醫生醫患環境感知與防御性醫療行為傾向關聯研究

張環宇 趙 娟 王 晨 鄒丹丹 馮亞杰 劉俊萍 劉智新 梁立波

防御性醫療是指醫生主要出于對醫療事故責任風險的擔憂，而為患者安排檢查、就診程序或規避行為[1]。已有研究根據防御性醫療行為的結果，將防御性醫療分為積極防御性醫療和消極防御性醫療[2]。而無論何種防御性醫療，都有多重復雜形成原因，其中包括醫生個體特征[3]、醫生的職業風險認知差異[4]、醫療責任分擔機制不健全[5]及患者期望過高[6]等內部和外部因素。其中醫生的醫患關系環境感知也是不可忽視的原因之一。若醫生身處不良的醫患環境中，醫鬧、醫療糾紛、溝通不暢等非優良的醫患關系會加劇醫患之間的不信任，激化醫患之間的矛盾，此時醫生出于對自身利益受損風險認知，醫生會選擇防御性醫療來避免潛在醫療糾紛，保護自身利益[7]。因此，本研究構建結構方程模型對醫生的防御性醫療行為傾向進行建模，進一步研究其與醫生對醫患環境感知之間的關聯，為探究防御性醫療的形成原因、改善消極防御性醫療提供現實依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究在2017年7～8月采用面對面問卷調查形式，在黑龍江省的東、西、南、北和中部地區確定了6個城市，在每個城市中選擇4家公立醫院（2家三級醫院和2家二級醫院），以及3家公立?？漆t院，通過方便抽樣對至少有1年臨床工作經驗的醫生開展橫斷面調查。共收回1 893份調查問卷，剔除缺失值以及無效問卷后納入分析1 674份，有效率88.4%。

1.2 調查工具

調查問卷共包括4個部分，分別是年齡等社會人口學特征調查、醫患關系測量、外部環境測量以及防御性醫療行為傾向測量。醫患關系測量條目使用本課題組開發的醫生醫患關系認知量表[8]。該量表包括3個維度，分別是對患者行為的評價（6個條目），對患者的信任和理解（5個條目）和醫患互動（8個條目）。課題組參考已有文獻設計出包括13個條目的外部環境測量條目（文化環境和制度環境）。文化環境測量條目包括6個：患者對疾病與死亡的認識有限，患者的醫療知識水平較低，患者對治療結果的期望過高，患者容易聽信夸大事實的醫療廣告，我周圍的醫生大多有職業道德，以及部分患者法律意識淡薄、不能依法解決糾紛。制度環境測量條目包括7個：政府對醫院的投入較少，有關醫療糾紛的法律機制不完善，現有的舉證倒置制度缺乏對醫生的保護，醫患雙方解決醫療糾紛的溝通調解途徑不暢通，相關部門處理醫院暴力事件的執法力度不強，發生醫療事故時、醫方總會承擔大部分責任，以及醫療機構缺乏有效的糾紛投訴和快速處置機制。課題組根據國內外現有的關于防御性醫療測量的文獻[9-10]，改編并設計了包括積極防御性醫療（5項）和消極防御性醫療（7項）兩個層面的醫生防御性醫療行為傾向測量問卷。受試對象被要求在李克特五分制量表中從“非常不符合”到“非常符合”之間選擇，分數越高，代表醫生防御性醫療行為傾向越高、對患者的信任程度越高、醫患互動程度越高、制度環境和文化環境越差。

1.3 統計方法

應用SPSS 26.0軟件進行描述性統計學分析和探索性因子分析；采用Amos 26.0軟件進行結構方程模型分析，檢驗水準α=0.05。最終構建醫患關系感知及外部環境與醫生防御性醫療行為傾向關系的結構方程模型。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

研究調查的1 6 7 4 名醫生中， 男性8 1 8 名（49.25%），女性843名（50.75%）；年齡35歲及以下共8 2 1 名（4 9.1 3%），3 5 歲以上共8 5 0 名（50.87%）；工齡10年及以下874名（52.87%），工齡10年以上779名（47.13%）；1 279名調查對象有配偶，占76.82%；學歷本科及以下995名（59.80%），學歷本科以上669名（40.20%）。

