結合解剖學論證腎臟是糖尿病的惟一發病部位 *

許子闊 張啟明

（1.山東中醫藥大學第一臨床學院，山東 濟南 250000；2.中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100102）

消渴是先天不足、后天失養、飲食無節等因素導致的以多食、多飲、多尿、體質量下降為主要臨床表現的疾患，其病名首見于《素問·奇病論》?！督饏T要略》最早系統羅列了消渴的病因病機及治法方藥，將其發病部位分為“上消、中消、下消”［1］，即為“肺脾腎”三臟。消渴在現代醫學中多被歸為糖尿病，即由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的一組以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群［2］，其起病隱匿，且早期無癥狀或癥狀較輕而多被患者忽略，久病則逐漸形成慢性并發癥，最終引起全身各重要器官、多系統不可逆性損害。

1 中醫學理論下糖尿病的臟腑歸屬

在中醫學的“三消”理論中，上消表現為肺氣虛，無力布津，津液不足，致渴且多飲，說明其發病癥狀與肺的生理功能失常關系密切［3］；中消表現為消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉，此不甚煩，但欲飲冷，小便數而甜，病屬中焦［4］，強調了中消的關鍵癥狀與中焦脾胃有關且重點強調“消”的癥狀［5］；下消表現為腎燥則渴，渴則引水，腎虛則不能制水，故飲水數升，小便亦數升［6］，說明該癥狀責之腎臟功能失常。由以上論述可知中醫學所表達的上消、中消、下消，及歸于肺臟的口渴多飲、歸于脾臟的消谷善饑，以及歸于腎臟的小便頻數，更傾向于癥狀上的臟腑歸屬，而欠缺了對疾病本身臟腑歸屬的表達?！夺t學妙諦·雜癥·三消癥章》曰：“上消肺因心移熱，二便如常飲水適。中消胃熱食偏多，大便硬堅小便赤。下消腎熱渴飲湯，耳葉焦干便淋瀝，雖分肺胃腎三般，總是腎水不足得”［7］，《濟生方》又言：“消渴之疾，皆起于腎”，同時眾多中醫學家通過不斷的實踐也得出消渴病因在腎［8］的結論。由此可知消渴病雖為“三消”，但腎臟虛損才是消渴的始發因素［9］。中醫學理論體系認為，腎為先天之本，主藏精，是臟腑之化源，生命之根本，同時認為“精”是構成人體和維持人體生命活動最基本的精微物質［10］，由此可知腎臟作為糖尿病的臟腑歸屬，“腎精”不足是消渴病發生的重要因素［11］?！澳I主藏精”是腎臟最基本機能，可分為“腎藏精”和“腎主氣化”兩個部分，其中腎藏精是指腎臟對精氣的貯存和封藏并以此調節臟腑功能的作用，腎主氣化是指腎精氣化，產生能量推動和維持臟腑功能的作用，前者為后者提供物質基礎，二者相互促進，互為依靠，共同完成腎臟的生理功能。所以若腎精無以充養陰液，虛火上燔，肺陰受損則口干多飲；腎精無以濡養固攝，開闔固攝失調，水谷精微直趨下泄，則見尿多；腎精無以助陽化氣，陽氣不達于外，則見四肢發涼、疼痛，進而引發疾病。由此可知腎臟為糖尿病的惟一發病部位，且體現在腎主藏精功能的異常上。

2 糖尿病的發病機制

在現代醫學中，糖尿病是一組由多病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和（或）利用缺陷引起，癥狀以口渴多飲、易饑多食、多尿、乏力和消瘦為主。正常情況下在面對由外界攝入體內的糖分時，人體通過胰島β細胞分泌胰島素促進組織、細胞對葡萄糖的攝取和利用，一方面加速葡萄糖合成為糖原［12］，貯存于肝和肌肉中，并抑制糖異生［13］，另一方面促進葡萄糖轉變為脂肪酸，并貯存于脂肪組織，為生命活動提供能量儲備。所以當病毒感染或化學毒物，直接或間接引發非免疫介導損傷β 細胞時，胰島素分泌不足，使得胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，使其與靶細胞膜上胰島素受體α 亞單位的結合量減少，胰島素受體β 亞單位的酪氨酸殘基磷酸化不足，被激活的受體內酪氨酸蛋白激酶隨之減少，少量被激活的酪氨酸蛋白激酶致使細胞內耦聯的胰島素受體底物蛋白的酪氨酸殘基磷酸化水平降低，影響了其經過胰島素受體底物下游信號途徑進行的逐級信號轉導，使蛋白激酶、磷酸酶的級聯反應減弱，最終表現為生物學效應低下，即葡萄糖轉運糖原、脂肪及蛋白質的合成功能異常［14］。隨著血糖含量的升高，血漿滲透壓也會隨之增高，刺激口渴中樞，表現為口渴多飲；血糖無法被正常利用，身體處于相對缺乏能量的狀態，刺激攝食中樞，表現為易饑多食；機體獲取能量以及對能量的儲存能力減弱則見乏力；同時，長期脂肪的合成減少則見消瘦?？偟膩碚f，在現代醫學的研究中糖尿病的發病機制為內分泌系統的功能異上，相應的臨床癥狀則表現在同化異化系統功能異常中。同時有研究［15，16］表明中醫學中的腎臟在現代醫學中所屬的解剖定位為泌尿、生殖、內分泌、神經等系統，其中內分泌系統屬于腎主藏精功能的范疇，也說明了糖尿病的發病部位在腎臟，并體現在腎主藏精功能的異常上。

