國考背景下多院區的手術指標管理探討

寧華誠 黃麗華 陳舉達

華南惡性腫瘤防治全國重點實驗室//廣東省惡性腫瘤臨床醫學研究中心//中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州 510060

國家三級公立醫院績效考核是國務院辦公廳在2019年為深化公立醫院改革、推進現代醫院管理制度建設而發布的一項針對三級公立醫院的年度考核項目[1]。由于績效考核成績關聯政府各部門對醫院的財政投入、重大項目立項等,同時與醫院評審評價、國家醫學中心和區域醫療中心建設緊密結合,并關聯醫院領導班子任用,因此績效考核密切關乎醫院的持續發展[2-3]。

由于醫院發展空間限制、城郊醫療需求區域性變化、醫聯體等政策引導,許多公立醫院通過建設多院區發展來解決這些困境,這也使得越來越多的公立醫院呈現多院區發展態勢[4-5]。盡管多院區建設過程中分院區發展速度是醫院在建設新院區時就會考慮的問題,但在分院區實際發展過程中,某些醫院分院區發展仍然很難跟上或持平主院區速度[6]。

績效考核背景下,分院區發展直接影響醫院的國考成績。對于分院區各項國考指標落后于主院區的醫院而言,提升分院區國考成績,能有效提升醫院國考成績?？冃Э己丝傮w分為醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度4個模塊,從分值占比而言,醫療質量是考核重點[7]。其中手術率、四級手術率對醫療質量影響較大,占醫療質量模塊近一半分值。本文通過比較主院區與分院區同方向科室的醫療業務數據,找出科室手術指標差異原因,探討多院區發展過程中分院區國考手術統計指標有效提升途徑。目前對于分院區國考手術指標的管理,尚未見系統的分析報道。因此,所述分析方法對于分院區各項國考手術考核指標落后于主院區的醫院而言,具有較好的借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山大學腫瘤防治中心主院區及分院區均開設的某外科科室進行分析,要求兩科室連續3個月手術率及四級手術率均有超過10%的差異水平。選取2023年1月1日—2023年6月30日的住院患者病案首頁數據進行分析。以患者出院時間作為截止日期,出院時間在2023年6月30日24時之前,則納入統計范圍。

1.2 數據獲取

從中山大學腫瘤防治中心病案信息系統提取研究對象病案首頁中院區、病案號、姓名、年齡、性別、患者來源、住院科室、入院時間、出院時間、主要診斷名稱、手術名稱、手術時間、科室醫療組信息。使用的手術術式名稱來自于廣東省衛生健康委員會發布的2022年手術操作分類代碼國家臨床版3.0,四級手術目錄來自公立醫院績效考核四級手術目錄(第2版)。

1.3 統計分析

使用Excel建立數據庫,SPSS 26.0對數據進行描述分析,計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態分布檢驗,正態分布計量資料采用均數±標準差描述,偏態分布計量資料采用中位數和四分位間距進行描述,計數資料采用頻數(百分比)進行描述,計數資料組間差異采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。非正態分布計量資料組間差異分析采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

對患者的年齡、性別、來源進行統計,明確科室的患者收治一般情況。主院區的A科室(以下記為A1)年齡50～67 y,平均59.0 y; 住院時間9～15 d,平均12.0 d;患者來源本市、本省其他市、省外、港澳臺的分別為131、412、278、1人。分院區的A科室(以下記為A2)年齡49～66 y,平均59.0 y; 住院時間8～16 d,平均12.0 d; 患者來源本市、本省其他市、省外、港澳臺分別為53、186、108、1人。兩院區A1、A2科室的平均年齡、住院時間、性別構成差異均無統計學意義(P<0.01)。

兩院區月均手術指標及2023年上半年手術指標見表1,主院區無論在手術率還是四級手術率每月均有大幅度的領先,手術率、四級手術率最小差異月份均發生在6月,分別為7.01%、19.58%。手術率、四級手術率最大差異月均發生在1月,分別為25.5%、39.48%。2023年上半年手術率主院區A1科室高于分院區A2科室(P<0.01),2023年上半年四級手術率A1科室同樣高于A2科室(P<0.01)。見圖1。

表1 兩院區A科室每月手術指標情況 (%)

2.2 兩院區科室主要的四級術式

對2023年1月1日—2023年6月30日出院患者病案首頁數據進行四級手術術式分析,主院區出院人數822人,分院區出院人數348人。主院區A1科室數量前三的四級術式是腹腔鏡胃大部切除伴胃空腸吻合術、腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術、腹腔鏡下腹膜病損切除術,數量分別為272、162、59人次,數量前10的四級術式見表2。分院區A2科室數量前三的四級術式是胃大部切除伴胃-空腸吻合術[BillrothⅡ式手術]、腹腔鏡胃大部切除伴胃空腸吻合術、全胃切除伴食管空腸吻合術,數量分別為30、28、27人次,數量前10的四級術式見表2。

