基于主診醫師負責制的REDEEM醫療管理模式構建研究

董恩宏 杜永輝 蔣鋒 戴曉娜 韓允瑞 劉庭芳

【摘 要】 通過梳理我國三級查房制度存在的缺陷，在汲取主診醫師負責制優點的基礎上，構建“重新賦權—雙評價—雙配套—雙模式”（REDEEM）醫療管理模式，并從政府、醫院、科室和主診醫師個體層面提出實施建議，以促進我國公立醫院改革和醫療服務高質量發展。

【關鍵詞】 主診醫師負責制；三級查房制；REDEEM；醫療管理模式

中圖分類號：R197.1? ??????文獻標識碼：A

Construction of REDEEM Medical Management Mode Based on the Attending Physician Responsibility System/DONG Enhong，DU Yonghui，JIANG Feng，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：26-29

Abstract By combing the defects of the three-level ward round system in China， and drawing on the advantages of the attending physician responsibility system， the "Re-Enpowerment， Dual-Evaluation， Dual-Equipment， Dual-Model （REDEEM）" medical management mode was constructed. In order to promote the reform of public hospitals and the high-quality development of medical services in China， some suggestions were put forward from the level of government， hospitals， departments and individual doctors.

Key words Attending Physician Responsibility System; Three-Level Ward Round System; REDEEM; Medical Management Mode

1 研究背景

三級查房制度是我國醫療核心制度之一，成為我國醫療質量安全的重要組成部分［1-2］。隨著人民群眾醫療消費需求的不斷提高，三級查房制度在指導思想、具體形式和內容上已不能完全適應醫療發展新形勢［3-4］。通過梳理文獻發現，三級查房制度目前存在以下缺陷：層級責任不清［5］，容易產生行政主任干預臨床的現象；績效評價體系設置不合理［6］，“院-科”兩層的現有績效考核架構易導致責任不到人和醫護不分家問題；績效考核指標不夠精細化［7］，醫院資源的分配僅限于科室或病區內部，整體的醫療資源不能有效盤活，運行效率低下；醫療服務模式單一，對醫生專業教育不夠充分以及培養對象有限等。相比而言，主診醫師負責制可以有力補充三級查房制度［8］。主診醫師負責制是由1名主診醫師（具有副主任醫師以上資格）、1名～2名主治醫師、數名住院醫師組成的醫療小組，全面負責患者從門診到住院、手術、會診和隨訪的全診療過程［9-10］。主診醫師負責制被認為是由主診醫師組全面負責醫療、教學、科研等工作的一種新的醫療服務模式［11］，它賦予主診醫師完全的醫療責任和患者診療權，變革了傳統的院、科兩級考核體系，將考核單位由科室細化到主診組。此外，主診醫師負責制也是一種基于“榜樣式”的醫學教育模式［12］。

在目前形勢下，盡管主診醫師負責制還不能完全替代三級查房制度，但是我們可以在現有三級查房制度下，借鑒主診醫師負責制的優勢，進行醫療管理模式的探索性整合設計，來更好地服務醫療衛生制度，讓老百姓享受到高質量的衛生服務?；诖?，本研究在汲取主診醫師負責制優點的基礎上，構建“重新賦權—雙評價—雙配套—雙模式”（Re-enpowerment—Dual-Evaluation—Dual-Equipment—Dual-Model，REDEEM）的醫療管理新模式，并提出該模式的實施建議，為我國公立醫院改革和醫療服務高質量發展提供決策參考。

2 基于主診醫師負責制的REDEEM醫療管理模式

雖然三級查房制度和主診醫師負責制各有優缺點，制度實施背后存在醫院管理體制和醫師培養制度的客觀差異。但從長遠來看，主診醫師負責制將成為未來發展的趨勢。因此，因地制宜，不斷改進是主診醫師負責制成功的關鍵?；诖?，本研究設計REDEEM醫療管理模式模型，架構如圖1所示。

2.1 重新賦權（Re-enpowerment）

賦權理論［13］鼓勵給個人或團體賦權，以期讓他們獲得權力和資源，以最大化發揮其作用。賦權理論不僅注重賦權過程，而且注重為被剝奪權利的個人或團體創造更多的機會獲得權力和資源，從而促使其進行行為的改變［13］。賦權通過清除影響個體決定權和行動權的社會性或個別性障礙，增強個體運用權力的能力與自信，或者從環境向個體注入一定權力等方式，幫助人們獲得決定權和行動權，從而實現個人抱負［13］。根據此理論，本研究提出“重新賦權”的概念并運用到醫院管理中，即：院級一方面行政賦權科主任，由科主任負責部門宏觀層面的醫療、教學和科研工作，協調整個科室資源，鼓勵科室團隊建設、小組間合作和跨學科發展等；另一方面業務管理賦權科級下的診療組長，由診療組長進行醫學、科研、教學和其他管理職能的實施。

