某院急診患者滯留原因分析與對策

王彬翀 蔣玉梅 李紅霞 趙旸 陳阿鵬 徐妙 劉正穩

【摘 要】 目的 分析某院急診患者滯留情況，為緩解急診患者滯留難題提供參考。方法 回顧性分析該院2022 年 1月-12 月急診科患者滯留情況和滯留原因。結果 2022 年 1月- 12 月該院共有949人次急診患者滯留超過24 h。急診患者滯留排名前5的內科科室是神經內科、消化內科、呼吸內科、腎臟內科和心血管內科，排名前5的外科科室是神經外科、肝膽外科、心血管外科、泌尿外科和普通外科，內科科室滯留人數明顯多于外科科室；滯留原因主要為： 醫院重癥監護床位設置不足，多學科會診不及時和急診患者病情特殊等。結論 醫院應建立多學科立體交融的現代醫學管理體系，以解決急診患者滯留問題。

【關鍵詞】 急診;患者滯留;多學科會診;床位管理;急救通道

中圖分類號：R197.323????? 文獻標識碼：A

Analysis of the Causes of Retention of Emergency Patients in a Hospital and Exploration of Countermeasures/WANG Binchong，JIANG Yumei，LI Hongxia，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：30-33

Abstract Objective To analyze the retention of emergency patients in a hospital， and to provide reference for alleviating the retention of emergency patients. Methods The retention status and causes of patients in the emergency department of the hospital from January to December 2022 were retrospectively analyzed. Results From January to December 2022， a total of 949 emergency patients stayed for more than 24 hours. The top 5 medical departments for emergency patients staying were neurology， gastroenterology， respiratory medicine， nephrology and cardiovascular medicine， and the top 5 surgical departments were neurosurgery， hepatobiliary surgery， cardiovascular surgery， urology and general surgery. The number of patients staying in the medical department was significantly higher than that in the surgical department. The main reasons for the delay were insufficient intensive care beds， delayed multidisciplinary consultation and special condition of emergency patients. Conclusion ?The hospital should establish a complete and multi-disciplinary modern medical management system to solve the problem of retention of emergency patients.

Key words Emergency Treatment;Patient Retention;Multidisciplinary Consultation; Bed Management; First Aid Route

急診科是醫院24 h開放的窗口，也是急危重患者進入醫院的主要通道，急診救治能力和處置效率反映醫院的整體醫療水平。西安交通大學醫學院第一附屬醫院是國家醫學中心首批 “輔導類”創建單位之一?！秶揖C合類別醫學中心設置標準》明確提出，綜合類別國家醫學中心能夠處置各類疑難危重病例，醫療質量與安全在全國處于領先水平。該院通過采取每日逐一落實急診待床患者入住時間，將急診患者滯留率納入科室年終評優等措施，使急診患者滯留情況得到了一定改善。但隨著人口老齡化進程的加快，該院急診患者不斷增加，出現急診搶救室和留觀室在過道加床現象，造成診區擁擠、人員混雜。這種情況不僅可能延誤患者最佳救治時機，而且容易造成醫療隱患和引起醫療糾紛。因此，進一步減少急診患者滯留，保障急危重患者救治通道暢通尤為重要［1-5］。

1 資料與方法

1.1 急診科基本情況

該院是我國西北地區集醫療、教學、科研、康復、預防保健為一體的國家衛生健康委委管大型綜合三級甲等醫院，是國家醫學中心首批“輔導類”創建單位，是西北地區疑難疾病診治中心。該院急診搶救室和留觀室床位共35張，重癥監護室設置床位8張，年就診量近 20 萬人次。

1.2 數據采集

對該院2022 年 1月-12 月的急診科滯留患者候床情況進行統計分析。2021年9月開始，急診科安排專人每日上午9：00-10：00統計急診患者滯留數據并上報醫務部，醫務部負責每日逐一落實急診待床患者入住時間并完成階段性統計分析。

1.2.1 一般統計分析方法

將2022年所有數據錄入 Excel軟件，進行描述性統計分析。

1.2.2 文獻查閱法

收集醫院各級各類醫務人員職責要求和相關工作制度；系統查閱相關文獻，回顧有關權威文件中對國家醫學中心建設醫院相關要求，為本次研究提供理論基礎。

1.2.3 專題組討論和德爾菲法

本研究根據該院醫務部的相關統計數據，采用改良的德爾菲法，分析該院急診科患者滯留的主要原因，并提出減少急診患者滯留的措施。

2 結果

2.1 急診滯留患者分布情況

2022 年 1月-12 月，該院急診留觀室和搶救室救治患者總量共14 746人次，經相關?？茣\后收住?？浦委煿? 514人次，其中有949人次在急診滯留超過24 h。急診待床患者按照科室統計，除部分未明確收住科室的患者外，滯留超24 h患者數排名前5的內科科室是神經內科、消化內科、呼吸內科、腎臟內科和心血管內科；排名前5的外科科室是神經外科、肝膽外科、心血管外科、泌尿外科和普通外科；內科科室滯留人數明顯多于外科科室。見表1。