表2 兩院區數量前十的四級術式表

主院區與分院區數量前三的四級術式有2個術式是相同的,區別僅在于是否使用腹腔鏡進行手術,但主院區A1科室做了更多的腹腔鏡下腹膜病損切除術,此術式在分院區A2科室數量居科室四級術式第5。盡管數量前三的四級術式稍有差異,但都對應了主要診斷為胃惡性腫瘤或由胃惡性腫瘤造成的腹膜繼發惡性腫瘤。

2.3 兩院區科室主要的非四級術式

對2023年1月1日—2023年6月30日出院患者病案首頁數據進行非四級術式分析,首先統計兩院區A1、A2科室數量前十的非四級術式,見表3?？紤]到許多術式是四級手術患者的其他手術,即某些非四級術式通常是四級術式的伴隨術式,如胃惡性腫瘤進行胃部分切除術通常伴有胃周圍淋巴結清掃,因此進一步分析后僅納入主要術式為非四級手術且手術所有術式中均無四級術式的案例,見表4。

表3 兩院區數量前十的非四級術式表

表4 兩院區數量前五非四級主要術式表

主院區出院人數822人,分院區出院人數348人。

主院區A1科室數量前三的非四級主要術式分別為胃周圍淋巴結清掃術、空腸空腸吻合術、腹腔鏡檢查,數量依次為469、388、64人次。分院區A2科室數量前三的非四級主要術式是腹腔鏡檢查、胃周圍淋巴結清掃術、空腸空腸吻合術,數量依次為119、98、69人次。

在排除四級術式的伴隨術式,僅統計作為主要術式時的非四級術式,腹腔鏡檢查是分院A2科室非四級手術數量最多的術式,僅進行腹腔鏡檢查操作的患者人數,主院區A1科室15人,分院區A2科室26人,分別占出院人數的1.82%、7.47%。分院區A2腹腔鏡檢查術式數量高于主院區A1科室(P<0.01)。見圖2。

圖2 兩院區腹腔鏡檢查對比

2.4 兩院區科室收治的病種結構

對數據進行病種結構分析,主院區A1科室收治數量前三的疾病為胃竇惡性腫瘤、胃體惡性腫瘤、食管胃連接處惡性腫瘤,數量分別為234、177、122人次,依次占科室出院患者的28.46%、21.53%、14.84%,分院區A2科室收治數量前三的疾病為胃竇惡性腫瘤、食管胃連接處惡性腫瘤、胃體惡性腫瘤,數量分別為51、43、43人次,依次占科室出院患者的14.66%、12.36%、12.36%。兩院區占比前三的病種是相同的,數量最多疾病為胃竇惡性腫瘤。從趨勢來看主院區的病種相對更加集中,數量占比前三的病種占科室所有出院患者的64.84%,而分院區數量前三的病種僅占科室所有出院患者數量的39.36%(P<0.01),見表5所示。

表5 兩院區收治數量前十的病種

值得注意的是,分院區數量前十的住院患者,有19例為入院行化學治療,占分院區出院總人數的5.46%,而在主院區這一比例為0.12%,分院區A2科室收治化療住院患者的比例高于主院區A1科室(P<0.01)。同時,分院區的病種中,數量前十的病種,惡性黑色素瘤有30例,占比8.6%,而主院區為14例,占比1.70%,主院區A1科室收治惡性黑色素瘤的比例低于分院區A2科室(P<0.01)。見圖3。

圖3 兩院區病種對比

2.5 分院區科室績效考核手術指標管理

通過對科室四級術式分析,兩院區大部分四級手術對應的主要診斷為胃惡性腫瘤或由胃惡性腫瘤造成的腹膜繼發惡性腫瘤,因此提高四級術式主要途徑仍然是盡可能多收治疑難危重且適用手術治療的胃惡性腫瘤患者。

腹腔鏡檢查此項非四級術式在分院區A2科室有更高的比例,對分院區的四級手術率影響較大。本次統計的腹腔鏡檢查通常用于胃惡性腫瘤的初次入院病情評估,根據臨床需求,對于此項目的開展難以有調整空間。

分院區A2科室收治化療住院患者比例遠高于主院區A1科室,這較大程度影響分院區手術率指標,分流外科科室化療患者是提高手術率的一種途徑。從臨床治療方面來說,盡管部分患者因疾病終末期導致身體素質差等原因需入院治療,但相當部分患者可通過門診完成惡性腫瘤化學性治療。目前許多地級市已出臺相關基本醫療保險門診特定病種管理辦法,僅進行化學性治療在大多數已實施門診特定病種管理的城市可獲得不設起付線參比住院治療的報銷比例。對于外科科室收治單純化療患者,條件允許情況下可考慮門診行相關治療。

