宣氣活血方對腰椎間盤突出癥單側雙通道脊柱內鏡術后療效的影響

袁華均,馮云亮,向 杰,王 毅

(南充市中醫醫院 筋骨病中醫藥防治南充市重點實驗室,四川 南充 637000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎病變,也是引起腰腿疼痛的常見病因,在生理性退變、外傷、長期慢性勞損均可引起椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出等病理改變,刺激或壓迫神經根而引起下肢疼痛、麻木、活動受限等不適癥狀[1]。單側雙通道脊柱內鏡(Unilateral two-channel spinal endoscopy,UBE)是臨床處理保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者的首選方法,通過內鏡微創處理突出的組織,同時對椎旁肌肉的損傷較小,且不破壞脊柱穩定性,但手術仍不可避免地引起術后疼痛[2]。

中醫學理論認為,腰椎間盤突出癥屬于“腰痹”之范疇,多為本虛標實之證,氣血失和、外感邪氣、勞倦內傷等均可導致腰府氣滯血瘀而致病。手術在發揮治療作用的同時又會加重局部氣滯血瘀,不通則痛,治則以宣達氣血、活血止痛為法[3]。本研究以此為指導自擬宣氣活血方,觀察宣氣活血方對腰椎間盤突出癥UBE術后患者疼痛遞質及腰背肌生物力學性能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年1月收治的130例腰椎間盤突出癥患者為對象,采用隨機數字表法分為兩組,各65例。常規組:男34例,女31例;年齡18～75歲,平均(63.85±9.14)歲;體重指數(Body Mass Index,BMI)為(23.51±2.24)kg/m2;平均病程(4.12±1.25)年;病變節段L4-L5共41例、L5-S1共24例;中央型突出19例、旁中央型46例。方劑組:男36例,女29例;年齡18～75歲,平均(62.51±8.57)歲;BMI為(23.24±2.69)kg/m2;平均病程(4.06±1.33)年;病變節段L4-L5共37例、L5-S1共28例;中央型突出23例、旁中央型42例。兩組接受UBE治療的患者一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準:符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創治療操作規范的專家共識》[4]中腰椎間盤突出癥標準,CT 或者 MRI 等證實,中醫辨證屬于《中醫病證診斷療效標準》[5]中氣滯血瘀型標準,腰腿痛如錐刺,痛有定處,痛處拒按,夜晚疼痛明顯,腰部僵硬如板,仰俯旋轉受限,舌質暗紫,或者有瘀斑,脈弦緊或澀;年齡18～75歲,男女不限;無嚴重心、腦、肝、腎及血液系統疾病;手術方式為UBE脊柱內鏡髓核摘除術;家屬或者患者本人簽署同意書。排除標準:患者的責任節段為多處;患者存在先天性腰椎疾病或脊柱相關疾病或嚴重骨質疏松;復發或有腰椎手術史;存在精神疾病;存在嚴重全身代謝性疾病;妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規組:接受UBE治療,行全身麻醉,患者取屈髖屈膝俯臥位,腹部懸空。采用C臂機進行體表定位。尋找病變椎間隙與椎弓根內緣的交點。常規消毒鋪單,行“攔水壩”鋪設,使術中0.9%氯化鈉溶液可引流向對側。切開皮膚至深筋膜,將剝離器和關節鏡芯置于上位椎板下緣與棘突交界處。逐級擴張肌肉和軟組織形成軟性通道,剝離骨性上下位椎板。經軟性通道置入關節鏡、射頻刀頭,剝離骨面軟組織,利用水壓形成操作空間。充分顯露黃韌帶、椎板間解剖結構。咬除椎板,暴露黃韌帶,行黃韌帶開窗和切除,顯露并摘除突出的髓核,處理椎間隙。神經剝離子探查神經根,確認神經根松弛、無髓核殘留后縫合纖維環破口。確認無神經根壓迫、出血,放置引流管,縫合切口。術后給予常規處理,術后4～6 h在床上進行功能鍛煉,24 h后無異常拔除引流管。48 h后在腰圍保護下下床活動。術后10～12 d拆線。術后8周佩戴腰圍,術后3個月內禁止彎腰、負重、劇烈活動。