2.2 急診患者滯留主要原因

在949人次中：由于部分臨床?？浦匕Y監護床位緊張因素滯留589人次，占62.1%；多學科會診不及時滯留140人次，占14.8%；急診患者病情特殊原因滯留137人次， 占14.4%；非急診患者占用急診資源78人次，占8.2%；其他原因5人次，占0.5%。見表2。

2.2.1 醫院重癥監護床位設置不足

2022年經相關?？茣\后收住院治療的急診患者共7 514人次，其中：內科系統收治5 924人次，占79.4%；外科系統收治1 590人次，占20.6%。其中，由于部分臨床?？浦匕Y監護床位緊張因素滯留589人次，占62.1%；收治急診患者量排名前5的科室集中在內科系統，分別為心血管內科、神經內科、消化內科和呼吸內科（表3）。通過表1和表3對比發現，該院心血管內科、神經內科、消化內科、呼吸內科4個科室的急診滯留患者和?？剖罩位颊邤稻旁谌呵?。作為國家醫學中心建設醫院，要求重癥監護室床位數占醫院編制床位數比≥5%。該院編制床位2 600張，應該設置重癥監護床位≥130張，但該院實際設置重癥監護床位共計94張，其中，心血管內科18張，神經內科15張，呼吸內科12張，消化內科無重癥監護床位設置。由于醫院重癥監護床位設置不足，導致許多急診患者無法及時收至?？贫鴾粼诩痹\科，以心血管內科、神經內科、消化內科、呼吸內科尤為明顯。

2.2.2 多學科會診不及時

2022年，因診斷不明滯留急診時間超過24 h或者診斷明確但病情涉及多系統疾病未及時組織多學科會診協助救治的患者140人次，占滯留總人數的14.8%。多學科會診不及時有兩方面原因：第一，由于該院急診科發展醫療空間和醫生編制不足，學科特色不顯著，學科創新能力受限。急診搶救室和留觀室設置床位分別是13張和22張，急診科現有醫生39人，2022年留觀室/搶救室總量共14 746人次，每天搶救室和留觀室現場在治患者數基本在45人次～73人次不等，床位使用率在136%～221%，搶救室留觀空間不足，經常出現在走廊加床情況。急診科工作人員處于超負荷狀態，遇到病情復雜不能明確診斷的患者，先請一個主要?？茣\，如果仍不能明確診斷再讓其他相關?？茣\，在不同時間段邀請多個?？茣\，而不是集中會診討論，導致各?？埔庖姛o法統一，多個?？品謩e會診后仍無法明確收住科室的患者為119人次（占85%）；第二，由于患者病情復雜，醫院要求參加多學科會診的專家必須為各相關?？频母敝魅吾t師及以上職稱的醫生，加之牽涉學科較多，多學科會診一般在申請后的4 h～8 h才能完成（占15%左右），故而影響急診患者的周轉，在節假日期間尤為突出。

2.2.3 急診患者病情特殊

急診科經常會有一些特殊患者，如酗酒、自殺、打架、車禍、服毒和“三無”患者。這些患者會因為情緒激動，言行失控，不配合檢診和治療等行為以及因為經濟原因無法繳納住院費用等較長時間滯留在急診科。2022年因此滯留的患者為137人次，占滯留總人數的14.4%。

2.2.4 非急診患者占用急診資源

部分外地來的非急診患者，因為病情不需要住院治療，在門診或者在二級醫院治療即可，但患者為了方便和對基層醫院的不信任，就會要求留在急診留觀室，即便是在過道加床也要完成治療。2022年因此滯留的患者為78人次，占滯留總人數的8.2%。

3 對策

該院雖然將急診患者滯留情況納入各臨床科室年終評優，但是該院尚未建立健全現代醫院管理制度，缺乏制度層面的有序引導。本研究提出以國家醫學中心建設為契機，建立完備的、多學科立體交融的現代醫學管理體系，有效解決急診患者滯留問題。

3.1 加強急診學科建設，積極組織專家進行多學科聯合會診

3.1.1 加強急診學科建設

學科建設是醫院發展的基礎，是影響醫院核心競爭力的主要因素之一［6］。北京協和醫院急診科現擁有?？漆t護人員100余人，共有超過150張床位（含70張監護床位）；上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科留觀室共有床位61張，2019年每日床位使用率為106.80%［7］。該院應聚焦急診和疑難危重病診療能力建設，在資金、設備和人員上加大對急診科的投入力度。轉變急診科以分診為主、把急診科僅僅作為患者入院的中轉站的傳統思維習慣。同時也要建立培訓和考核機制，提高醫務人員處理疑難危重癥患者技術能力，能夠熟練對各類突發公共事件開展緊急醫學救援。

3.1.2 積極組織專家進行多學科聯合會診

對于因診斷不明滯留急診時間超過24 h或者診斷明確但病情涉及多系統疾病需多學科協助救治的患者，由于急診科人員緊張，醫院明確要求：醫務部在接到急診科多學科會診申請后，應立即協助組織院內專家進行多學科聯合會診，并全程參與會診討論，在多學科討論基礎上，根據專家意見明確收治科室。