兩院區的手術率、四級手術率差異較大,差異可能是由病種收治結構不同導致。從病種結構分析數據來看,兩院區占比前三的病種相同,數量最多的疾病是胃竇惡性腫瘤。值得注意的是數量前十的病種中,分院區收治惡性黑色素瘤比例是主院區的5倍以上,而惡性黑色素瘤做主要診斷的病例,對應手術術式排名前三的分別是肢體皮膚病損根治切除術、皮膚病損切除術、手指截斷術,此三種術式均為非四級手術,這對于分院區A2科室四級手術率存在較大影響。

3 討論

分院區相比主院區收治了更高比例惡性腫瘤化療患者,從而影響分院區A2科室手術率指標,盡管可通過門診分流,引導部分患者進行門診化療,排除因為身體素質差等客觀條件不能門診治療的患者,仍有部分患者選擇住院治療,其中門診醫保報銷政策可能是影響患者是否選擇門診化療的重要因素。尚波波等[8]通過對2019年廣東省7個地市惡性腫瘤放、化療患者次均費用調查,發現次均住院費用為14 258.09元,朱斌等[9]報道某些地級市由于并未出臺化療相關基本醫保門診特定疾病政策,導致患者門診進行化療不能獲得類比住院報銷待遇。此外,部分地區未出臺省級層面門診特定疾病指導政策,加之慢性病門診疾病政策暫無全國性、指導性的統一頂層規劃,各地區保障水平不一,特定疾病患者認定也缺乏統一標準[9]?；谝陨显?分流化療患者至門診對部分患者仍然難以執行。

分院區與主院區手術率指標差異是由不可調節的因素導致,短期難以通過人為調整來提升手術指標,此時應注意分院區與主院區的手術率指標管理目標值應有所區別。分院區由于學科設置等原因收治更高比例的惡性黑色素瘤患者,因其對應的手術治療術式通常為非四級術式,導致收治惡性黑色素瘤比例越高,四級手術率越低。黑色素瘤(melanoma)是由皮膚以及其他器官中的黑素細胞產生的腫瘤[10],主要包括皮膚黑色素瘤、肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤及眼部葡萄膜黑色素瘤四種類型[11],根據CSCO發布的惡性黑色素瘤診療指南,早期黑色素瘤活檢確診后應盡快做原發灶擴大切除手術,局部復發或者肢體移行轉移或局部復發,手術仍是最主要的治療方法[12]。盡管收治惡性黑色素瘤導致手術率指標降低,但從國家衛生健康委提出臨床?？颇芰ㄔO應當以滿足人民群眾醫療服務需求為目的出發[13],且該病種收治對分院區科室形成學科特色、建立專病診療特長有積極作用[14],綜合考慮下積極收治主院區相對少見的惡性黑色素瘤仍然是利大于弊,無需進行調整;分院區相比主院區更高比例的使用腹腔鏡檢查術式是導致四級手術率降低的重要原因。李云濤等[15]認為術前腹腔鏡檢查能夠更加準確地對進展期胃癌進行診斷和分期,他們報道了在41例術前臨床分期均未發現腹膜轉移的病例中,術前腹腔鏡檢查發現有腹膜轉移,這確證術前腹腔鏡檢查有助于手術決策制定及估計治療結果,閆孟華等[16]通過回顧性分析409例胃腺癌患者的臨床資料,提出腹腔鏡檢查在胃癌腹膜轉移診斷方面具有較大價值。此外,丁平安等[17]提出腹腔鏡探查聯合腹腔脫落細胞學檢查對局部進展期胃癌患者的精準分期、治療方案選擇等有重要臨床指導意義,在其另一篇報道中也肯定了腹腔鏡檢查對腹腔內隱蔽性轉移判斷的重要意義[18]。因此,對于患者入院是否需要行腹腔鏡檢查,應由臨床醫生綜合判斷,對此手術率指標影響因素,也無需調整措施。

本研究重點關注設置了分院區的醫療機構三級公立醫院績效考核手術指標管理,通過系統分析,找出主院區與分院區的差異,條件允許的情況下對收治結構進行調整,以達到提高手術率指標的目的,并促進分院區醫療質量和醫療效率提升。更為重要的是,提出在分院區存在暫不可調控的影響因素如亞?？平ㄔO等導致手術率指標差異,分院區科室應與主院區進行區分,設置不同的手術率管理目標值。