1.2.2 方劑組:術后在常規處理基礎上給予宣氣活血方輔助治療?；颊呔鶠闅鉁鲎C,術后次日開始口服宣氣活血方:牛蒡子、白蒺藜、獨活、秦艽、法半夏、白芷、僵蠶各10 g,全蝎、三七粉(沖服)各3 g,蜈蚣1條。疼痛較甚者加延胡索、烏藥;心煩不寐者加炒酸棗仁、合歡花。上藥每日1劑,水煎取汁200 ml,分早晚各服用100 ml。連續治療2周。

1.3 觀察指標 疼痛遞質:于術前、術后2周抽取兩組患者外周靜脈血標本4 ml,室溫靜置半小時后離心處理,轉速3000 r/min,時長10 min,取血清采用酶聯免疫吸附法檢測5-羥色胺(5-hydroxy thyptamine,5-HT)、P物質(Substance P,SP)、神經肽Y(Neuropeptide,NPY)、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2),試劑盒為上海酶聯生物科技有限公司產品,儀器為賽默飛MK3型酶標儀。腰背肌生物力學性能:于術前、術后12周在60°下測定兩組患者背部屈伸比、前降力距、平均功率。視覺模擬(Visual Analog Score,VAS)評分[6]:量表由數字表示疼痛程度,0～10的數字對應0～10分,分值越接近10分表明接受UBE患者越疼痛,反之越輕。Oswestry(ODI)評分[7]:量表涵蓋10項內容,單項0～5分,分值越高表明接受UBE患者功能障礙越嚴重,反之越輕。日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association score,JOA)評分[8]:量表29分,涵蓋腿痛、步態、直腿抬高試驗等,分值越接近29分接受UBE患者人體功能性障越輕,反之越重。中醫證候評分:其中腰腿痛、痛有定處、痛處拒按、腰部僵硬、活動受限根據嚴重程度量化為0～3分,分值越高癥狀越嚴重。優良率:根據Mac Nab評分[9]制定;優:無痛,活動不受限,不耽誤正常工作和活動;良:偶發非神經性疼痛,可參加調整好的工作;可:腰椎功能有所改善,但無法參加工作或屬于殘廢狀態;差:持續的神經根受損表現,需再次手術。

2 結 果

2.1 兩組患者術前術后血清疼痛遞質比較 見表1。兩組術前血清疼痛遞質比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與本組術前比較,兩組術后2周5-HT、SP、NPY、PGE2均明顯下降,方劑組術后2周血清疼痛遞質低于常規組(P<0.05)。

表1 兩組患者術前術后血清疼痛遞質比較

2.2 兩組患者術前術后腰背肌生物力學性能比較 見表2。兩組術前腰背肌生物力學性能比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與本組術前比較,兩組術后12周腰背屈伸比明顯下降,方劑組術后12周腰背屈伸比低于常規組。與本組術前比較,兩組術后12周前降力距、平均功率明顯升高,方劑組術后12周前降力距、平均功率高于常規組(P<0.05)。

表2 兩組患者術前術后腰背肌生物力學性能比較

2.3 兩組患者VAS、ODI、JOA、中醫證候評分比較 見表3。兩組術前VAS評分、ODI評分、JOA評分、中醫證候評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與本組術前比較,兩組術后2、12周VAS評分、ODI評分、中醫證候評分明顯下降,方劑組術后2、12周VAS評分、ODI評分、中醫證候評分低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。與本組術前比較,兩組術后2、12周JOA評分明顯升高,方劑組術后2、12周JOA評分高于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者VAS、ODI、JOA、中醫證候評分比較(分)

2.4 兩組患者并發癥比較 常規組發生5例患肢短暫肢體麻木,2例切口感染,1例踇背伸肌力下降,1例腰背疼痛,未發生其他并發癥。方劑組發生1例患肢短暫肢體麻木,1例腰背疼痛,未發生其他并發癥。方劑組并發癥發生率3.08%(2/65)低于常規組的13.85%(9/65),有統計學差異(P<0.05)。

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表4。方劑組優良率95.38%(62/65)高于常規組的90.77%(59/65),但差異無統計學意義(χ2=1.07,P>0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

