王玉教授應用經方治療咳喘病的臨床經驗及學術思想初探 *

周 杰 王世巖

（吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院，吉林 長春 130021）

王玉教授是國家級名老中醫，從事中醫呼吸內科醫療、科研、教學工作50余年，積累了豐富的呼吸系統疾病的診治經驗。王玉教授現今年過八旬，仍不辭辛勞堅持工作在醫療、科研第一線，不畏繁重任務，主持名老中醫工作室工作，曾被醫院聘請為國家科技重大專項工作室專家，指導“十一五”“十二五”國家科技重大專項課題。王玉教授在學術上遵循《黃帝內經》研究，崇尚仲景理論，更能博采眾家之長，師于古而不拘泥于古，在臨床中應用經方治療咳喘病經驗豐富?，F總結如下，以供同道借鑒。

1 同病異治 辨明寒熱虛實

咳喘疾病在歷代醫籍中記載頗多，病因也較為復雜，王玉教授在臨床中博采各家所長，結合自己多年的經驗，治療咳喘疾病首辨寒熱虛實，善于運用同病異治的方法，根據病因病機及疾病發展的不同階段進行辨證論治。如《傷寒論》中第35 條、63 條、67 條及《金匱要略》中葶藶大棗瀉肺湯等條文，或為風寒襲表，肺失宣降，肺氣上逆所致的咳喘；或由邪熱壅肺，肺失宣降所致喘；或因脾陽虛，痰濕內盛所導致的咳喘；或因痰濁壅肺，氣逆痰涌而致的咳喘病。同為咳喘疾病，其病因不同，或為寒熱所致，或因虛致實，或為虛實夾雜之證，疾病所處的病程階段也不同，治療方法也各異［1］。在臨床錯綜復雜的證型中，王玉教授認為臨證時要首先辨別寒熱真假、虛實夾雜，根據寒熱、虛實的不同階段進行治療。

案1 張某某，女，68 歲。反復咳嗽、喘息9 年?；颊? 年前出現咳嗽、喘息，經檢查后診斷為“肺源性心臟病”，曾長期口服中藥湯劑及氨茶堿等藥，病情時輕時重?，F癥：咳嗽、喘息、氣急不能平臥，痰白清稀，畏寒，無汗，食少，舌淡紅、苔白滑，脈弦緊。中醫診斷為“喘證”，辨證為外寒內飲，采用小青龍湯散寒化飲。處方：麻黃10 g，桂枝20 g，細辛5 g，清半夏15 g，甘草10 g，干姜10 g，五味子10 g，茯苓30 g。共4 劑，每日1 劑，水煎取汁150 mL，分2次口服。

二診：患者服上方后氣急緩解，咳嗽、喘息明顯減輕，時吐白痰，畏寒，偶汗出，舌淡紅、苔白滑，脈弦。治療有效，原方加川椒20 g，以溫陽散寒，繼服4劑。

三診：患者偶咳嗽，喘息，痰少，微畏寒，飲食正常，舌淡紅、苔薄白潤，脈弦弱，病情緩解，轉方以扶正為主，調整處方：麻黃5 g，細辛5 g，清半夏15 g，甘草10 g，干姜20 g，五味子10 g，茯苓30 g，補骨脂20 g，磁石（先煎）30 g，黨參20 g，白術20 g，山藥30 g。繼服6劑。

按語：本案例的治療體現了“既發以攻邪氣為急”的原則，首診辨證為表里皆實，未見明顯虛象，故給予小青龍湯外散風寒、內化寒飲，其中麻黃、桂枝、細辛、白芷辛溫散寒，清半夏燥濕，干姜溫陽化飲，茯苓淡滲化飲，五味子收斂肺氣，以防止辛散傷正。病情緩解后轉為培補脾腎為主，古人云“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。痰阻于肺，根源卻在脾，故求本之道必扶脾，正是“未發以扶正氣為先”的原則體現。

