城市醫療集團門診質量管理指標體系構建研究

路 璐 張丁元 韓媛媛 吳家鋒②

新醫改以來，圍繞解決“看病難，看病貴”問題的各項改革政策陸續推出，2013年11月十八屆三中全會首次提出完善合理的分級診療模式。2015年國務院辦公廳提出逐步建立符合我國國情的分級診療制度[1]。2016年國家衛生計生委提出“以醫聯體為載體，推進分級診療”[2]。2017年國務院辦公廳提出逐步形成多種形式的醫聯體組織模式，包括在城市主要組建醫療集團、在縣域主要組建醫療共同體、跨區域組建?？坡撁?、在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網等4種形式[3]。

醫療服務質量反映醫院的技術實力和管理水平，關系醫院的聲譽，決定醫院的發展。門診是醫療機構提供醫療服務的窗口，是患者到達醫療機構最先接觸的區域[4-5]，各級醫療機構在門診服務方面各具特色。在醫療聯合體建設過程中，需重點關注內部門診醫療服務同質化、質量管理一體化和功能定位差異化，切實保障醫療服務的連續性和系統性[6]。

門診醫療質量是醫院醫療技術水平的集中反映和衡量醫院管理水平的重要標志。門診醫生接診時間相對較短、對醫生的診療能力要求高、從過程到結果全過程質控難度較大，因此門診是醫療服務質量管理的重點與難點[5，7-8]。

城市醫療集團建設是推動落實分級診療制度的重要路徑之一[9]。城市醫療集團內部不同層級醫療機構差異化定位和一體化管理、內部不同層級醫療機構門診全流程服務連續化和同質化，是城市醫療集團建設過程中亟待解決的問題。本研究以“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論基礎，采用文獻回顧法和德爾菲專家咨詢法探索城市醫療集團內部門診質量管理指標體系，可為規范和提高城市醫療集團整體的門診質量提供循證管理依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

按照代表性與權威性原則、學術專家與管理專家相結合的原則[10]，本研究選取從事衛生行政管理機構的管理者與醫院和社區管理工作的實踐者，從事衛生管理、醫院管理相關研究與教學的人員為調查對象，同時綜合考慮專家工作領域、年齡、職稱等因素，建立咨詢專家庫。最終本研究選取20名專家進行咨詢，所有參與咨詢的專家對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 構建初級指標池。研究小組成員以“分級診療”“質量管理評價指標”“門診質量評價指標”為關鍵詞，在中國知網和萬方數據庫中檢索，并根據《醫療機構質量管理規范》等規范性文件，并基于“結構-過程-結果”三維質量評價模型理論，經研究小組討論歸納總結形成初級指標體系。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法。本研究對20名專家庫成員進行兩輪次函詢，每次均以電子郵件和網絡問卷的形式開展。指標評分從低至高計為1～5分，專家對不合理或描述有問題的指標可提出刪除、修改或新增等意見。

第一輪函詢結束后，根據專家意見對條目進行調整或重新描述，第二輪函詢后形成最終的城市醫療集團門診質量管理指標體系。

1.2.3 函詢結果評價。專家的可靠程度從專家積極系數、專家權威系數、協調程度3個維度來考量，用以判斷專家評分的可靠程度和最終指標的權威性[7]。

專家積極系數根據問卷回收率得出；專家權威程度采用專家權威程度系數（Cr）衡量，通過計算專家判斷系數Ca和專家對指標的熟悉程度系數Cs的算數平均數得出[11]；專家協調程度采用Kendall W協調系數和變異系數來衡量。

1.2.4 指標優化原則。通過指標各維度的分值高低和專家意見對指標進行刪減。標準包括：（1）重要性、敏感性和可操作性3個維度中任意兩個維度得分均值小于3，則刪除該指標；僅1個維度得分均值小于3，則進行相關討論，確定是否刪除；（2）3個維度中任意2個維度變異系數超過0.3，則刪除該指標；僅1個維度變異系數大于0.3，則進行相關討論，確定是否刪除。（3）若專家反映某些指標不夠嚴謹，則進行相關討論，確定是否刪除[12]。

1.3 數據分析

應用SAS 9.4對評分數據進行統計分析，顯著性檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家構成情況

本研究選取的20名咨詢專家中，男性8人，女性12人，平均年齡為41.5歲；學歷方面，本科10人、碩士8人、博士2人；工作類型方面，衛生行政部門4人，醫療衛生機構管理者14人，大學教師2人；職稱方面，高級職稱9人，中級職稱11人；在本領域工作年限超過10年的專家共有14人，占70%，平均工作年限為12.3年。

