骨運動軌跡異常。骨被筋約束,筋脈、肉、皮骨相連,牽一發而動全身。關節的運動主要依賴于肌肉收縮、舒展帶動肌腱及韌帶,再帶動骨而活動。肌肉收縮或舒展功能異?；蚣‰旌晚g帶勞損可導致關節運動失衡,故筋骨平衡是關節正常運動的基礎[14]。PFPS多由于外傷或先天發育結構異常,加上慢性勞損或感受風、寒、濕邪,膝部筋脈受損,筋骨失于濡養,日久筋骨失衡,經絡痹阻導致。采用浮針聯合平樂正骨手法治療PFPS有一定優勢,能減輕疼痛,緩解臨床癥狀,改善膝關節功能,最終恢復筋骨平衡。

肌肉失衡造成局部組織缺血是引起疼痛的主要原因。當肌肉放松時,目標肌肉的全部或部分處于緊張的狀態,稱為“患肌”,觸摸時指下會有“緊、僵、硬、滑”的感覺。浮針治療根據患肌分布選擇進針點[15]。PFPS患者常有肌肉酸脹、疼痛的癥狀,觸摸有緊張、僵硬感,這是由于肌肉收縮過多、血液循環受損導致肌張力增加造成的。長期的慢性勞損、膝關節的反復屈伸活動可造成股四頭肌收縮過多,造成患肢大腿肌肉異常緊張并且有明顯壓痛,這與股四頭肌柔韌性下降有關。股四頭肌起自髂前下棘、股骨體前方、股骨粗線內外唇,向下匯聚環繞髕骨。股四頭肌張力與髕骨的位置密切相關。相關研究[16]證實,股四頭肌越緊張,髕骨與股骨之間的角度越大。髕骨軌跡改變造成髕骨關節周圍的應力不均衡,形成髕骨下軟骨損害,影響關節功能。浮針療法在皮下組織層大面積掃散,能夠使患肌松解、降低軟組織張力,達到治療疾病的目的[17]。

平樂正骨手法分為揉髕、提髕、壓髕、擠髕4個步驟,具有疏通氣血、滑利關節的作用。采用手法對疼痛部位局部進行疏通,一方面能夠疏通經絡痹阻之氣,另一方面能使氣血瘀阻部位通暢,疾病可愈。PFPS患者多出現髂脛束、股外側肌等肌肉緊張,通過平樂正骨手法可使肌肉松弛,降低局部肌肉緊張度。揉髕法是通過揉按髕骨周圍,松解髕周僵硬、軟組織拘攣和粘連,改善膝關節微循環,具有消炎作用,從而減輕疼痛。提髕、壓髕、擠髕手法目的在于減輕髕骨內在壓力、改善髕骨活動度,進一步恢復關節功能。聯合浮針療法,能舒筋通絡,活血止痛,改善關節功能。研究[18]發現,手法治療持續的動態機械牽拉過程,能夠提高相關神經、肌肉組織肌梭敏感性,增強γ神經元的活性進而緩解肌肉疼痛,降低緊張度。研究[19]發現,手法松解能夠促進血液循環,增加局部肌肉鈉離子和鉀離子泵活動,促進酸性物質代謝進而緩解肌肉疲勞。PFPS患者除了有疼痛和肌力下降,還有髕骨運動軌跡不穩定的表現[20]。平樂正骨手法作用于膝關節周圍神經、肌肉可以提高相對較弱肌群的肌力,加強臀部肌肉和股內側肌肉的力量,對于維持髕骨的正常運動具有積極影響[21]。

本次研究結果表明,浮針聯合平樂正骨手法治療PFPS能減輕疼痛,改善膝關節功能。但筆者發現仍有一些患者治療效果欠佳,應深入分析原因,進一步優化治療方案,提高療效。在隨后的臨床工作中,還應借助現代科學技術探索治療PFPS的具體機制,以便更好地服務臨床。