2 分經辨治 善用經方

《傷寒論》中關于咳喘的條文較多，分布在各個經脈，王玉教授認為臨證時應加以鑒別，分經論治。如太陽經第35 條麻黃湯證、第43 條桂枝加厚樸杏子湯證、大小青龍湯等，或為外感風寒，或為外寒里飲，或為外寒內熱所致的肺失宣降、肺氣上逆或痰飲犯肺，發為咳喘；肺與大腸相表里，陽明內盛，實熱積聚，腑氣不通，肺失宣降，故見咳喘等證，如第242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，臨床雖表現為咳嗽、喘促等癥狀，但病位在陽明大腸，治療上應攻下實熱。病在少陽者，如《傷寒論》第98 條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱……小柴胡湯主之”。少陽樞機不利，三焦運化不暢，水飲上逆于肺而致咳喘，治療上應從少陽和解。三陽經的咳喘各有特點，往往還會出現兩經同病，如太陽經與陽明經合病，這時如果誤以為是陽明病實熱施以瀉下之法，則會導致邪氣內陷，治之則當提壺揭蓋、上通則下行［2］。王玉教授認為，六經病變都會導致咳喘，平時應重視經典、熟讀醫案，臨床中方能靈活運用，師于古而不拘泥于古，匯通古今。

案2 張某，男，65 歲。反復咳嗽、咳痰3 年，加重2 周?；颊? 年前出現咳嗽、咳痰，經檢查后診斷為“支氣管炎”，以后反復發作。2 周前受涼后出現咳嗽氣急，自服羅紅霉素、甘草片，癥狀略減?，F癥：咳嗽氣急，咽癢，痰白而黏，夜間加重，乏力，寒熱往來，脅脹，耳鳴，納呆，尿黃，大便4日一行。舌暗、舌尖紅、苔薄白，脈弦滑。胸片示雙下肺紋理增強。中醫四診合參診斷為咳嗽，辨證為邪郁少陽、痰濁壅肺。方藥如下：柴胡25 g，黃芩20 g，清半夏15 g，黨參10 g，甘草15 g，桔梗20 g，紫菀20 g，陳皮20 g，郁金20 g，香櫞20 g。共4 劑，每日1 劑，水煎取汁150 mL，分2 次口服。

二診：患者咳嗽氣急明顯減輕，仍咽癢，無寒熱往來，舌暗、舌尖紅、苔薄白，脈弦滑。原方去陳皮，加百合20 g，款冬花20 g，繼服4劑。

三診：咳嗽氣急消失，偶少量白痰，飲食增加，原方減桔梗、香櫞，加黃芪20 g，山藥20 g，繼服4劑鞏固療效。

按語：本案患者主要表現為咳嗽氣急、痰白，為痰濁郁肺所致；寒熱往來，脅脹，耳鳴，納呆，脈弦，屬少陽病，邪入少陽，少陽樞機不利，故采用小柴胡湯加減，少陽樞機通利，肺氣自能宣降如常，則痰濁自化，咳嗽自止?？人詺饧毕Ш筇等栽?，為脾氣未復，痰濁難化，故善后方加黃芪、山藥以健脾化痰。一般祛邪過久正氣易虧，故邪氣解除后應予以扶正，如僅邪氣解除就認為病愈而忽視后續治療往往導致疾病復發，所謂“邪去而復來”，所以古代醫家皆有病瘥收工之法，如采用六君子湯健脾益氣即是此意。小柴胡湯為傷寒名方，臨床可治療多種疾病，治療咳喘也是其重要的一個應用，所治基本機制是少陽樞機不利，導致肺氣不降，而出現咳喘［3］。

3 以肺為主 兼顧五臟

王玉教授認為，咳喘的病位雖在肺，但與臟腑功能失調密切相關?！饵S帝內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并詳細說明了不同臟腑咳嗽的癥狀表現，如“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血……”“肝咳之狀，咳則兩脅下痛……”等。若肝氣郁滯，疏泄失調，氣機上逆犯肺，肺失宣降則可見咳喘之證；若各種原因導致脾虛，運化失司，痰濕內蘊，上逆犯肺則出現虛實夾雜之咳喘；心主血、肺主氣，若心主血功能失調，心血瘀滯，影響肺的宣發肅降功能，也可導致咳喘的出現；肺主呼氣，腎主納氣，腎氣虛，失于攝納之功，可見咳喘之虛證，若久病及腎，腎陰腎陽虧虛，此時多為病程過長導致的正氣虧虛所致，治療時須加補腎之品，以治其根本。臨證時不能見咳止咳，見喘止喘?！督饏T要略》曰：“五臟元真通暢，人即安和”，調和五臟，往往起到異曲同工之妙。