2.2 探索性因子分析

醫患關系測量量表的總體Cronbach'sα系數=0.644，文化環境維度的Cronbach'sα系數=0.688，接近0.7的理想水平，在可接受范圍內[11]。制度環境維度的Cronbach'sα系數=0.916，大于0.9，表明兩個問卷的信度均較好。醫患關系測量量表的KMO值為0.818，且Bartlett's球形檢驗P＜0.01，文化環境維度的KMO=0.875，且Bartlett's球形檢驗均P＜0.01，制度環境維度的KMO=0.910，且Bartlett's球形檢驗P＜0.01，表明兩個量表的效度均達到要求。

對防御性醫療行為傾向調查問卷中12個初始變量的因子分析結果顯示，其KMO值為0.827， Bartlet數值具有顯著性（P＜0.001），表明研究數據適宜進行因子分析，問卷整體效度較高。第一次因子分析發現，1條目的公因子方差小于4，故將其刪除。刪除后的問卷條目見表1。刪除后再次進行因子分析，結果顯示KMO值為0.845，Bartlett=10 141.314，自由度=55，P＜0.001，Bartlett球形檢驗達到P＜0.001的顯著水平，通過KMO和Bartlet的檢驗標準。采用主成分分析與最大方差正交旋轉法對自行設計問卷進行探索性因子分析，根據特征值大于1的原則，共提取2個主成分公因子（積極防御性醫療和消極防御性醫療），對醫生防御性醫療行為傾向的方差貢獻率分別為40.01%和23.06%，總貢獻率達到63.08%。同時進行防御性醫療測量工具的信度檢驗，積極防御性醫療和消極防御性醫療條目的Cronbach'sα分別為0.754和0.894，信度達到理想狀態。

表1 醫生防御性醫療行為傾向因子分析

2.3 醫生的醫患關系感知、環境感知及防御性醫療行為傾向得分情況

對醫患關系感知以及防御性醫療行為傾向各維度平均得分結果進行整理（表2）。結果顯示，醫生對患者的行為和態度評價分數較低，平均得分僅有15.87分；醫生對醫患互動、文化環境和制度環境的評價良好，得分分別為31.66±4.09、22.09±2.89和29.07±4.82；而積極防御性醫療行為傾向得分為14.98±5.24，消極防御性醫療行為傾向得分為16.37±7.62。

表2 醫生的醫患環境感知及防御性醫療行為傾向得分(±s)

表2 醫生的醫患環境感知及防御性醫療行為傾向得分(±s)

維度 維度總分 得分醫患關系感知 對患者的行為和態度評價 30 15.87±3.88醫患互動 40 31.66±4.09環境感知文化環境 30 22.09±2.89制度環境 35 29.07±4.82防御性醫療 積極防御性醫療 20 14.98±5.24消極防御性醫療 35 16.37±7.62

2.4 醫生防御性醫療行為與醫患關系感知、環境感知的結構方程模型路徑分析

結構方程模型對因子分析與相關路徑檢驗的整合具有較好的有效性。為檢驗研究所構建的模型與實際數據的匹配程度及適用性，本研究進一步通過AMOS 26.0軟件對該模型進行運算、擬合并探索分析醫患關系感知與防御性醫療行為傾向的潛在關系，得到模型的參數估計結果以及標準化路徑系數（圖1）。根據最大似然估計法構建模型的結果，GFI=0.835，CFI=0.847，NFI=0.833，IFI=0.847，RMSEA=0.069，均在可接受范圍內，模型的擬合程度良好。

