深圳市按病種分值付費改革經驗與討論

龍 港 翁開源②

傳統的按項目付費容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。過度醫療行為不僅造成醫療資源的浪費，還造成參保人多花錢、醫?；鸲嘀С?，醫療費用增長過快，患者負擔加重等問題，需要我國推動醫保改革，解決發展難題。2020年2月，《中共中央 國務院 關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了醫保制度改革的指導思想、基本原則和改革發展目標，要求建立高效管用的醫保支付機制，持續推進醫保支付方式改革，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費（DRG），醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。

近年來，我國開展醫保支付方式改革，在多個城市試點DRG/DIP付費方式。2021年11月，國家醫療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出要在2022-2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。醫保支付方式改革已經從試點走向全國。廣州市實施DIP后，住院患者的負擔減輕，平均自費率降低，多病種費用大幅下降[1]；改革后，醫療服務能力、服務效率明顯提高，醫療費用結構有所優化[2-5]。醫保支付方式改革背景下，在非常滿意為5分、非常不滿意為1分的滿意度研究中，山東省三級公立醫院員工薪酬水平滿意度為3.20分，薪酬分配制度滿意度為2.99分，總體福利滿意度為2.77分[6]。關于DIP研究分析文獻較少，應進一步多層次多角度深化本領域研究，加強國際交流，取得更多突破[7]。本研究通過分析DIP/DRG異同，總結深圳市DIP實施的方法和效果，為各地醫保支付方式改革的落實提供經驗，為行政主管單位和各級醫療機構提前做好規劃提供借鑒，確保醫保支付方式改革向穩向好。

1 DIP/DRG付費異同

公立醫院收支水平受內外部因素影響，其中醫保支付方式影響程度尤為顯著[8]。在傳統按項目收費下，患者和醫?；鹛幱谌鮿莸匚?，在符合醫保支付標準的前提下，醫院和醫生存在對患者多開檢查、開大處方的情況。這類行為在提高了醫院和醫生收入的同時，卻對患者和醫?；鸬睦嬖斐蓳p害，加重患者負擔，造成醫?；鹛潛p。在長期改革過程中，我國借鑒國外疾病相關診斷分組付費經驗[9]，在我國一批城市開展按病種分值付費試點，實施總額預算、月度預付、年終清算制度，防范醫院過度診療，減輕患者負擔，有效避免醫療機構為獲取更多結余而減少提供醫療服務，引導醫療機構積極為參保人提供合理的診療服務，提高基金使用效率。按病種分值付費與按人頭、按項目等傳統付費方式相比，具有促進合理醫療、節約醫療資源等優點，對于醫?；鹁o張的地區不失為一種可在短時間內推廣應用的支付方式[10]。

1.1 DIP/DRG付費相同點

首先，DIP和DRG目的相同，都是通過對醫?；鹬Ц斗绞降母母?，達到控制醫療費用增長、提高醫療質量和減少醫療成本的目的，實現醫保、病患和醫院的共贏。其次，DIP和DRG都是針對醫?；鸲c醫療機構的住院費用結算，暫時都不涉及患者的付費[11]。在測算付費標準時，DRG和DIP都是根據歷史數據進行測算，數據均來自于醫保結算清單、住院服務明細或住院病案首頁[12]。最后，兩者都是從國家層面進行頂層設計，編寫統一的基本病種目錄庫，使用統一的基礎代碼，自上而下，先開啟試點城市運行，各試點城市結合自身實際情況對基本病種目錄庫實施增減后實際使用，而后在全國推廣。

1.2 DIP/DRG不同點

DRG是按照疾病的診斷、疾病的嚴重程度和疾病的治療方式將住院患者分為不同的組別，從全國統一的26組主要診斷大類（MDC）起，以醫師的臨床經驗為主，將病例的主要診斷入組到國家醫保局發布的376個核心DRG分組（ADRG）中[11]，分為外科ADRG、內科ADRG和非手術室操作ADRG，通過數據的統計分析，對病例的其他個性特征，如年齡、性別、合并癥和并發癥等進行細分組，在實際實行過程中，各個統籌地區通過將歷史住院病案首頁中出現的所有診療組合，剔除不合理的部分，將剩余的組合中的同一主要診斷大類與核心DRG分組進行組合，最終形成幾百組的DRG分組，保證所有的病例都有合適的DRG分組可以進行入組，再通過病例的其他個性特征進行細分組，對主要診斷和主要診療無法覆蓋囊括的醫療資源消耗進行兜底，提高DRG分組與臨床的契合度。

