降低肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率

洪安琪 張麗華

【摘 要】 成立醫、護、技、管多學科協作團隊，針對降低肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率開展品管圈活動。建立了術前、術中、術后3大創新改進策略，包括：創建“FLAG”評估策略，精準預測殘肝功能，精確規劃手術方案；構建“4D”策略，精準切除腫瘤病灶，精確控制術中出血；創建“4P”策略，精準預測術后風險，精確實施風險管理。通過改進，肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率從22.76%降低至7.09%，促進了患者快速康復，降低了醫療風險。

【關鍵詞】 品管圈；問題解決型品管圈；肝癌；腹腔鏡肝切除術；并發癥

中圖分類號：R735.7；R197.323 ??????文獻標識碼：B

Reducing the Incidence of Complications after Laparoscopic Hepatectomy in Patients with Liver Cancer/ZHANG Ying，GUO Jing，ZHENG Lu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：58-64

Abstract A multidisciplinary team of medicine， nursing， technology and management was established to carry out quality control circle activities aimed at reducing the incidence of complications after laparoscopic hepatectomy in patients with liver cancer. Three innovative improvement strategies were established before operation， during operation and after operation， including： creating a "FLAG" evaluation strategy， accurately predicting residual liver function， and accurately planning surgical programs; establishing the "4D" strategy to accurately remove tumor lesions and accurately control intraoperative bleeding; creating a "4P" strategy to accurately predict postoperative risks and accurately implement risk management. Through the improvement， the complication rate of patients with liver cancer after laparoscopic hepatectomy was reduced from 22.76% to 7.09%， which promoted the rapid recovery of patients and reduced the medical risk.

Key words Quality Control Circle; Problem Solving Quality Control Circle; Liver Cancer; Laparoscopic Hepatectomy; Complication

1 主題選定

全體圈員圍繞肝癌患者行腹腔鏡肝切除治療全流程進行梳理，列出16個關鍵質量點，利用親和圖歸納整理出4個備選主題，再采用共識標準法從重要性、迫切性、可行性、圈能力4個維度進行“5、3、1”評價，最終確定本期活動主題為“降低肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率”。

名詞定義：原發性肝癌主要指起源于肝細胞或肝內膽管細胞的一類惡性腫瘤疾?。?］。腹腔鏡肝切除術是指利用腹腔鏡技術對肝臟腫瘤進行手術切除治療，達到荷瘤肝段完整切除及病理學切緣陰性［2］。腹腔鏡肝切除術后并發癥指行腹腔鏡肝切除術的肝癌患者從全麻清醒返回病房至出院的圍手術期出現與手術行為相關的損傷、缺失和功能障礙，包括肝功能不全、腹腔內出血、腹腔內感染、腹水、膽漏、靜脈血栓、肝功能衰竭等［3-5］。

患者納排標準：（1）納入標準。①根據國家衛生健康委《原發性肝癌診療規范（2019年版）》［1］首診為肝癌患者，年齡＞18歲，有腹腔鏡肝癌切除手術指征；②影像學評估無腫瘤遠處轉移；③Child-Pugh肝功能B級及以上；④患者和法定代理人簽署知情同意書。（2）排除標準。①既往有肝臟手術切除治療史；②術前接受放、化療或介入治療；③腹腔鏡手術中轉開腹病例；④住院期間死亡病例。

衡量指標：肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率=肝癌患者腹腔鏡肝切除術后發生并發癥人數/同期肝癌患者行腹腔鏡肝切除術總人數×100%。其中，每例患者術后出現一種并發癥即判定為發生并發癥人數，出現兩種以上并發癥按照類別分別記錄發生項次。

