大劑量連續性腎臟替代療法對急診膿毒癥患者炎性因子水平及微循環的影響

李中杰，楊亞委，劉秉琦

（河南科技大學第一附屬醫院急診科，河南 洛陽 471000）

膿毒癥是一種急診科常見的危重疾病，若救治不及時，可引發膿毒癥休克，增加患者病死風險［1］。膿毒癥患者因受疾病影響，微循環受損，導致自身代謝系統紊亂，從而進一步加速患者機體狀態惡化［2］。因此，改善膿毒癥患者微循環和機體內代謝水平對降低膿毒癥患者的病死風險，改善預后有重要意義。連續性腎臟替代療法可平衡機體代謝紊亂，穩定內環境，已被臨床廣泛用于膿毒癥的治療中［3－4］。但因急診膿毒癥患者病情危重，常規劑量的連續性腎臟替代療法對清除機體炎性因子效果不佳。因此，考慮加大連續性腎臟替代療法劑量以強化治療效果?；诖?，本研究旨在探討大劑量連續性腎臟替代療法在急診膿毒癥患者治療中的應用效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年1月我院收治的62例急診膿毒癥患者，隨機分為對照組和觀察組各31 例。對照組男16 例，女15 例；年齡42～75 歲，平均（61.05±5.24）歲；發病至就診時間1～3 h，平均（2.25±0.42）h；誘因：燒傷14 例，創傷8 例，其他9 例。觀察組男18例，女13 例；年齡40～76 歲，平均（61.07±5.26）歲；發病至就診時間1.5～3 h，平均（2.37±0.44）h；誘因： 燒傷10 例，創傷15 例，其他6 例。兩組患者的基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準： 符合膿毒癥診斷標準［5］；患者體溫正常且臨床資料完整。排除標準： 合并惡性腫瘤患者；近期使用同類藥物治療患者；合并先天性心臟病患者。

1.3 治療方法 兩組患者均接受常規治療： 靜脈滴注重酒石酸去甲腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，生產批號20190401，規格： 2 mL ∶10 mg），溶于5%葡萄糖注射液中，初始滴注速度設置為10 μg/min，后修改滴速為3 μg/min；給予注射用氫化可的松琥珀酸鈉（常州四藥制藥有限公司，生產批號20190324，規格： 0.05 g），溶于5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注135 mg/次，3 次/d。此外，對照組患者采用常規劑量連續性腎臟替代療法治療： 應用血液凈化儀（上海聚慕醫療器械有限公司，型號： DX－10）連接股靜脈留置單針雙腔導管，設置靜脈血液濾過模式，設置血流速度200 mL/min，并以前稀釋80%、后稀釋20%相結合的方法進行輸入，采用常規劑量普通肝素進行抗凝，65 mL·kg－1·h－1。觀察組患者采用大劑量連續性腎臟替代療法治療： 設置血流速度400 mL/min，采用大劑量肝素進行抗凝，100 mL·kg－1·h－1，其他同對照組一致。兩組均連續治療48 h。

1.4 觀察指標 ①炎性因子水平： 于治療前、治療48 h 后采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心15 min，取上層清液，應用全自動生化儀 ［中生（蘇州）醫療儀器有限公司，型號：ZS－820］ 經酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）水平。②微循環指標： 于治療前、治療48 h 后采用自動血管分析3.0（Automated Vascular Analysis 3.0，AVA 3.0；Microvision 公司，荷蘭）分析患者的微血管血流指數（microvascular flow index，MFI）、灌注血管比例（proportion of perfused vessels，PPV）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數據。計量資料以x± s 表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α = 0.05。

2 結果

2.1 炎性因子水平 治療48 h 后，兩組的IL－6、TNF－α 水平均較治療前降低，且觀察組的IL－6、TNF－α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組患者的炎性因子水平比較（±s）

注： 與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別nIL－6（ng/mL）治療前治療48h 后治療前治療48h 后觀察組 31 90.46±6.74 35.61±4.61a 153.21±17.34 49.34±5.34a對照組 31 91.34±6.46 51.34±5.15a 152.36±16.54 62.37±5.16a t 0.52512.6710.1989.770 TNF－α（pg/mL）P 0.6020.0000.8440.000

2.2 微循環指標 治療48 h 后，兩組的MFI、PPV 均高于治療前，且觀察組的MFI、PPV 均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的微循環指標比較（±s）

表2 兩組患者的微循環指標比較（±s）

注： 與同組治療前比較，aP＜0.05。

?

3 討論

目前，膿毒癥患者常采用連續性腎臟替代療法治療，可有效控制疾病進展，但因急診膿毒癥的治療難度較高，病情危急，低劑量的連續性腎臟替代療法治療效率較低，無法在較短時間內獲取理想的治療效果，故考慮加大急診膿毒癥患者連續性腎臟替代療法的治療劑量以提升臨床療效。

膿毒癥與促炎細胞因子的產生緊密相關，IL－6 與TNF－α可相互作用，共同促進患者淋巴細胞活性［6－7］。本研究結果顯示，治療48 h 后，觀察組的IL－6、TNF－α 水平均低于對照組（P＜0.05），提示大劑量連續性腎臟替代療法可明顯降低急診膿毒癥患者的機體炎性因子水平，減輕患者炎性反應。分析原因在于，大劑量連續性腎臟替代療法可通過高通量血液濾過，維持患者體液平衡，并應用對流、吸附機制來清除患者機體內的炎性因子，從而明顯降低患者體內炎性因子水平。而常規劑量連續性腎臟替代療法清除速度較慢，清除效率低，因此炎性因子清除情況弱于大劑量連續性腎臟替代療法。

膿毒癥患者因疾病影響，導致機體內毛細血管內皮細胞活化，微靜脈內白細胞聚集、粘附形成血栓，阻礙微循環的血流，導致微循環障礙［8－9］。本研究結果顯示，治療48 h 后，觀察組的MFI、PPV 均高于對照組（P＜0.05），提示大劑量連續性腎臟替代療法可明顯改善急診膿毒癥患者的微循環。分析原因在于，大劑量連續性腎臟替代療法可持續地清除患者體內的水分和溶質，當患者體內炎性因子和微血管內血栓清除后，血流阻礙減少，從而使患者微循環得到明顯改善。而常規劑量連續性腎臟替代療法因劑量較小，對血栓和炎性因子的清除較慢，起效時間長，患者微循環改善情況較差。

綜上所述，大劑量連續性腎臟替代療法治療急診膿毒癥患者可顯著降低其炎性因子水平，改善其微循環。