DIP實質是病種打包付費，實際支付費用與病種掛鉤。通過對臨床病例數據的大數據分析，將所有臨床病例的疾病診斷和治療方式通過窮舉法進行分組，從國家層面匯總地方病例形成國家DIP目錄庫[13]，達到“統一標準、統一目錄、統一方法、統一規范”的要求，完成基于所有住院病例大數據的頂層設計，推動在國家和地方的DIP目錄庫的構建，推進DIP目錄庫在全國試點城市的普及。DIP是基于信息化和大數據的發展，在本土由DRG演變出的支付方式，以病種為付費單位，對促進醫保精細化、科學化管理，實現價值醫療做好基礎，具有中國特色。DIP更加便于在編碼未完全統一、歷史病案數據質量不高的地區推廣使用，更具包容性，承認醫院過往的臨床診療行為，能有效平衡臨床應用與醫保支付之間的關系，易于被臨床接受，落地與改革的阻力更小[11]。相對DRG而言，DIP更簡單，在各統籌區域可根據實際情況對病種進行動態調整和拓展，更適宜在我國當前區域發展不平衡的現實情況推廣應用[14]。并且，DIP支付模式在一定程度上能激勵醫療機構發展與使用先進醫療技術，不必囿于標準化治療路徑[15]。DRG與DIP不同點對比見表1。

表1 DRG與DIP不同點對比

2 深圳市按病種分值付費介紹與分析

深圳市實施醫保支付方式改革思路：實行多元復合式醫保支付方式，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對門診醫療服務重點推行按人頭付費，對住院醫療服務重點推行按病種付費，對有條件地區和醫院試點按疾病診斷相關分組付費，逐步完善按人頭付費、按床日付費等支付方式，探索符合中醫藥服務特點的支付方式。作為最初一批的DIP改革試點城市，深圳市的結算方式是按年初預付、按月支付、年終清算，遵循總額預算、結余留用和合理超支分擔原則，在DIP改革上積累了較多經驗，也發現了部分問題。DIP系統環節流程見圖1。

圖1 DIP系統環節流程

2.1 確定年度可分配總額

年度可分配總額是按病種分值付費政策下，整個統籌區進行按病種分值付費結算的費用總額。深圳市在每年年初時，根據開展按病種分值付費的醫療機構在上一年度住院醫療費用的總額，進行適當增幅確定年度可分配總額，同時囊括醫保目錄內外的所有醫療費用。這不僅有利于各個醫療機構明確年度可用費用，便于全年數據監測，也避免了醫療機構為提高自身結余而增加患者目錄外的醫療費用，提高參保人對于支付方式改革的可及性。

2.2 確定病種及分值

深圳市將區域內定點醫療機構的住院病例進行統計分析，結合主要診斷（ICD-10）與手術和操作編碼（ICD-9-CM3）進行一定規則的組合，形成了深圳市的病種庫，包含中醫病種、基層病種、核心病種以及綜合病種共12 000余種?；鶎硬》N庫的分值不與醫院系數掛鉤，從一、二級醫療機構開展例數超60%的病種中選出，核心病種庫要求包含85%以上的病例。將全市范圍內病例數少于15例的病例分組納入綜合病種庫，最終形成了深圳市DIP病種分值庫，再結合疾病類型、診療操作、數據離散程度等計算分值。最后通過開展臨床專家論證，對DIP病種目錄庫的手術操作匹配度和病種分組的合理度進行完善，對病種分值的合理性和科學性進行論證和調整。在具體付費階段，對病例分值低于30%標準分值或者高于300%標準分值的費用異常病例，重新進行分值校正。DIP主目錄分組思路見圖2。

圖2 DIP主目錄分組思路

2.3 確定醫院系數及考核結果系數

深圳市對DIP病種分值庫中的病種在不同等級醫院開展治療的分值進行醫療系數劃分，通過分值與醫療系數相乘的最終分值，確定該病種在該等級醫院的最終分值，體現了不同等級醫療機構之間的醫療水平以及醫療資源的消耗差異，設立醫院加權系數，并建立醫院系數動態調整機制，扶持國家重點科室(含特色?？?發展，鼓勵醫療機構爭創國家醫學中心等。