選題背景：肝癌是常見的消化系統惡性腫瘤［6］。2020年我國肝癌發病人數約41萬，死亡人數約39萬，均居全球第一位［6］，給群眾健康帶來了極大危害。腹腔鏡肝切除術因創傷小、住院費用少、可及性廣等特點，已成為肝癌根治性治療的首選方式。據統計，全國腹腔鏡肝切除率為77%［7］。由于肝臟解剖關系復雜、血管變異繁多、腹腔鏡手術操作難度較大等原因，肝切除術后并發癥發生率為7.6%～25.0%［8-11］，不僅延長了患者住院時間，而且增加了非計劃性再手術的可能性，加重了患者經濟負擔［12-13］?；€調查發現，陸軍軍醫大學第二附屬醫院肝膽外科2019年6月-2020年5月腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率為23.06%，亟需改進。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年6月-2021年12月。根據PDCA循環［14］，P階段時長占總時長的31.33%，D階段時長占總時長的43.37%，C階段時長占總時長的15.66%，A階段時長占總時長的9.64%。同時，明確圈員分工，按計劃推進，確保準時完成。

3 ?現狀把握

3.1 現狀流程分析

為真實、全面了解肝癌患者腹腔鏡肝切除住院治療現狀，更好地把握問題關鍵點，圈員通過現場觀察梳理并繪制了“肝癌患者腹腔鏡肝切除住院治療流程”（圖1）。該院肝癌患者實施腹腔鏡肝切除治療主要分為患者入院、術前檢查、術前評估、術前討論、術前準備、實施手術、術后管理7個階段，通過流程梳理和循證，術前準備、實施手術、術后管理都與發生術后并發癥緊密相關，故本期活動改善重點聚焦在患者術前手術規劃、術中手術實施、術后并發癥管理環節。

3.2 現狀查檢

首先，圈員檢索文獻，了解國內外肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生現狀、影響因素、治療進展、護理干預等內容，明確不同并發癥判斷標準。（1）肝功能不全。術后5天總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL）＞21.0 μmol/L或國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR）＞1.2，臨床使用利尿劑或輸新鮮血漿或吸氧等干預。（2）腹腔內出血。符合以下任意一項即為出現腹腔內出血：①腹腔引流管持續引流鮮血色引流液，引流量24 h≥400 mL；②影像學檢查發現持續出血或血腫；③血紅蛋白較術后基礎值下降3 g/L以上需要輸血。（3）腹腔內感染。符合以下任意一項即為出現腹腔感染：①腹腔引流管有膿性引流液或腹腔穿刺液膿性；②白細胞計數≥10×109/L，并存在明顯腹膜炎體征；③再手術或影像學檢查顯示腹腔內存在感染灶。（4）肝功能衰竭。肝部分切除術后第5天TBIL＞50 μmol/L，凝血酶原活動度＜50%（即INR＞1.7）。（5）腹水。自術后第3天起每天＞10 mL/kg的腹部引流輸出量，或引流管拔出后用肘膝位叩診法證實存在濁音。（6）膽漏。符合以下任意一項即為出現膽漏：①術后（≥72 h）引流液膽紅素高于血清膽紅素3倍以上；②因膽汁聚積、膽汁性腹膜炎需行介入或手術干預。（7）靜脈血栓。①患肢脹痛或劇痛，股三角區或小腿有明顯壓痛，或患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高，淺靜脈怒張，Homans征陽性；②超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等確診。

其次，自制“肝癌患者腹腔鏡肝切除全病程查檢表”，在對查檢員進行培訓后，由查檢員進行現場查檢。共計查檢123例行腹腔鏡肝切除患者，28例發生并發癥，并發癥發生率為22.76%。對并發癥進行分類匯總，28例肝癌患者腹腔鏡肝切除術后共發生49項次并發癥，分別為肝功能不全23項次、腹腔內出血10項次、腹腔內感染7項次、腹水4項次、膽漏3項次、靜脈血栓1項次、肝功能衰竭1項次。對49項次并發癥進行治療護理環節查檢，在1 148項次治療護理環節中，不合格75項次，根據術前、術中、術后進行歸類得出：術前手術規劃要素不全占36.00%，術中手術時間長占26.67%，術后腹腔鏡引流管留置時間長占18.67%，三者累計百分比為81.34%，依據80/20原則，為本期活動改善重點。

