兩種手術方式治療高血壓腦出血患者的臨床效果及復發因素探討

宋湖平，鐘昕

（廈門大學附屬第一醫院杏林分院 1 神經外科，2 外科，福建 廈門 361022）

腦出血是死亡率較高的腦卒中類型，占所有卒中類型的30%，30 天死亡率達40%～50%［1］。高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓嚴重并發癥之一，多見于老年人，占所有卒中類型的15%［2］。開顱血腫清除術是治療HICH 的有效方法，可明顯降低病死率，改善患者預后，但術后可能出現復發問題，一旦復發，其致殘率和死亡率往往高于初次發?。?］。鑒于此，本研究采用病例回顧分析法，探討兩種不同治療方案的效果以及術后復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年12 月至2020 年12 月我院收治的80 例HICH 患者的臨床資料。納入標準： ①符合 《中國高血壓防治指南2010》［4］中高血壓的診斷標準以及 《中國腦出血診治指南（2014）》［5］中腦出血的診斷標準；②接受手術治療，具備手術指征。排除標準： ①顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤等因素導致的腦出血者；②血壓正常的腦出血患者；③手術禁忌證或采用保守治療者。其中30 例采用微創穿刺血腫引流術（MIPHD）治療（MIPHD 組），男15 例，女15例；年齡50～80 歲，平均（69.25±3.26）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分5～12 分，平均（6.95±1.42）分；美國國立衛生研究院腦卒中評定量表（NIHSS）［6］評分10～20 分，平均（15.12±4.69）分。50 例采用開顱血腫清除術治療（開顱手術組），男26 例，女24 例；年齡63～79 歲，平均（70.21± 3.36）歲；GCS 評分7～11 分，平均（7.72±1.62）分；NIHSS 評分10～21 分，平均（15.67±4.42）分。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者入組后均給予常規基礎治療。開顱手術組治療方法如下： 氣管插管全身麻醉，根據術前CT 掃描結果確認血腫位置，根據血腫位置設計手術切口，擴大翼點入路或馬蹄切口入路，切開頭皮逐層分離暴露顱骨切除范圍，顱骨鉆孔2～3 枚銑刀分離骨瓣，周邊懸吊后弧形切開硬腦膜，皮層造瘺進入血腫腔，吸引器吸除血腫，雙擊電凝確認止血后擴大修補硬腦膜，視腦腫脹程度決定是否回置骨瓣，留置顱內壓檢測探頭，逐層縫合頭皮，術后加強止血，調控血壓，降顱壓，預防感染，積極處理并發癥和對癥治療。MIPHD 組治療方法如下： 根據術前CT 掃描結果確認血腫最大層面，確定穿刺點和深度，做好體表標記，常規消毒穿刺部位，局部麻醉，Y－1 型穿刺針穿刺，電鉆驅動下穿刺直至血腫中心，5 mL 注射器抽吸部分血腫，注入尿激酶2～4 萬單位＋2 mL 生理鹽水混懸液，外接引流裝置，夾閉4 h 后放開引流，復查頭顱CT 血腫量，當低于10 mL 時拔除引流穿刺針，其他處理同對照組。

1.3 觀察指標 ①術后3 周采用格拉斯哥預后量表（GOS）［7］評價療效。優： 恢復良好伴輕度神經障礙，可正常生活；良：中度病殘，生活自理；可： 重度病殘生活無法自理，但意識清楚；差： 植物狀態或死亡。計算優良率。②比較兩組的住院時間、血腫殘余量、二次手術率、神經缺損程度。術前、術后3個月采用NIHSS 量表從意識、眼球運動、視野、面肌以及肢體活動、共濟、語言等方面評估患者的神經缺損狀況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0 進行數據分析。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；危險因素采用Logistic 回歸分析。檢驗水準α = 0.05。

2 結果

2.1 不同術式治療HICH 的效果及臨床指標比較 兩組的優良率、住院時間、血腫殘余量、二次手術率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，兩組的NIHSS 評分與術前比較均明顯降低（P＜0.05），但兩組術前、術后3 個月的NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同術式治療HICH 的效果及臨床指標比較 ［n（%），±s］

表1 不同術式治療HICH 的效果及臨床指標比較 ［n（%），±s］

組別n優良率住院時間（d）血腫殘余量（mL）二次手術率NIHSS 評分（分）術前MIPHD 組3023（76.67）19.23±3.268.32±2.652（6.67）15.12±4.69開顱手術組5034（68.00）20.34±5.027.95±2.155（10.00）15.67±4.42 χ2/t 值0.6881.0810.6820.2610.527 P 值0.4070.2830.4970.6090.600術后3 個月P 10.21±3.92＜0.05 9.79±3.65＜0.05 0.485 0.629

2.2 影響HICH 復發的多元Logistic 回歸分析 本研究中HICH患者術后復發13 例，復發率為16.25%。以HICH 患者術后是否復發為因變量，納入發病至手術時間、入院SBP、入院時GCS 評分、血腫形態、出血量、凝血機制異常為自變量，建立Logistic 回歸模型，結果顯示，入院SBP、出血量、凝血機制異常是影響HICH 患者術后復發的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響HICH 復發的多元Logistic 回歸分析結果

3 討論

HICH 是高血壓引起的顱內動靜脈、毛細血管自發性破裂性出血，占所有自發性顱內出血的50%～70%，約30%的幸存者存在不同程度殘疾［8］。早期解除血腫壓迫，減輕繼發性腦水腫和神經元損傷是治療HICH 的關鍵。開顱血腫清除術可迅速清除血腫，及時有效控制顱內高壓，減輕對神經組織的損害，血腫清除率高［9］。而MIPHD 無需全麻，切口小，創傷小，在HICH 治療中具有一定優勢。

本研究結果顯示，兩組患者的術后神經缺損程度均明顯減輕，兩組的優良率、住院時間、血腫殘余量、二次手術率比較，差異均無統計學意義，表明開顱手術和MIPHD 治療HICH均可有效清除腦血腫，改善患者的神經缺損程度，具有同等的近期臨床療效。但考慮高齡患者耐受性差，而MIPHD 微創手術具有操作簡單的特性，因此對于高齡HICH 患者推薦使用MIPHD 治療，但對于出血量偏大的患者仍應以開顱手術治療為主。本研究中HICH 患者術后復發13 例，復發率為16.25%；Logistic 回歸分析顯示，入院SBP、出血量、凝血機制異常是影響HICH 患者術后復發的危險因素，臨床應予以重點關注。

綜上所述，微創穿刺血腫引流術和開顱血腫清除術均可改善HICH 患者的神經缺損程度，對于術前SBP 過高、出血量偏大、凝血機制異常的患者，應警惕術后HICH 的復發。