醫療系數的確定有利于促進分級診療制度的推進，合理利用醫療資源，使大型醫院與基層醫療機構充分發揮自身的優點。在年終清算時，對醫療機構的醫療質量、醫療效率、費用控制以及用藥合理性和參保人獲得感等維度進行考核，確定其考核結果系數，最終運用到各定點醫療機構年度分值計算的公式中，以實際利益驅動定點醫療機構的醫療服務質量的提升，提升參保人的就醫體驗。

2.4 醫?；鹳M用結算

深圳市采用月度分值法計算當月的結算金額，進行醫?；鹬Ц?。在年終清算時，根據本年度各醫療機構所產生的DIP總分值，計算出本年度分值單價。各醫療機構本年所獲得的病種分值結合分值單價、參保人負擔費用等核算得出當年預清算支付總額。最終通過定點醫療機構本年實際的醫?；鹩涃~總額占本年總分值比例來確定應付總額。具體情況見表2。

表2 深圳市按病種分值付費年終清算方式

在年終清算時，對醫療機構按病種分值付費的記賬比進行核算，對處于70%～100%的醫療機構進行獎勵，有利于促進醫療機構合理控費，杜絕因為過度追求分值結余而降低醫療服務質量，導致診療服務不足，損害患者權益的情況發生。而對因收治危急重癥和開展新技術等原因導致記賬比超標的醫療機構，根據實際情況對醫療機構進行補償也有利于醫療機構發展新技術以及收治危重癥患者，既保障了醫療機構的發展，也防止醫院拒收危重癥患者的現象發生，保護病人的權利。

3 DIP實施效果

3.1 對醫?；鸬挠绊?/h3>

深圳市從2020年實施醫?；鸢床》N分值付費結算以來，2020年醫院住院總費用比2019年醫院住院總費用降低了2.98%，總費用增長率從2018年的20.69%和2019年的20.12%下降至-2.98%，總費用有所下降，但2021年，總費用比起2020年增長較大。

深圳市實施醫?；鸢床》N分值付費后，醫?；鸬慕Y余率停止下降，小幅上升，2020年醫?；鸬慕Y余率比2019年上升了0.3%。2022年1～9月，深圳市醫?；鸾Y余率41.72%，比2021年同期結余率提高了2.10%。相比較廣州市和廣東省近幾年來醫?；鸾Y余，深圳市醫?；鸬慕Y余率較高并且結余率的下降趨勢也小于廣州市和廣東省的總體水平?？梢灶A測在未來一段時間內，深圳市醫?；鸬陌踩耘c可持續性更高。

3.2 對醫療機構的影響

與DRG相比，深圳市按病種分值付費的醫?；鸾Y算方式對非基層病種在不同級別醫療機構的病種分值進行系數區分，即在不同等級醫院，同一病種的分值不同。例如病種編碼為B45.0∶03.3101的病種肺隱球菌?。貉荡┐绦g，在三甲醫院和三級醫院的系數為3.69，在二級醫院和一級醫院的系數為0.86。相對DRG來說，DIP對大型三甲醫院和普通一二級醫療機構進行區分，保護大型三甲醫院的技術、人才優勢，將醫院的運營成本納入考慮。

2020年開始實施按病種分值付費后，相比之前，醫院住院人數下降，當年住院人數減少16.85%，而住院病人的次均醫藥費增加了16.69%，平均住院日也有所升高，這表明政策實施之后，醫院收治住院病人的要求提高，輕癥住院的情況減少。

對2021年深圳市某大型三甲醫院某病種按DIP結算病人與按項目付費病人的數據進行分析后，發按病種付費病人的人均總費用、住院天數以及檢查占比和化驗占比4個維度的數據明顯低于按項目付費的病人（表3）。

表3 深圳市某大型醫院2021年某病種DIP結算和按項目付費病人對比

3.3 對患者的影響

深圳市2020年住院病人次均醫藥費為14 164.46元，2021年住院病人次均醫藥費14 478.60元，增長率僅為2.2%，大幅低于往年增長率，其中藥費2 427.02元，較上年下降4.5%。深圳市2021年住院病人平均住院日為7.36天，相比2020年減少了0.32天，住院病人日均醫藥費1 968.04元，較上年增長6.8%，其中藥費329.90元，較上年下降0.2%。

4 DIP推廣的問題與建議

2020年深圳市實施按病種分值付費之后，對當年醫?；鸾Y余率和住院人數有較大的積極影響。2021年平均住院日降低，住院病人次均費用增幅減少，但也出現總費用較快增長，住院人數激增以及醫?；鸾Y余率下降的問題，表明深圳市醫?；鹬Ц斗绞礁母镞€有待進一步深化與落實。