圖1 醫患關系感知、環境感知對防御性醫療行為的影響

結構方程模型結果顯示（表3），消極防御性醫療行為傾向與醫生對患者的行為態度評價呈負相關（β=-0.210，P=0.012），即對患者的行為態度評價越差，消極防御性醫療行為越明顯。積極防御性醫療行為與醫患互動呈正相關（β=0.435，P=＜0.001），即醫患互動越好，積極防御性醫療行為傾向越明顯，消極防御性醫療行為與醫患互動呈負相關（β=-0.279，P=＜0.001），即醫患互動越好，更不傾向于消極防御性醫療行為。積極防御性醫療與文化環境呈正相關（β=0.132，P=＜0.001），即醫生所感受到的文化環境越好，越傾向于積極防御性醫療行為，消極防御性醫療與文化環境呈負相關（β=-0.042，P=＜0.001），即醫生所感受到的文化環境越好，更不傾向于消極防御性醫療行為。制度環境與積極防御性醫療行為呈正相關（β=-0.042，P=＜0.001），且與消極防御性醫療呈正相關（β=0.078，P=0.007），即醫生所感受到的制度環境越好，越傾向于減少防御性醫療行為。

表3 結構方程模型估計值

同時可以看到，醫生積極防御性醫療行為傾向的影響因素，從高到低分別是醫患互動（β=0.435，P＜0.001）、制度環境（β=0.146，P＜0.001）、文化環境（β=0.132，P=0.012）。而消極防御性醫療行為傾向的影響因素從高到低分別為醫患互動（β=-0.279，P＜0.001）、對患者行為態度評價（β=-0.210，P=0.012）、制度環境（β=0.078，P=0.007）和文化環境（β=-0.042，P＜0.001）。

3 討論

本研究定量描述了醫生防御性醫療行為傾向現狀，并采用結構方程模型探索了醫生的醫患環境感知與防御性醫療行為傾向的關系。調查結果顯示，醫生積極防御性醫療行為傾向與醫患互動、制度環境和文化環境存在正相關關系，與對患者行為態度評價無關。消極防御性醫療行為傾向與醫患互動、對患者行為態度評價文化環境存在負相關關系，與制度環境存在正相關關系。

3.1 醫生對患者行為態度的評價對消極防御性醫療產生負向影響，不對積極防御性醫療產生影響

醫生對患者行為態度的評價越高，消極防御性醫療傾向越少，而與積極防御性醫療行為傾向無關。消極防御性醫療行為的產生與醫生對醫療風險的擔憂密切相關[12]。病理因素、心理因素、環境因素、社會因素以及患者的個體差異都是醫療風險的潛在影響因素[13]。其中患方因素的影響不可忽視，患方期待值過高、患者的文化程度、性別和年齡等群體特征、過度維權的意識以及患者的經濟收入和醫療服務費用之間的矛盾都會給醫生帶來威脅[14]。當醫生接診患者時會對患者的病情、就醫態度及配合程度做一定評價，若患者的就醫行為及態度較差導致醫生對該患者的評價傾向于可能對自身造成醫療糾紛或醫療風險，醫患之間的信任被打破，醫生個體出于自然人和理性人的判斷做出保護自身利益的行為決策，選擇更保守的治療方式，產生防御性醫療行為。反之，若患者尊重醫生、主動配合，醫患關系的信任基礎得到鞏固[15]，醫生未感知到醫療風險的威脅，則不會主動做出損害患者利益的診療行為，消極防御性醫療傾向減少。而積極防御性醫療行為廣泛存在于醫生群體中，醫生相較于損害患者利益的消極防御性醫療行為更愿意采取耐心的溝通和解釋、詳細的病情記錄等積極的防御性醫療行為[16]。同時，積極防御性醫療行為符合醫生的職業道德準則。因此，無論醫生對患者的評價如何，醫生群體會更傾向于選擇積極的防御性醫療行為。