2.1.1 ?行政賦權科主任 ????科主任具有以下職責：（1）醫療職責。負責制訂科室醫療工作規范，綜合管理科室醫療工作，負責醫生排班、病例討論、業務學習、處理醫療糾紛等；（2）教學和科研職責。負責制訂部門學科建設規劃，安排教研工作；（3）管理職責。負責制訂科室業務發展規劃，傳達醫院指示，協調各小組之間的關系，向上級匯報科室情況，評估診療組長能力，并負責科室獎金分配。同時，在遵從醫院整體規劃的前提下，將資深醫生細分至亞?？坪驮\療組，亞?？平M長需做好學科建設，并負責亞?？频陌l展，還要對主診醫師診療組進行督導。

2.1.2 業務管理賦權診療組長 ????作為科室日常工作的負責人，診療組長對本組患者醫療全過程進行全面負責。他不僅負責醫療組的發展問題，同時也負責醫療質量和安全問題。通過“重新賦權”，一方面，明確了職責分工，實現精細化管理；另一方面，通過科主任的宏觀調控，可以避免各診療組對科主任管理地位的削弱，能夠促進科室亞?？平ㄔO，規避學科建設的“木桶短板效應”，充分調動醫生積極性，提高醫院管理和運營質量。

2.2 雙評價（Dual-Evaluation）

根據層級管理理論［14］，在組織管理過程中，需明確各職位的職責、權利和利益，各司其職，各負其責，嚴格按照組織程序進行。因為隨著組織規模的擴大，人員的增加，當管理幅度增大時，就需要設置新的層級，使組織結構呈現“金字塔”式。借鑒此理論和現有層級架構，本研究提出打破傳統“院-科”的粗獷式管理，實行“院-科-組” 三層級精細化評價的思路。首先，在醫院層面，確定全院主要診療組的設置方式、規則和統籌路徑，實行分組管理，按照診療組分配整合醫療資源，實現資源集約化，避免團隊管理混亂。其次，在科室層面，科（主任）級負責診療組長崗位設置規劃，提出診療團隊數量、編制申請；實行三級管理架構，由科主任領導，亞專業組組長監督，診療組長負責。最后，在診療組層面，進行主診醫師負責制度的具體實施，優化醫療服務流程，改善患者就醫體驗。診療組組長負責組內患者住院全流程相關事宜，形成“一條龍”服務模式，為患者打造優良的醫療體驗。

同時，以主診醫師負責制為核心，實施科室診療組的績效考核評價機制。通過HIS采集相關數據，實現對診療組績效的核算。根據工作量和績效分配比例，合理分擔每個診療組成本；借助DRG進行管理改進，分析CMI值、DRG組數、低風險組死亡率、疾病類型結構、時間消耗指數、成本消耗指數等相關指標，識別薄弱環節，并針對性改進；外科考核使用手術難度系數（RBRVS），內科考核使用CMI值，進行科學化、精細化和動態化考核，提升診療組的工作積極性。

2.3 雙配套（Dual-Equipment）

根據垂直管理理論［15］，在面對組織規模龐大和運行環境相對穩定的情況下，可以實施垂直化管理，提高組織運行效率。同時，根據扁平化組織管理理論［16］，可以通過減少經營管理層次，壓縮職能部門和機構，裁減人員，減少中間經營管理層級，使組織快速地將決策權傳遞到操作層，提高組織運行效率。三級查房制度模式下，醫護兩條線統一管理可能存在各科室的床位、人力等資源還是圍繞集體小單元進行配置，缺乏整體考量而導致資源利用不能最大化?；诖?，提出“雙配套”的垂直化和扁平化管理模式。

2.3.1 實施護理資源配置的垂直化管理? ???實施醫護分開，護士單獨考核。護理管理可以考慮實行院長領導下的護理部主任—科室護士長—護士長三級負責制，或總護士長—護士長兩級責任制，統一人、財、物與責、權、利的一致性。每個護理單元可以建立獨立的績效評價體系，制定統一的護士績效評價體系，并設置合理的績效評價指標。

2.3.2 實施自我激勵和評價的扁平化管理 ????通過打破傳統“以床定崗”的限制，實施診療組成員自我激勵的扁平化管理，以更好地發揮診療組主觀能動性。建議制定全院床位統一調配管理辦法，取消固定床位管理制度，打破科室中間層的限制，由床位管理中心自由調配，以達到床位最大限度的利用。同時，診療組成員要有更多參與決策和解決問題的權力，從而承擔更多責任。比如，可以通過建立床位共用平臺，使診療組能夠根據績效考核結果調配全院的床位資源，實現床位資源共享的同時，發揮其主觀能動性，最終提高運行效率。