4 ?目標設定

全體圈員從工作年資、學歷、主題改善能力、品管圈經驗值4方面，按照給定權重進行評分計算，測算得出本期活動圈能力為74.30%。依據目標值計算公式，目標值＝現狀值-現狀值×改善重點×圈能力=22.76%-22.76%×81.34%×74.30%≈9.00%。查閱文獻［9］，標桿醫院肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率為7.60%。分析發現，標桿醫院數據優于公式測算目標值，綜合評估圈組實際能力，圈組決定采用文獻標桿法設定目標值，最終將活動目標值設定為：在2021年12月31日前將肝癌患者腹腔鏡肝切除術后并發癥發生率降低到7.60%。

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3、圖4）

5.2 要因篩選

全體圈員采用“5、3、1”評分法，對所有末端因素與問題點的密切相關程度進行打分，5分為非常相關，3分為很相關，1分為一般相關，總分50分，按照80/20原則，選定≥40分的末端因素為要因。其中：術前手術規劃要素不全的要因為無殘肝功能評估標準、無三維重建系統、無ICG評估設備管理崗位；術中手術時間長的要因為未系統培訓、無專用血流阻斷裝置、手術入路單一、術中腫瘤定位方法單一、出血控制策略單一；術后腹腔鏡引流管留置時間長的要因為未掌握腹腔引流管拔管時機、無腹腔引流管管理標準、無術后并發癥風險預警評估。

5.3 真因驗證

圈員采用資料查閱、現場觀察、醫護訪談等方法，于2020年9月30日-11月4日對11項要因進行驗證，共計查檢52例腹腔鏡肝切除手術患者。

真因驗證1：無殘肝功能評估標準。調查3個診療組的患者殘肝功能評估實際情況，患者殘肝功能評估包括兩種標準，分別為Child-Pugh肝功分級評估+吲哚箐綠清除實驗、Child-Pugh肝功分級，不同診療組醫生對患者殘肝功能評估標準不一致。為真因。

真因驗證2：無三維重建系統。查看科室術前影像學檢查結果的三維重建情況，無三維重建軟件，術前未對影像學結果進行三維重建，沿用傳統方法完成腫瘤定位評估。為真因。

真因驗證3：術中腫瘤定位方法單一?，F場查看醫療組術中腫瘤定位情況，診療組醫生術中使用超聲定位腫瘤，可定位腫瘤但不能持續顯影。為真因。

真因驗證4：手術入路單一?，F場查看手術入路開展情況，52例患者均采用肝門入路完成腹腔鏡肝切除術，入路單一。為真因。

真因驗證5：無術后并發癥風險預警評估?，F場查看科室管理制度，無腹腔鏡肝切除患者術后并發癥風險預警評估標準；訪談診療組醫生，僅憑經驗預測術后并發癥風險，無標準干預措施。為真因。

真因驗證6：無專用血流阻斷裝置?，F場查看實際操作情況，目前使用肝門血流阻斷裝置為哈巴狗鉗和血管夾，為通用血管阻斷裝置。市場調研發現，專用肝門血流阻斷裝置有肝斷面血流阻斷器、氣壓式肝臟血流阻斷儀等，但醫院未引進。為真因。

真因驗證7：出血控制策略單一?，F場查看診療組術中預防出血策略，為肝門血流阻斷聯合低中心靜脈壓技術，止血策略為能量器械聯合止血材料，僅有一種出血控制策略。為真因。

真因驗證8：無腹腔引流管管理標準?，F場查看科室管理制度，無腹腔引流管管理標準；訪談護士發現，僅依據個人經驗完成腹腔引流管管理。為真因。

真因驗證9：無ICG評估設備管理崗位?，F場查看ICG評估設備與科室資料，ICG評估設備功能良好，有轉入管理、維護記錄且記錄完整，有專人管理。為非真因。

真因驗證10：未系統培訓?，F場查看科室培訓計劃，有理論培訓記錄，有操作培訓相關要求，實施手術醫生均為理論和操作培訓合格。為非真因。

真因驗證11：未掌握腹腔引流管拔管時機?，F場查看科室主管醫生對拔出腹腔引流管的掌握情況，拔管時間準確率為96.15%。為非真因。

綜上，最終確定8大真因：“無殘肝功能評估標準”“無三維重建系統”“術中腫瘤定位方法單一”“手術入路單一”“無術后并發癥風險預警評估”“無專用血流阻斷裝置”“出血控制策略單一”“無腹腔引流管管理標準”。

