甘肅省公立醫院內部控制現狀分析

賈 程 張興文 陳胤瑋 李豐森

2020年12月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合出臺《公立醫院內部控制管理辦法》[1]，要求進一步規范公立醫院經濟活動及相關業務活動，有效防范和管控內部運營風險，建立健全科學有效的內部制約機制，促進公立醫院服務效能和內部治理水平不斷提高。相對于2012年國家財政部印發的《行政事業單位內部控制規范（試行）》[2]，《公立醫院內部控制管理辦法》中新增了醫療業務、科研業務管理等6項非經濟類業務。

目前，關于公立醫院內部控制現狀的研究，主要通過問題導向反映公立醫院內部控制的現狀[3-4]，或者探究某一具體方面的內部控制現狀[5-9]，通過問卷全面反映公立醫院內部控制現狀的研究較少。內部控制對公立醫院管理具有顯著影響[10]，而了解現狀是深入研究的前提，也是提出可行性建議的依據。問卷調查是了解公立醫院內部控制現狀較為直接、可靠的手段之一[11]。所以，本研究采用問卷調查方法，揭示甘肅省公立醫院內部控制現狀，為公立醫院內部控制建言獻策，以期在深化醫藥衛生體制改革大背景下，促進公立醫院規范化科學化管理，推動公立醫院高質量發展。

1 調查方法

1.1 對象與方法

本研究采用問卷調查方法，問卷數據處理采用Stata 16.0。借助問卷星對甘肅省醫院協會會員單位中公立醫院的管理人員發放調查問卷，最終得到有效問卷127份。被調查者遍布甘肅省市縣公立醫院，三級醫院工作人員22人，二級醫院工作人員78人；其所在部門包括財務、審計、經濟管理和其他部門，財務和審計部門人員共計113人；基層管理者（包括其他人員）66人，中層管理者61人。

1.2 問卷設計

問卷借鑒《行政事業單位內部控制規范（試行）》和《公立醫院內部控制管理辦法》進行設計。主要包括兩大部分，第一部分是被調查者的基本情況，第二部分是被調查者所在公立醫院內部控制的現狀，主要從公立醫院單位層面內部控制水平、業務層面內部控制水平以及內部控制信息化程度3個方面探討甘肅省公立醫院內部控制現狀。在問卷選項的設計上，采用矩陣單選題，將問題根據《公立醫院內部控制管理辦法》細分成具體事項，每個事項采用李克特5級評分法進行賦值，即調查對象認為某事項的完善程度由低到高依次賦值1～5分。通過對各事項計算平均分反映結果。

2 調查結果

2.1 問卷信度

本研究對127份有效問卷中的37個選項運用Stata 16.0進行信度測試，克隆巴赫Alpha數值為0.859＞0.7，信度較好。

2.2 公立醫院內部控制基本情況

公立醫院內部控制歸口管理部門多為財務部門，占比為77.20%；院長或書記主管的比例為44.10%，由副院長分管占比為38.60%；認為公立醫院內部控制總體建設水平為“一般”及“偏下”的最多，占比為78.00%；認為醫院對內部控制的重視程度為“一般”及“偏下”的比例為78.00%；認為醫院制度建設完善程度在“一般”及“偏上”的比例為74.00%；每年對內部控制風險點進行系統梳理和識別的醫院占比為40.20%，近5年內未開展及從未開展過此項工作的醫院占比為29.90%；每年開展1次內部控制評價的醫院占比為54.30%。

2.3 單位層面內部控制水平

單位層面內部控制水平從內部管理組織架構、內部控制（制衡）機制、內部管理制度、議事決策機制、關鍵崗位管理（明確關鍵崗位職責）、關鍵崗位工作人員管理（關鍵崗位人員輪崗、績效考核）、會計系統建設和信息系統建設8個方面進行評估。結果顯示，內部管理組織架構、內部控制（制衡）機制、內部管理制度和會計系統建設較為完善，平均分均在3分以上。

2.4 業務層面內部控制水平

參照《公立醫院內部控制管理辦法》，業務層面內部控制水平從預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理、醫療業務管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯網診療管理、醫聯體管理、信息系統管理12個方面分別進行評價。結果顯示，收支管理、政府采購管理、資產管理和醫療業務管理較為完善，平均分均在3分以上。

2.5 內部控制信息化水平

內部控制信息化水平按照以上業務層面劃分，剔除信息系統管理事項，增加信息互聯互通管理事項，反映醫院信息系統聯通情況。其中，公立醫院在收支管理、政府采購管理、資產管理、醫療業務管理、科研項目和臨床試驗項目管理方面的內部控制信息化水平較高，平均分均達到3分以上，但信息互聯互通管理的平均分為2.80分，相對較低。