3 腎主藏精的解剖及執行結構

腎主藏精作為腎臟最基本的功能，由腎藏精和腎主氣化兩部分組成?；谥形麽t學研究目的的一致性（都在研究人體，維護人體的健康），可通過中醫五臟功能建立與現代醫學人體組成部分功能之間的對應關系，并以此給出腎主藏精功能的解剖結構以及其功能的執行結構。

3.1 腎藏精的解剖及執行結構 《中西匯通醫經精義》中有“腎藏精”，《黃帝內經》曰：“夫精者，身之本也”，《備急千金要方》謂：“精者，腎之藏也”，可見腎為精封藏之所［17］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”，為現存醫學典籍中有關“腎藏五臟六腑之精”的最早論述，醫家多將其解釋為腎中精氣的盛衰與五臟六腑精氣的盛衰密切相關［18］，并能調節人體生命活動。由此可知腎藏精分為“腎藏”和“精氣”的實體和功能系統兩個部分［19］，一方面腎臟具有對腎精的生成儲存功能，同時腎精又在維系臟腑功能以及促進人體成長發育中起到重要作用；另一方面，腎亦為元陰元陽之臟，正氣之根本，衛外固本的保障［11］。

體液調節系統是指具有體液調節功能的人體結構，其中體液調節是借助體液傳送的所有產物以調節人體所有功能。激素和細胞因子作為該種產物是人體中具有特異性調節作用的物質，所以激素和細胞因子是體液調節功能的主要執行者，其可借助體液傳送調節人體新陳代謝、生長發育、免疫、泌尿、生殖、循環功能。內分泌系統由內分泌腺和內分泌組織組成。內分泌腺為無管腺，其分泌的物質稱激素，直接進入血液，隨血液循環運送至全身，作用于特定的靶器官，以達到對臟腑功能的調節作用；細胞因子產生系統是指產生細胞因子，調節固有免疫和適應性免疫，促進造血，刺激細胞活化、增殖和分化功能的人體結構。由此可知一方面內分泌系統和細胞因子產生系統通過對激素以及細胞因子的分泌以及運輸承載了腎臟對于腎精的釋放和儲存功能；另一方面激素以及細胞因子入血后的調節功能也踐行了腎精在維系臟腑功能以及促進人體生長發育中的重要職責。

激素，是由內分泌腺或某些器官所分泌的生物活性物質，其主要功能為調節生理結構、化學結構以及促進營養物質的儲存［11］，維持臟腑功能，促進機體穩態［20］。在執行過程中內分泌腺與能分泌激素的功能器官及組織分泌出可在細胞之間傳遞調節信息的激素進入體液，通過誘導終末信號來改變細胞固有功能，既產生調節效應，同時為了適時發揮精確的調節功能，當一次調節效應完成時，需要通過解離激素與受體、控制細胞內酶的活性等方式終止激素作用；細胞因子是指由多種細胞分泌、具有調節細胞生長分化并參與炎癥反應的多功能小分子肽的總稱，其通過結合細胞表面相應的細胞因子受體而發揮生物學作用，如促紅細胞生成素（EPO）和白細胞介素-2（IL-2），其中EPO 能夠促進骨髓中紅細胞的增殖分裂，產生數量更多的紅細胞，維持人體所需；IL-2 能夠刺激活化的T 細胞生長和分化，增強T 細胞的殺傷活性，并且能夠刺激白血病細胞的增殖和產生免疫球蛋白，促進B 細胞表達IL-2 的受體，同時還可以刺激單核巨噬細胞的細胞毒活性，促進自然殺傷（NK）細胞的增殖，增強NK 細胞的殺傷活性。內分泌腺、內分泌器官及細胞因子系統，通過對激素和細胞因子的分泌完成腎臟對腎精的生成儲存功能，激素參與臟腑功能調節以及細胞因子調節血細胞代謝，保持機體穩態、促進巨核細胞增殖、完善免疫功能，也承載了腎精維系臟腑功能以及衛外固本的職責。

綜上所述，腎藏精的功能由現代醫學解剖系統中的體液調節系統來承擔，并由內分泌腺、內分泌器官、激素和細胞因子來執行，所以腎藏精的解剖結構為體液調節系統，執行結構為內分泌腺、內分泌器官、激素和細胞因子。