3.2 增加重癥床位設置，助力學科發展

四川大學華西醫院管理人員在相關研究中曾提及：綜合醫院在進行床位資源分配、功能布局時需要考慮到急診擁擠的情況，適當增加內科科室的床位配置［8］。如表1和表3所示，該院急診滯留患者和收治急診患者前5位的科室均集中在內科科室。該院在2023年1月成立重癥監護二病區，增加重癥監護床位20張，并計劃下半年在門急診大樓5層設置重癥監護三病區，增加重癥監護床位30張，以解決心血管內科、神經內科、消化內科、呼吸內科和神經外科等?？频募蔽Ｖ鼗颊呒皶r收治問題，形成內科重癥化，外科系統優先收治四級手術患者，并積極開展日間手術和微創手術，形成外科微創化，以加快周轉。

3.3 加快從傳統管理向現代管理的轉型

該院目前處于傳統管理和現代管理的轉型期，應進一步加強全面質量管理、成本控制、運營管理及信息互聯互通等工作，大力提升醫院規范化、精細化、科學化管理水平，保障醫院健康可持續發展。

3.3.1 進一步發揮績效考核的指揮棒作用

盡快建立能夠充分調動臨床醫生收治急危重患者主動性、積極性的有效的薪酬保障制度。薪酬與醫務人員工作積極性和醫療服務質量密切相關，是醫務人員選擇工作的影響因素之一［9］。四川大學華西醫院將績效國考55個指標歸納為9個導向，第一大導向就是醫院疑難危重癥功能定位，關鍵是要解決醫師的動力問題，而管理抓手正是DRGs［10］。該院已于2023年將績效國考指標的管理與考核工作由黨委院長辦公室移交運營管理部統一管理，運營管理部對照55個國考指標將急危重患者的及時收治納入各科室績效考核，并結合科室考核目標責任書，運用DRGs系統和績效考核的指揮棒作用，引導各科室優先收治急危重癥患者。該項工作得到了各科室主任、護士長的高度重視。

3.3.2 ?進一步通暢醫院急救通道

優化醫院急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點急診病種服務流程，完善胸痛中心、卒中中心、創傷中心和房顫中心管理規定，促進急診服務及時、安全、便捷、有效，密切科室間協作，保障患者獲得連貫的醫療服務。

3.3.3 進一步規范醫院床位管理工作

該院成立了患者服務中心，2023年1月在門急診大樓3層設置患者院前準備服務窗口10個，全面接管全院待床患者的信息登記和床位預約工作。并不斷優化入院管理專用系統，該系統與醫院門急診系統和DRGs系統對接，可以動態掌握各科室床位和待床患者情況。由醫院組織包括醫務部、患者服務中心、運管管理部、信息中心等多個職能部門，制訂急診患者入院統籌方案，對急診患者入院床位進行科學合理分配，通過信息系統對急診可使用床位資源進行統籌管理［11］，使得優質醫療資源真正用于疑難重癥患者。

3.4 合理使用急救資源，減少不必要浪費

對于酗酒、自殺、打架、車禍、服毒、“三無”等特殊患者，希望他們能夠得到來自家庭、單位和社會的關注和支持，使得他們得到有效的疾病預防和及時治療，緩解急診科擁擠現象。

急診科是醫院急危重癥患者緊急搶救、快速處置和合理分流的場所，但是很多時候非急診患者卻占用了大量急診資源，從而影響了急診科的正常運轉和急診患者的及時救治［12］。這些患者大部分來自外地，需要進一步深入推進分級診療工作，提升雙向轉診率，關鍵要破解“雙向轉診”的瓶頸——下轉率低，重點解決“上轉多，下轉少”問題，才能規范分級診療雙向轉診路徑，形成互惠互利的分級診療體系［13］。針對醫療資源短缺、急危重救治能力提升等需求，各級衛生行政部門應積極鼓勵醫院和?？瞥闪⒖鐓^域?？坡撁?，發揮區域內引領作用，開展多種形式的醫聯體建設，常態化開展學科幫扶和雙向轉診服務，積極引導病情穩定的留觀患者轉回當地醫院或下級醫院，釋放緊張的醫療搶救資源，保障急危重患者得到有效救治。

急診患者滯留問題是各大醫院長期存在的管理難題。降低急診患者滯留率，牽扯到多系統、多學科的問題。作為國家醫學中心建設單位，必須堅持以人民健康為中心，以建立健全現代醫院管理制度為目標，通過建設完備的、多學科立體交融的現代醫學管理體系，培養熟練掌握疑難危重診治關鍵技術、能夠處置各類疑難危重病例的醫學人才，有效緩解急診患者滯留現狀，構建公立醫院高質量發展新體系，引領新趨勢，提升新效能，激活新動力，積極探索符合醫院高質量發展的特別路徑。

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