4.1 積極引導 推動臨床醫生思維轉變

我國醫療服務按項目收費由來已久，醫療機構由于利益導向，趨向于多開項目的過度醫療模式。這不僅是對患者負擔的加重，也是對國家醫療資源的一種浪費。按項目付費所帶來的缺點明顯，且過度醫療問題難以徹底改善。國家醫保支付方式改革所推行的按病種分值付費，是針對過度醫療與醫?；痫L險的實踐。長期以來，醫療機構以及臨床醫生按照按項目付費的醫療方式，面對病人對醫?；鸬氖褂脹]有做到嚴格把關，醫?；鹛幱诒粍拥匚?，只能被動支付。推動實施按病種分值付費，是為了改變大處方、大檢查的現象，壓縮治療中的多余費用，要改變醫療機構和臨床醫生的舊觀念，增強醫療機構的成本意識，引導醫院和醫生主動規范醫療服務行為，壓縮治療中的水分，從而控制醫療費用的不合理增長，從診療的源頭開始，把控醫?；鸬氖褂?，最大限度地做到醫?；鹂沙掷m運行與發展。

4.2 健全機制 完善信息系統建設

DIP是我國原創的醫保支付方式，新的支付方式需要建立完善的協調機制，全方位的更新換代，多方面的推進發展。DIP數據來源于醫保結算清單，推進醫保結算清單填寫與上傳的規范管理，加強信息系統的建設，有效地提高醫保結算清單的精確性，能夠提高病人入組，有利于推進按病種分值付費工作的進行。如今，DIP/DRG在全國逐步推廣，對信息系統的要求更高，做好信息系統的建設才能更好地進行醫保支付方式改革。按病種分值付費的基礎就是大數據，要做到病種庫的全面和規范、病種分值的精確，就要加強系統的建設，醫療機構的信息部門要做好對本機構按病種分值付費系統的更新與維護，醫保局要建立協同推進機制，做好病種編碼管理到位、信息傳輸到位和病案質控到位。

4.3 契合臨床 做到符合臨床實際需要

DIP改革在我國還處于起步階段，其核心理念為打包付費，關鍵在于對病人的入組情況。目前DIP病種庫都是基于對各個統籌地區歷史出院病人的病案首頁進行提取與整合。而在實施DIP改革之前，出院病人病案首頁的質量參差不齊，存在病案首頁填報不完整、主要診斷和主要手術及操作選擇不準確等問題，病案首頁的填報質量會嚴重影響DIP病種庫的合理性與臨床對住院病人的入組選擇，提高病案首頁的質量和醫保結算清單的準確性是重中之重。DIP改革是否能持續向前推動，依賴于臨床DIP的接受情況。提高DIP分組的合理性，做到臨床的每個病人都能準確入組，使DIP改革真正契合臨床，才能更好地進行DIP改革，達到到醫保、醫院、醫生和患者共贏的目的。

4.4 完善監管 看好醫?；疱X袋子

中國醫療保險覆蓋人口廣，醫?；痼w量龐大，醫?；鸬氖褂酶桥c每個參保人息息相關。推動醫?；鸬暮侠砗弦幨褂?，是醫?；鹂沙掷m發展的重要組成。從2018年9月起至2021年底，國家醫保局聯合有關部門開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，共追回醫?；?82.93億元。深圳市積極開展醫?；鸨O管工作，從醫療機構自查到醫保局針對違規數據的反查，再到上線國家醫保平臺之后的醫療保障智能監管子系統，對每日醫保結算病人費用進行審核，力求做到合理使用醫?；鸬拿恳环皱X。自2019年1月，深圳市醫保局成立以來，共查處違規定點醫藥機構5 573家次，參保人55名，追回醫?；鸺s1.55億元，維護了醫療保障基金的安全。國家醫保局成立以來，更是多次組織各地專家開展醫?；甬惖仫w行檢查，目的也是督促各地規范醫?；鸬氖褂?。醫?；鸨O管首要任務是守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，主動作為。對此，各級監管部門要積極壓實責任，強化智能化、信息化監管手段應用，要適應支付方式、長期護理保險、異地就醫等醫保改革需求，完善長效監管機制，講實干，抓落實，全力推動醫療保障事業高質量發展。