3.2 醫患互動對醫生的消極防御性醫療產生負向影響，對積極防御性醫療產生正向影響

在診療過程中，醫患互動的心理及行為越多，醫生越少產生消極防御性醫療行為傾向，而更多產生積極防御性醫療行為傾向?；拥闹饕问绞且环N交換，醫患互動強調將來自醫生的“醫學聲音”和來自患者的“生活世界聲音”兩種語言進行同一意義域的對話，在醫患互動的過程中，醫患雙方不斷進行信息的給與和獲取[17]，通過恰當的符號傳遞、充足的互動時間、有效的溝通和良好的角色扮演來構建醫患之間良好的信任關系和醫生群體的高心理安全感。高水平的心理安全感可以建立起醫生處理病情以及醫療風險的自信，降低采取自主防御的心理和行為[18]。同時在良好的醫患互動過程，通過信息最大化交換，協助醫生做出切合患者病情的醫療決策，患者治愈疾病的根本需求也得到滿足，有效地化解醫患矛盾與糾紛，提升醫療服務質量并增強了患者信任[19]，減少了消極防御性醫療行為的選擇。因此，若醫生和患者都可以在診療過程中對話語進行控制或對互動結果進行控制，形成良好的醫患互動和溝通，構建出積極的醫患關系和診療模式，加強醫患之間的信任和了解，醫生則會傾向于選擇以患者利益為導向的積極防御性醫療，而不是選擇消極防御性醫療。

3.3 外部文化環境對醫生的消極防御性醫療產生負向影響，對積極防御性醫療產生正向影響

良好的外部文化環境會減少醫生的消極防御性醫療，而增加積極防御性醫療。文化、個性和社會是生活世界的3個組成部分。通過對文化背景的解讀和判斷，行為主體產生判斷言行的主觀認識以協調個體行動，在和他人的互動、交流和合作中豐富和發展行為動作[20]。防御性醫療作為一種被扭曲的交往關系，其產生也受社會輿論、社會文化等外部文化環境的影響。在多疑多患的醫療關系中，醫患之間的信任鏈接被沖淡，同時隨著社會流動的加快和患者維權、健康意識的增加，社會信任感的缺失進一步導致醫患信任缺位成為一種社會現象。媒體對于醫療事件的負面報道和社會輿論的偏差導致患者對醫生產生不信任的心理，使得醫生出于自我保護心態選擇以更謹慎的態度對待患者，弱化自身的經驗和職業道德，而選擇以疾病為導向的診療方法以降低風險，從而產生防御性醫療行為。

3.4 外部制度環境對醫生的消極防御性醫療和積極防御性醫療都產生正向影響

外部制度環境對醫生的消極防御性醫療和積極防御性醫療行為傾向都產生正向影響，即制度越完善，越少產生防御性醫療行為。醫療關系的外部制度可以分為兩個層面：一是醫療政策，該方面是指對整個醫療環境產生影響的法律因素；二是政府、醫保和社會共同組建的醫療環境的第三方監管機制。無論是積極防御性醫療還是消極防御性醫療，本質上是醫療行為主體在風險感知和政策背景的強制規定下產生的一種“權力自利”或“醫療資源自惠”，防御性醫療的出現與制度環境密不可分?，F代情境下，以醫保制度、醫療制度、醫院規章為代表的制度系統的完善，雖然進一步保護了患者權益，但同時也給醫生在無形之中傳遞了風險信息[21]。在制度環境的潛移默化影響下，醫務工作者的認知和行為產生利己的影響，因此產生了防御性醫療行為。

因此，一方面從外部政策及文化環境入手，建立公平、完備的法律環境，既要做到約束醫生行為以保護患方利益，也要做到保護醫生的權益。完善醫療糾紛處理體系，建立第三方專業的醫療糾紛處理小組，減少醫生遭受醫療糾紛的風險，同時注重醫療文化的建設，通過文化活動或媒體宣傳積極的醫療價值觀。而對于醫生個體，以真誠態度和直白語言與患者進行交流，注重醫患之間的平等交流和信息交換，以及醫患雙方在醫療過程中的共同參與，加強醫患互動。對于患者，了解基本醫療常識，主動配合診療過程和相信醫生的診斷，減少醫生對患者產生不良評價和印象的可能。防御性醫療是文化、制度、行為主體等多方共同作用的結果，從多角度制定治理策略才能更好地規避消極防御性醫療，真正達到醫療活動治愈疾病的目的。