腰椎間盤突出癥是老齡化社會的常見病,其發病率占椎管疾病的第1位,近年來發現其發病人群正趨向于年輕化[10]。保守療法是腰椎間盤突出癥的首選治療方法,但仍有相當一部分患者保守治療效果欠佳[11]。隨著微創外科手術技術的發展,椎間孔鏡技術在保守治療無效的椎間盤突出癥的治療中發揮著越來越重要的作用,UBE是其中的常用術式[12]。但術后出現的局部疼痛癥狀需要加以重視[13]。

中醫學理論認為,手術創傷屬于金刃刀傷之范疇,以氣滯血瘀證較多見[14]。宣氣活血方中牛蒡子為君藥,功擅宣達氣血、疏散風熱。獨活祛風除濕、通痹止痛;秦艽祛風濕、止痹痛。二藥共為臣藥,可增強通痹止痛之效。佐以白蒺藜平肝解郁、活血祛風;法半夏清熱祛濕、化痰降逆;白芷祛風止痛、消腫排膿;僵蠶息風止痙、祛風止痛;全蝎、蜈蚣攻毒散結、通絡止痛;三七粉活血化瘀、消腫定痛。疼痛較甚者加延胡索、烏藥以行氣止痛;心煩不寐者加酸棗仁、合歡花以安神助眠。諸藥共奏宣達氣血、活血止痛之功效[15-16]。

本研究發現,方劑組術后2、12周VAS評分、ODI評分、中醫證候評分低于常規組;兩組術后2、12周JOA評分明顯升高,方劑組術后2、12周JOA評分高于常規組。方劑組并發癥發生率低于常規組。兩組優良率比較,未見統計學差異。這一結果是由于宣氣活血方輔助UBE治療腰椎間盤突出癥可減輕疼痛,改善腰椎功能,減少患肢短暫肢體麻木、切口感染、踇背伸肌力下降、腰背疼痛等并發癥。這是由于宣氣活血方中牛蒡子所含的牛蒡苷具有良好的抗菌作用,并能持久地降血糖,減少術后應激性高血糖,從而降低切口感染風險[17]。白蒺藜所含的皂苷類成分具有抗衰老、抗氧化應激、改善微循環等藥理作用,有助于促進傷口恢復[18]。獨活所含的傘形花內酯具有鎮靜、催眠、抗炎、鎮痛等藥理作用[19]。秦艽所含的秦艽堿甲具有抗炎、鎮痛作用,可有效抑制動物模型的關節炎癥反應[20]。三七粉被譽為“傷科圣藥”,其所含的皂苷類成分可擴張血管、抑制血小板聚集、抗炎、鎮痛[21]。

腰椎間盤突出癥可引起髓核組織突出、纖維環破壞、壓迫神經根而引起疼痛。VAS量表對疼痛的評估存在一定的主觀性?；A研究發現,血清疼痛遞質水平可在一定程度上反映機體疼痛程度,客觀性良好[22]。5-HT是一種抑制性中樞神經遞質,在外周則是一種疼痛介質,參與疼痛過程[23]。SP、NPY均是與疼痛相關的神經肽,可作用于疼痛中樞而產生強烈的疼痛感[24]。PGE2是花生四烯酸代謝形成的產物,可引起或加重疼痛[25]。本研究發現,與本組術前比較,兩組術后2周5-HT、SP、NPY、PGE2均明顯下降,方劑組術后2周血清疼痛遞質低于常規組。這一結果提示,宣氣活血方輔助UBE治療腰椎間盤突出癥可抑制血清疼痛遞質表達。這是其減輕疼痛感的重要機制之一。

腰背肌生物力學性能是引起腰椎間盤突出癥患者疼痛、活動受限的重要原因,表現為腰背屈伸比值升高,前降力距、平均功率降低[26]。本研究發現,與本組術前比較,兩組術后12周腰背屈伸比明顯下降,方劑組低于常規組;與本組術前比較,兩組術后12周前降力距、平均功率明顯升高,方劑組高于常規組。這一結果提示,宣氣活血方輔助UBE治療腰椎間盤突出癥可更好地糾正腰背肌異常的生物力學性能,從而促進UBE術后康復。

綜上所述,宣氣活血方治療腰椎間盤突出癥UBE術后可抑制血清疼痛遞質的表達,減輕疼痛,改善腰椎功能,提高優良率。但本研究樣本量較少,每組僅60余例,可能對結果產生一定的偏倚。今后,應積累大樣本資料進一步探討宣氣活血方在腰椎間盤突出癥UBE術后的應用價值。