2.4 雙模式（Dual-Model）

醫療照護模式是一種醫療資源投入和產出的運行機制，包含組織架構、運營體系、管理模式、薪酬制度、人力資源結構等多種要素［17］。醫師是核心生產力代表，如何激發其醫療供給能力是研究醫療照護模式的關鍵。根據王辰院士提出的“大醫學”“大衛生”和“大健康”理念［18］，目前醫學屬于“促、防、診、控、治、康”六位一體的現代化整合型醫療健康照護體系的一部分，主診醫師負責制在這個體系中發揮著重要作用，它不僅僅是一種單純的醫療制度，還要倡導其醫學教育改革及示范的作用，促進僅關注個體診療的“臨床醫生”向既關注個體又關注人群，能夠開展“促、防、診、控、治、康”六位一體健康照護的“醫生”轉化。在此理念下，REDEEM醫療管理模式下的主診醫師負責制突破了傳統體制和利益束縛，變革傳統的生產關系，通過賦能授權，激發以醫師為核心生產力代表的生產潛力，打造出“高效率、低成本、高品質”的醫療生產模式，敏捷、有效地應對錯綜復雜的醫療環境，可以說是一種全新的醫療照護模式。

此外，生產與教育結合理論［19］中，教育被視為“提高社會生產”的一種方法，基于此， 醫療也是一種生產活動，必須與醫師教育和培訓相結合。REDEEM醫療管理模式對醫療教育培訓體系重新梳理，可以與住培、專培制度有機銜接，讓規培結業后的年輕醫生擔任主診醫師，獨立診治患者，這樣主診醫師可以全面、全權、全責、全過程負責患者醫療工作，患者也能獲得高效、優質、連續的醫療照護。同時，醫院可以通過主診醫師來培養住院醫師和實習醫學生，幫助年輕醫生建立清晰的職業發展路徑，這種模式既有利于年輕醫生成長，又有利于中高年資醫生業務水平的提升，有助于形成科學的醫療行業人事制度以及生產關系［20］。因此，它還可以作為一種全新的醫學教育模式。

3 思考與建議

3.1 REDEEM醫療管理模式具有一定適用性和可行性

REDEEM醫療管理模式是針對目前三級查房制度出現層級責任不清晰、績效考核不合理、配套管理不優化和醫療服務模式單一這幾個核心問題，從賦權理論、層級管理理論、垂直化和扁平化管理、教育生產理論等出發進行科學設計和架構構建，具有一定科學性。REDEEM醫療管理模式結合主診醫師負責制的優點，對醫療質量安全核心制度中的三級查房制度目前實際碰到的問題進行深度解析，綜合設計而構建，而且國內已有部分醫院在三級查房制度基礎上引入主診醫師負責制［6］，并取得一定效果，說明此模式具有一定的適用性和可行性。

3.2 實施REDEEM醫療管理模式的建議

3.2.1 政府把握供需趨勢，優化?？漆t師規范化培訓制度? ???首先，政府可以通過問卷和訪談調查，明確對主治醫師，特別是住院醫師等?？漆t師定期和專門培訓的必要性。確定被調查者最需要的主診醫師培訓內容和專業技能，盡可能向之提供所急需的知識，滿足其對培訓工作的基本需求。其次，優化現有醫師規培和專培體系，針對性調整原有體系中缺乏和重復的內容，使規培和專培更有針對性。最后，發揮專業學會自治的力量，成立專門的主診醫師負責制行業協會，并引入第三方，設立主診醫師資格認定的專業評估機構，制定主診醫師負責制準入和退出的行業標準。

3.2.2 ?醫院做好衛生人力發展規劃，建立主診醫師優秀人才訓練體系?? ??醫院要優化現有人才存量，建立主診醫師及診療組長的科學遴選體系和準入退出機制。應根據主診醫師和診療組長實際工作績效，對之進行周期性考核和動態管理，決定是否繼續聘用；重視醫院層面的管理作用，制訂高標準的標準化培訓和輪換計劃，監督診療組上級醫生對住院醫師的各種醫療技術操作培訓［21］等，在存量基礎上擴大增量，加強內部“造血”，奠定主診醫師人員基礎力量；努力鋪墊主診醫師負責制的實施土壤，制定一系列管理制度，包括主診醫師的培養、資質認定、崗位聘任、臨床授權、績效考核等，做好配套保障工作。

3.2.3 ?科室重點著力于主診醫師負責制的績效考核和質量監督? ???科室通過科學放權，配合醫院做好行政管理和業務管理的精細化工作；重點抓好科室的績效考核和質控監督，可考慮適當引入醫療責任保險，以減輕醫院、科室、醫師個人醫療的風險壓力。同時，重點做好主診醫師負責制的績效考核工作，借助醫院信息系統和DRG醫療系統，引入RBRVS和CMI值考核體系，實現主診醫師負責制的精細化、科學化、動態化考核目標［22］。

3.2.4 ?主診醫師提高業務水平的同時，加強團隊協調能力 作為REDEEM醫療管理模式的一線主角，主診醫師要苦練“內功”，提升業務能力，全面負責組內的醫療活動，帶領主診組完成各項診治工作，疑難危重病例則要求提交全科討論， 保證醫療服務的連續性、及時性和完整性。同時，主診醫師不能忽視對住院醫師和實習醫師教學能力的培養以及指導研究生進行科研等，并增強管理能力、協調能力、合作能力和教學能力，能夠將各部門各專業人員整合為一個密切合作的團隊，為患者提供優質的醫療服務。

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