案3 張某，男，65 歲。反復咳嗽、咳痰5 年，加重伴喘息10 d?；颊? 年前出現咳嗽、咳痰，經檢查后診斷為“慢性支氣管炎”，以后每于冬季天氣變化時即發作?，F證：咳嗽，咳白色泡沫痰，痰量較多，伴喘息，活動后氣短，乏力，食欲欠佳。查體：桶狀胸，聽診雙肺呼吸音粗。舌體胖大、舌質淡紅、苔白膩，脈滑。胸片示：雙肺透光度增強，雙肺紋理增強。西醫診斷為慢性支氣管炎急性發作、肺氣腫，中醫診斷為：咳嗽，辨證為痰濕蘊肺，治療上燥濕化痰、理氣止咳，方藥如下：清半夏15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，甘草10 g，厚樸15 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，白芥子10 g，葶藶子15 g，干姜10 g，杏仁15 g，細辛5 g。共4 劑，每日1 劑，水煎取汁150 mL，分2 次口服。

二診：咳嗽、喘息好轉，痰量明顯減少，活動后仍有氣短、乏力，前方加黨參30 g，白術15 g，繼服7劑。

三診：咳嗽、咳痰明顯好轉，無喘息，氣短、乏力減輕，食欲尚可，前方繼服5劑，諸證明顯好轉。

按語：《證治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，本案患者脾虛失運，不能運化水谷精微，釀濕生痰，痰壅肺氣，肺氣不清，肺失清肅，導致咳嗽的發生，治療上以二陳湯合三子養親湯等燥濕理氣化痰，再加入黨參、白術益氣健脾，以杜絕生痰之源。

4 重視科研 將臨床與科研緊密結合

王玉教授在研習中醫經典著作及臨床治療中積累了豐富的經驗，將二者不斷融合，逐漸形成了治療咳喘病的獨特見解。她勇于開拓，與科研實驗室緊密結合，研制出了多項治療咳喘疾病的院內制劑及氣霧劑，如王玉教授認為急性支氣管炎多由于衛氣不固，御邪之力降低，則易外感風寒或風熱之邪，邪氣入里化熱，灼津為痰，痰熱阻于氣道，致肺失宣肅，肺氣上逆而發為咳嗽，在數十年的臨床與科研的基礎上，精心研制的抗毒菌消顆粒對急性支氣管炎有著較好的治療效果［4］。王玉教授認為痰熱是哮喘急性期致病的主要因素，研制的喘嗽寧治療哮喘有較好的臨床療效。王玉教授認為外感咳嗽，經解表宣肺藥治療后而咳嗽仍未盡，此時邪十去八九，而肺氣失于宣降，故治法重在宣肺止咳，微加疏表之品，經過多年的臨床經驗研制出百苑止咳顆粒，治療風邪犯肺所致的咳嗽［5］，至今在臨床上廣泛應用。王玉教授善治感染后咳嗽，認為之所以發生感染后咳嗽，究其病機多屬正氣不足，邪氣留戀，邪郁三焦，肺失宣肅，痰濁內生，與風邪相互搏結，膠固難分所致，采用柴芍止咳顆粒治療，臨床效果較為滿意［6］。王玉教授在臨床與科研相結合的過程中，逐漸形成了系統的科研思路。由王玉教授作為專家進行指導的課題有“國家科技重大專項”“國家自然基金項目”“省科技廳”“省衛計委”“省中醫藥管理局”等科研項目［7］，特別是被聘請為“國家科技重大專項工作室專家”，指導“十一五”“十二五”國家科技重大專項各1 項，獲科研經費3000余萬元，將中醫藥納入肺結核的治療方案中，并根據辨證進行分層，在治療中根據辨證進行動態演變，充分體現了中醫藥治療的特色，此項課題由全國14個聯合單位完成，取得了較好的成果。

王玉教授博覽群書、熟讀經典，長于經方、善于研究諸家，“師古而不泥古”，將中醫經典理論與臨床實踐相結合，在治療呼吸系統疾病方面造詣深厚。王玉教授在繼承和發展中醫藥的同時，形成了自己獨特的見解，對其經驗和學術思想的總結，為我們在臨床辨治中拓展了思路和方法。