麻醉下松解聯合地烏蠲痹湯治療肩關節周圍炎臨床研究

敖江鵬,汪丙昂,杜明瑞,余 香

(1.西部戰區空軍醫院骨科,四川 成都610065;2.西部戰區總醫院放射診斷科,四川 成都610083)

凍結肩是由物理或化學等因素引起的肩關節周圍軟組織炎癥反應,多見于中老年人群,有肩關節活動受限,且在活動時疼痛感強烈等臨床表現,以“凍、凝、結”狀態為特征[1]。目前臨床常在靜脈全麻基礎上,進行單純手法松解,抗炎癥干預,雖可減少肩關節粘連,增加肩關節活動范圍,但存在麻醉下松解后易復發等不足[2-3]。中醫認為,凍結肩屬于“痹癥”,主要是因氣血及臟腑均有不同程度虧損,外感風寒濕邪,導致筋失所養,從而使筋骨的靈活度降低。中老年人群氣血虧虛且肝腎不足,長期積累風寒濕邪,氣阻肩部經絡,使氣血瘀滯,引起疼痛,其干預原則應關注關節痹痛,多采用溫通經脈類藥物進行施治[4]。針對凍結肩的自限性,地烏蠲痹湯主要采用地龍、桂枝、川芎等活血通絡類藥物,在祛風除濕的同時,達到益氣止痛、溫通經脈的療效。本次研究旨在觀察麻醉下松解聯合地烏蠲痹湯干預凍結肩的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2023年6月于西部戰區空軍醫院骨科收治的120例凍結肩患者,根據患者入院時間,分為對照組、聯合組,各60例。聯合組:男31例,女29例;平均年齡(59.24±4.13)歲;平均病程(4.75±2.23)周;損傷部位中左肩27例、右肩33例。對照組:男35例,女25例;平均年齡(58.88±4.14)歲;平均病程(4.35±2.17)周;損傷部位中左肩24例、右肩36例。病例納入標準:凍結肩的中醫證候標準:主癥包括畏寒惡風、拘急疼痛、抬舉受限,次癥包括氣短、乏力,舌質淡苔白,脈細沉;肩關節前屈<100°,X線影像學檢查顯示肩峰、肱骨、大結節骨質疏松、囊樣變[5];根據美國麻醉醫師協會的麻醉分級標準,均為Ⅰ-Ⅱ級。排除標準:既往進行麻醉下松解干預;合并冠心病、腎衰竭、肝功能低下等不可進行麻醉患者;影像學顯示肩關節未退變。本研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:予以麻醉下松解干預。干預前患者空腹6～8 h。干預時患者取側臥位,在全麻成功后,更換為仰臥位,醫師將自己雙手展開,緊緊抱住患者上肢的近肩關節段,并保持固定,另一醫師的兩手分別緊握患者上肢的近、遠肩關節段,開始進行旋轉活動,從小幅度逐漸遞增,以有松解粘連的撕裂響聲為宜。每周1次,干預2次,持續干預14 d。

1.2.2 聯合組:凍結肩患者予以麻醉下松解聯合地烏蠲痹湯。麻醉下松解方法如對照組。地烏蠲痹湯處方:黃芪30 g,烏藥20 g,甘草、羌活、秦艽、雷公藤、地龍、桂枝、當歸、獨活、川芎均各10 g。若氣滯重則加用制乳香9 g,若疼痛較重則加三七、延胡索各6 g。每日300～350 ml,持續干預14 d。

1.3 觀察指標 比較兩組患者中醫證候評分。參考《中醫病證診斷療效標準》[6],采用中醫證候分級量表對抬舉受限、畏寒惡風、拘急疼痛等癥狀進行評分,根據癥狀嚴重程度分為無癥狀0分、輕度1分、中度2分、重度3分。肩關節功能:采用《肩關節功能評價量表》[7]評估聯合組、對照組患者的肩關節功能,含五個方面,總分100分,各方面得分與干預效果呈負相關。肩關節活動度:分別于干預前、干預14 d后,評估患者肩關節活動度[8],包括上肢的前屈、后伸、外展3個指標。