2.2 專家可靠程度

2.2.1 專家積極系數。本研究采取兩輪德爾菲專家咨詢，每輪實際發放專家咨詢表20份，兩輪次均回收問卷20份，回收率100.0%，且均有效，有效率100.0%。

2.2.2 專家權威系數。兩輪專家咨詢中，在結構、過程、結果3個方面，指標體系中所有一級指標的權威系數均大于0.75。詳見表1。

表1 兩輪次咨詢專家權威系數（Cr）

2.2.3 專家協調程度。第一輪次專家咨詢在各級指標的3個維度的協調系數是0.13～0.39，第二輪專家咨詢各級指標3個維度的協調系數是0.14～0.33，整體來看，第二輪專家咨詢的協調系數低于第一輪，分數較低，但所有指標的P均＜0.05，從顯著性檢驗的角度來看，專家具有一致性。詳見表2。

表2 專家咨詢的協調系數

2.3 指標體系構建情況

2.3.1 第一輪專家咨詢結果。根據指標優化原則，一級指標和二級指標均無需刪除。綜合專家意見討論后，刪除2個三級指標：1.1.4診間預約檢查項目數，2.1.1主動提問；增加2個三級指標，包括：過程-病歷維度下增加“患者知情同意”，結果-患者滿意度維度下增加“接訴即辦滿意度”。

2.3.2 第二輪專家咨詢結果。第二輪專家咨詢結果顯示，所有指標的重要性評分均高于3分，一、二、三級指標均無刪除，第一輪咨詢后新增兩個指標也被保留。最終的城市醫療集團門診質量管理指標體系詳見表3。

表3 城市醫療集團門診質量管理指標體系結果

3 討論

3.1 指標體系具有較好的科學性

本研究問卷的回收率和有效回收率均達到100.0%，說明專家積極性較高；本研究專家庫成員非常熟悉門診質量管理，兩輪次專家咨詢均滿足Cr≥0.75，表明本研究是一項比較好的專家評分研究[13]。兩輪次專家咨詢的Kandell W協調系數較小，不滿足0.4～0.5的理想標準[13]。本研究兩輪次咨詢所有指標Kandell W協調性檢驗P均＜0.05，同時絕大多數指標變異系數均小于0.3，說明專家評估或預測意見協調性好，結果可取[8，14]。因此，本研究構建的城市醫療集團門診質量管理指標體系具有較高的科學性和可靠性。

3.2 指標體系具有較強的實用性

本研究參考大量權威性較高的門診質量評價實證研究以及各級醫療機構質量管理標準和規范等，從門診全方位質量管理的視角出發，充分考慮分級診療制度背景下各層級醫療機構門診服務同質化的需求，以“結構-過程-結果”模型為理論框架，以預定“結果”為最終目標，針對門診服務環節交錯的特點，采用系統性思維將指標體系構建形成一個完整的理論框架，構建初級指標池。采用德爾菲專家咨詢法，全面選擇熟悉城市醫療集團運行的專家學者，經過兩輪專家咨詢后，專家意見基本趨于一致，最終優化形成包含門診結構、服務過程、醫療結果等指標在內的城市醫療集團門診質量管理評價指標體系。

指標體系建立過程中充分考慮既往研究成果、標準規范對各級醫療機構的要求和城市醫療集團門診實際運行情況，同時納入相關領域專家的意見，能夠成為城市醫療集團門診質量管理評價的重要工具，為城市醫療集團考核評價指標體系的構建提供參考和借鑒。同時可以發揮指標體系的導向作用，促進城市醫療集團的同質化、一體化發展。

3.3 指標體系具有指導意義

良好的指標體系不僅要聯系實際，還需要進行前瞻性和引導性布局[15]。本研究中，重要性評分最高的3個指標包括責任人權責清晰、準時出診和藥品用法用量準確率；重要性評分最低的2個指標包括檢查率和檢驗率?？刹僮餍栽u分最高的2個指標是醫師簽名、醫療安全（不良）事件報告數；評分最低的是關注患者需求。敏感性評分最高的指標是藥品與診斷復合率；評分最低的3個指標包括檢查率、檢驗率和關注患者需求。

相較于醫療安全和院感防控等質量指標，門診質量管理的重點在醫生行為規范層面，如準時出診等。在重要性與敏感性評分得分最高的指標中，與醫生醫療行為相關的兩個指標均是藥品使用方面，說明強化臨床藥師作用是門診質量提升的核心環節之一。另外，重要性評分最低的兩個指標與敏感性評分最低的指標有重合，即檢查率與檢驗率，提示從控制門診費用和門診質量管理兩個角度關注的指標并不一致。

4 結語

本研究以“結構-過程-結果”模型為理論框架，采用文獻回顧和德爾菲專家咨詢法，構建了城市醫療集團門診質量管理評價指標體系，包含3個一級指標、15個二級指標、46個三級指標。指標體系構建方法科學、指標體系實用性好，為城市醫療集團門診同質化管理、搭建連續性服務、醫療流程優化、質量考核評價提供循證依據。下一步將繼續在應用和推廣過程中檢驗和完善指標體系，促進城市醫療集團門診質量持續優化改進。