單位層面、業務層面內部控制水平，以及內部控制信息化水平評分情況見表1。

表1 甘肅省公立醫院內部控制建設情況

3 討論與建議

3.1 對國家政策法規的落實程度有待進一步加強

國家相關政策文件中明確要求，主要負責人是內部控制建設的首要責任人，對內部控制的建立健全和有效實施負責；風險評估至少每年進行1次。但是，問卷調查結果顯示，院長或書記主管內部控制比例為44.10%，每年對內部控制風險點進行系統梳理和識別的醫院占比為40.20%，均未超過半數。部分國家相關政策的貫徹執行尚未到位，有待進一步加強落實。公立醫院內部控制涉及范圍廣，醫院主要負責人擔任指揮官能更好地保障內部控制設計有效、執行到位[12]。

3.2 領導層對內部控制的重視與支持程度有待進一步提升

研究結果顯示，認為醫院對內部控制的重視程度為“一般”及“偏下”的比例為78.00%，可見重視程度有待進一步提高。領導層的支持是內部控制建設成功的關鍵，建議通過以下措施進一步加強：第一，將內部控制的目標和措施納入醫院長期發展規劃，并保證一致性和持續性；第二，領導層通過公開講話、內部會議等方式，不斷強調內部控制的重要性，并作為醫院文化的一部分推廣；第三，為內部控制分配充足的資源，包括資金、技術、人力資源等，確保內部控制體系的有效運行；第四，領導層可以定期評估內部控制體系的效果，并根據評估結果進行必要的調整，以應對不斷變化的環境和挑戰。

3.3 公立醫院制度建設相對完善，但內部控制體系有待進一步健全

認為醫院制度建設完善程度為“一般”及“偏上”的比例為74.00%，但認為內部控制總體建設水平為“一般”及“偏下”的比例為78.00%。公立醫院在制度建設方面取得了顯著進展，但內部控制體系的強化仍需加強。公立醫院可以參照COSO內部控制框架[13]建立健全內部控制體系。首先，構建全面風險管理體系，按要求對醫院運營中的所有潛在風險進行全面評估，如醫療事故風險、設備故障風險、藥品管理風險等，還可以建立動態風險數據庫，持續更新風險評估結果和應對策略；其次，加強信息與溝通，落實信息公開制度，共享管理資源和經驗，有效降低事故和風險，健全內部控制體系；最后，創新審計模式，促進內部審計系統化，借鑒獨立審計委員會模式，確保審計監督的客觀性和公正性，定期進行內部審計，保證財務報告的準確性和運營的合規性，并對內部流程提出改進建議。

3.4 內部控制建設內容有待進一步完善

除醫療業務管理外，科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯網診療管理、醫聯體管理、信息系統管理等方面的內部控制水平較低，平均分均未超過3分。公立醫院內部控制以前按照《行政事業單位內部控制規范（試行）》進行建設，僅對6個方面經濟業務進行重點建設，而《公立醫院內部控制管理辦法》中新增的內容，起步較晚，又屬于非經濟類業務，內部控制建設難度大，有待進一步完善。此外，內部控制歸口管理部門多為經濟管理部門，對醫療、科研、教學等業務不甚了解，指導相關部門進行內部控制建設具有一定難度。通過相關業務專家制訂規范及詳細的內部控制指引，可以進一步提升新增內容的內部控制水平。

3.5 內部控制信息化建設有待進一步提高

研究結果顯示，單位層面內部控制信息系統完善程度的平均分為2.72分，信息互聯互通管理的平均分為2.80分，說明公立醫院需要進一步提高內部控制信息系統建設水平。隨著信息技術的快速發展，信息化建設是提高公立醫院內部控制效率和效果的關鍵[14]。實現醫院內部各系統互聯互通，避免“信息孤島”[15]，將梳理形成的合規流程固化到信息系統中，實現單位內部控制的信息化和常態化。醫院信息系統的建立和優化是關鍵，不僅能提高醫院運營效率，還能促進信息在各部門間的無縫流通。信息系統應包括醫療業務管理、藥品和設備庫存管理、財務管理等多個模塊，確保信息的準確性和及時性。另外，關鍵流程自動化、決策支持系統等手段也至關重要，可以提高醫院運營效率和減少人為錯誤，通過大數據分析和人工智能技術，支持管理層做出更加準確和高效的決策，提升醫院管理決策的科學性。