6 ?對策擬定

全體圈員采用頭腦風暴法，針對8條真因廣泛提出對策，同時運用“5、3、1”評分法從可行性、經濟性、圈能力3方面進行評價，共10人參與評價，總分150分，按照80/20原則，≥120分為采納對策，見表1。

結合對策共性，圈員將入選對策整合為3大對策群組予以實施，分別為：（1）創建“FLAG”策略，精準預測殘肝功能，精確規劃手術方案；（2）構建“4D”策略，精準切除腫瘤病灶，精確控制術中出血；（3）創建“4P”策略，精準預測術后風險，精確實施風險管理。

7 ?對策實施與檢討

對策一：創建“FLAG”策略，精準預測殘肝功能，精確規劃手術方案

對策實施：通過文獻循證［15-18］，構建術前精準預測殘肝功能和精確規劃手術方案一體化的“FLAG”策略。（1）Function（肝臟功能性評估）。通過Child-Pugh肝功能分級，評估肝臟代謝功能，確定腫瘤能否切除；引入吲哚菁綠清除實驗，評估肝臟儲備功能，確定肝臟切除多少，以此精確判斷手術風險。（2）Location（腫瘤定位評估）。與第三方公司合作開展三維重建，搭建術前MR虛擬手術系統，通過影像學精準評估肝臟腫瘤位置及周圍血管、解剖關系及殘余肝臟體積。（3）Assessment（殘肝功能評估）。收集臨床數據，建立殘肝功能預測模型，納入白蛋白（ALB）、吲哚菁綠清除率（ICGR15）、殘余肝臟體積（SRLVR）指標，計算公式為：Y=-5.701×SRLVR+0.340×ICGR15-0.017×ALB+4.622，將Y=-0.499作為術后并發癥發生中重度肝功能代償不全的臨界值，Y值越大風險越高，以此預測術后肝臟衰竭風險，確定肝臟保留多少，精準預測殘肝功能。（4）Guide（規劃方案）。開展術前仿真手術演練，明確手術步驟及應急預案，精確規劃手術方案。

效果：2020年11月23日-2021年2月14日對131例肝癌行腹腔鏡肝切除術患者進行查檢，患者肝功能評估完成率由65.65%提升至96.95%，手術規劃完成率由66.41%提升至97.71%。

對策二：構建“4D”策略，精準切除腫瘤病灶，精確控制術中出血

對策實施：（1）Double? Approach（創新兩種手術入路）。根據肝臟腫瘤不同部位，采用肝實質優先入路，適用于左右半肝腫瘤切除，符合“Easy-First”原則，使操作簡單，手術時間短；引入原位背側入路［17］，適用于右后葉腫瘤切除，符合“No Touch”原則，獲得更好腫瘤學結果。（2）Double? Navigate（新增兩個導航）。術中在超聲引導腫瘤切除基礎上新增熒光成像+混合現實導航技術［18-22］，熒光成像導航技術可以明確腫瘤切除邊界，引導手術切除范圍，術中定位識別腫瘤；混合現實導航技術可以實時跟蹤導航，動態校正手術切除，實現術中全程可視化持續定位腫瘤，精準切除腫瘤病灶。（3）Double Interdict（優化兩個阻斷技術），分別為入肝血流阻斷技術和出肝血流阻斷技術。團隊自主研發專用止血裝置（專利號：ZL 2021 2 0566379.8），有效阻斷入肝血流，靈活控制出肝血流，減少肝臟斷面滲血，保持手術視野清晰。（4）Double? Balance（精準兩個平衡技術）。團隊研發壓力平衡裝置，術中維持中心靜脈壓與氣腹壓動態平衡，中心靜脈壓控制在3 cmH2O～5 cmH2O，二氧化碳氣腹壓控制在8 mmHg～12 mmHg，在有效控制出血的同時避免二氧化碳氣體栓塞。合理規劃能量器械使用，制訂能量器械效能分類與肝組織分級使用指引，在腫瘤切除過程中根據肝臟組織硬化程度選擇能量器械和功率，在有效止血的同時保護更多肝臟組織。