3.2 腎主氣化的解剖及執行結構 氣化是指氣的運動變化，即人體生理功能的表現為有形之物質，可轉化為無形的功能。如《素問·陰陽應象大論》說：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形”，故氣化指有形之質的精血轉化［21］。腎主氣化則為腎臟所藏之精化生腎氣的過程?！峨y經》云“命門者……原氣之所系也”，《脈訣匯辨·脈論》有：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也”，《古今名醫匯粹》言：“命門為化生之源，得先天之氣”，同時《類經·攝生類》曰：“人之有生，全賴此氣”，《諸病源候論》謂：“腎藏精，精者，血之所成也”。精血同源，精能化血，精足則血充。由此可知，腎主氣化功能一方面包含了精與氣的關系，即精氣相生，精散而為氣，氣聚而為精，腎氣乃腎精所化之氣；另一方面又強調了腎氣的功能，即維持人體生命活動的基本動力。腎精不足，則氣血津液的生成皆受影響［22］。

同化異化系統通過相應的細胞器和酶，把人體從外界獲取的小分子物質（如葡萄糖、脂肪酸、甘油、氨基酸）轉變成細胞的組成物質并儲存；同時將細胞中大分子物質（如糖、脂肪、蛋白質）分解為代謝終產物（如水、尿酸、尿素），以整合機體內的有機物并通過承載能量的體液以及散熱器官達到釋放能量的目的，并以此為各臟腑提供能量支持，保障臟腑功能的正常運轉，維持機體的生理活動，既完成腎精到氣化的過程，又達到了腎精轉化成腎氣，釋放能量，維持臟腑功能的目的。

在細胞器合成有機物（合成代謝）的過程中，核糖體在RNA 聚合酶作用下完成基因轉錄，合成出單鏈mRNA 后，于細胞質中被核糖體的小亞基部分捕捉，在氨基酸被特定的tRNA 帶到核糖體上并與mRNA 完成堿基互補后，核糖體中的大亞基將其捕捉，與小亞基結合，形成完整的核糖體，并在其內部完成多肽鏈的形成，促進蛋白質的合成；粗面內質網表面依附著核糖體，可以在其內部完成多肽鏈的產生以及加工過程，所以其具有對蛋白質物質的合成與運輸功能；高爾基體可將細胞內的蛋白質和脂質包裝成囊泡，有助于蛋白質和脂類的轉運。在該過程中需要腎精（如葡萄糖、脂肪酸、甘油、氨基酸）［23］提供能量支持，以完成腎精的氣化。在有機物的分解過程（分解代謝）中，線粒體具有豐富的酶系統，能將葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等供能性有機物氧化產生能量，并儲存在三磷酸腺苷的高能磷酸鍵上，為細胞生命活動提供所需能量；溶酶體由高爾基體斷裂產生，因其內部含有60多種水解酶，所以可以水解多糖、磷脂、核酸和蛋白質等物質并釋放能量，體現了腎精氣化生成腎氣（為各種生命活動提供能量的供能物質）［24］的過程。

綜上所述，同化異化系統通過細胞器將腎精（如葡萄糖、脂肪酸、甘油、氨基酸）轉化為腎氣，既完成了氣化過程，又借助酶完成了腎氣的釋放，即能量的產生，所以腎主氣化的解剖結構為同化異化系統，其功能的執行結構為細胞器和酶。

腎主藏精功能分為腎藏精以及腎主氣化，其中腎藏精對應現代醫學的解剖結構為體液調節系統，其功能的執行結構為內分泌腺、內分泌器官、激素和細胞因子；腎主氣化對應現代醫學的解剖結構為同化異化系統，其功能由相應的細胞器和酶執行。糖尿病是由胰島素分泌不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，而引起的糖代謝紊亂，其發病機制表現在內分泌系統的功能異常上，相應的臨床癥狀則表現在同化異化系統功能異常上，由此可知腎臟是糖尿病的惟一發病部位。

4 小結

糖尿病是以血糖升高為表象的疾病，主要表現為口渴多飲、易饑多食、多尿、乏力和消瘦，且長期存在高血糖導致的各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。在糖尿病形成的整個過程中，以往認為疾病產生歸因于肺脾腎三臟的功能異常，并分為上消、中消、下消，但這種分類方法更傾向于闡述疾病癥狀的臟腑歸屬，而欠缺對疾病本身臟腑歸屬的說明，同時結合臨床，患者很少有只存在一種病癥的情況，往往表現為多種癥狀同時出現。本文通過闡述傳統中醫學中腎主藏精功能所對應的現代醫學中的解剖結構，明確了糖尿病的發病部位為腎臟，且表現在腎主藏精功能異常上，有助于在診療過程中做到治病求本，更好地解決患者存在的一種或多種癥狀的情況，并為臨床治療提供新的思考方向。