1.4 療效標準 評價兩組療效[5],分為痊愈、顯效、有效、無效,分值為0～3分;總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。肩部疼痛感消失,肩關節可活動,活動范圍正常,肩關節前屈>100°、外旋>10°,內收手指能摸到對側肩峰,療效指數≥95%為痊愈;肩部疼痛感基本消失,伴酸痛感,肩關節前屈>100°、外旋>10°,療效指數70%～95%為顯效;肩部疼痛感減輕,活動功能有改善,肩關節前屈>100°或外旋>10°,療效指數30%～70%為有效;肩部疼痛感未減輕,甚至疼痛加重,活動功能未改善,肩關節前屈<100°、外旋<10°,療效指數<30%為無效。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。干預后,聯合組總有效率88.33%高于對照組73.33%,差異有統計學意義(χ2=4.36,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者干預前后中醫證候評分比較 見表2。干預前,兩組凍結肩患者抬舉受限、畏寒惡風、拘急疼痛癥狀評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,聯合組、對照組患者抬舉受限、畏寒惡風、拘急疼痛的評分均下降,組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。干預后,聯合組患者抬舉受限、畏寒惡風、拘急疼痛的評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者干預前后肩關節功能比較 見表3。干預前,兩組肩關節各評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,聯合組疼痛程度低于對照組,其他肩關節功能評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者干預前后肩關節活動度比較 見表4。干預前,兩組肩關節各活動度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,聯合組活動度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者肩關節活動度比較(°)

3 討 論

凍結肩是一種表現為肩關節周圍疼痛、肩部各方向被動活動受限的肩關節囊疾病,發病時間以夜間居多,影響患者的睡眠質量和生活質量[9-10]。麻醉下松解是在麻醉后無肌肉抵抗情況下進行的治療。針對凍結肩是一個從炎癥到纖維化的連續病理過程,通過手法解除軟組織粘連,達到恢復肩關節正?；顒臃秶母深A目的[11]。麻醉下松解可較好達到止痛效果和擴大肩關節活動范圍,但存在手法不一導致肌肉部分撕裂損傷等不足,且多數患者在麻醉消退后,患側肩周極易再次出現疼痛,發生再次粘連。中醫認為,凍結肩的發病機制與氣血、臟腑均有不同程度的虧損相關,筋失所養導致的筋骨靈活度降低,干預原則應關注關節痹痛,多采用溫通經脈類藥物進行辨證施治[12-14]。

本研究結果顯示,聯合組凍結肩患者總有效率高于對照組,且抬舉受限、畏寒惡風、拘急疼痛癥狀評分低于對照組。分析本結果變化,有可能是聯合組在麻醉下松解基礎上,口服地烏蠲痹湯達到較好的臨床效果。地烏蠲痹湯中烏藥主治畏寒疼痛,具有行氣止痛、溫腎散寒之效[15-16];地龍主治關節痹痛,具有通經活絡之效[17];羌活主治風寒濕痹,具有瘡瘍腫毒之效[18];獨活主治風寒、攣痛,具有止痛散寒之效[19];桂枝主治風寒疼痛,具有溫經散寒之效[20];秦艽主治風濕疼痛,具有散寒止痛之效[21];川芎主治風濕疼痛,具有祛瘀散寒之效[22];黃芪具有扶正祛邪之效[23];雷公藤主治關節腫脹,具有除濕通絡之效[24]。根據地烏蠲痹湯中藥材療效,并聯合麻醉下松解干預,可在改善關節疼痛基礎上,促進凍結肩的病理改變。

在本研究中,聯合組肩關節功能評分、肩關節活動度均優于對照組。對照組在全麻條件下,松解肩關節軟組織在部位的痙攣和粘連,操控關節來撕開關節囊與肱骨頭、肱二頭肌長頭腱與腱鞘、關節周圍組織的粘連,以此緩解關節僵硬,放松關節以及韌帶肌肉,促進炎性物質的吸收[25]。聯合組在對照組基礎上,配合使用地烏蠲痹湯,針對氣血虧損,氣血瘀阻于筋而為患,利用地龍、桂枝、川芎等活血通絡類藥物,使氣血運行通暢,在祛風除濕的同時,達到益氣止痛、溫通經脈的療效。潘建科等[26]研究顯示,麻醉下手法松解聯合鍛煉治療可緩解凍結肩患者肩部疼痛,本研究結果與其類似,進一步說明麻醉下手法松解聯合地烏蠲痹湯可起到舒筋通絡療效,改善其活動度和功能情況。

綜上所述,麻醉下松解聯合溫通經脈類藥物的地烏蠲痹湯對凍結肩患者進行施治,達到舒筋通絡療效,改善肩關節功能、活動度。本研究僅初步探討了麻醉下松解聯合地烏蠲痹湯干預凍結肩的臨床療效,尚需進一步深入觀察臨床指標、癥狀表現等情況。