效果： 2021年2月15日-5月9日對135例肝癌行腹腔鏡肝切除術患者進行查檢，患者平均手術時間由256 min縮短至167 min，術中平均出血量由531 mL降低至220 mL。

對策三：創建“4P”策略，精準預測術后風險，精確實施風險管理

對策實施：（1）Prediction（風險預測）?；仡櫺允占?67例肝癌腹腔鏡肝切除術患者資料，根據Logistic單因素分析結果，將8個因素納入多因素回歸分析，分別為：性別、術中出血量、肝硬化、手術時間、血小板計數、肝門阻斷時間、腫瘤最大直徑、殘肝體積/全肝體積比，計算公式為：Y=16.309+X1×0.009+X2×2.977+X3×1.589+X4×0.125-X5×0.038+X6×0.965+X7×0.003-X8×27.547，Y（0～1）值越大風險越高。根據Y值建立三級預警分級指標，即1級預警（0.00～0.20）、2級預警（0.21～0.50）、3級預警（0.51～1.00）。（2）Preordain（風險預警）?；颊咝g后返回病房立即計算Y值，判斷預警級別。醫護團隊通過循證構建三級預警醫護干預策略，根據結果實施對策，包括體位管理、藥物使用等。以體位管理為例：①1級預警。6 h～12 h醫護協助床旁站立，48 h內家屬陪同下床活動，48 h～72 h可自行下床活動；②2級預警。12 h～24 h床旁坐立，24 h～48 h醫護協助下床活動，48 h～72 h家屬協助下床活動；③3級預警。24 h絕對臥床休息，24 h～48 h取半坐位在床上活動四肢，48 h醫護協助床旁坐椅，48 h～72 h醫護協助下床活動，72 h后家屬協助下床活動。（3）Prejudging（風險預判）。查閱文獻［23-25］，建立術后6個維度的處置標準，分別為：活動管理標準、藥物管理標準、營養管理標準、疼痛管理標準、氣道管理標準、腹腔引流管管理標準。對科室醫生、護士、護工開展全員培訓，對患者及家屬通過視頻、圖片等開展多模式健康教育。團隊自主研制三環七色“腹腔引流液醫護決策處置卡”：第一環為七色比對卡和計量處置欄，便于準確評估引流液，快速識別風險；第二環為護士措施指引，護士可以根據風險程度，制訂護理處置計劃，匯報病情；第三環為醫療處置指引，醫生可以快速響應，完善檢查，積極救治。根據“腹腔引流液醫護決策處置卡”內容構建引流液上報處置流程。（4）Precaution（風險預防）?？s短腹腔引流管留置時間的關鍵是保證引流通暢以及避免腹腔引流管對肝斷面的損傷。對此，制訂術中腹腔引流管放置標準，選擇不同材質、不同型號及不同大小的引流管，在保證引流通暢的同時避免引流管塌陷和堵塞；根據手術部位，選擇不同放置位置；術后妥善固定引流管，確保引流通暢。

效果：2021年5月10日-8月1日對129例肝癌行腹腔鏡肝切除術患者進行查檢，患者平均腹腔引流管留置時間由44.12 h縮短至27.83 h。

8 ??效果確認

2021年8月2日-10月23日，圈員查檢肝癌行腹腔鏡肝切除術患者127例，9例發生術后并發癥，術后并發癥發生率為7.09%。目標達成率為103.36％。

同時，通過無形成果評價表對圈員進行評分，改善前圈能力值平均分為2.57分，改善后圈能力值平均分為4.01分，且圈員在組織協調能力、有效溝通能力、發現問題能力、解決問題能力、創新思維能力等方面均較活動前有大幅度提升。

9 ?標準化

經效果確認，將有效對策納入標準化，共計形成肝癌患者術前評估標準流程一項、術中操作標準流程3項以及術后并發癥風險管理規范、腹腔引流管全程管理流程兩項，修訂腹腔鏡肝切除技術培訓標準、腹腔鏡肝切除質量管理標準兩項。

10 ?檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：構建肝癌患者腹腔鏡肝切除技術推廣體系。

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