省級醫院優質醫療資源下沉實踐與思考

焦建鵬 朱 子 和 融 曹孟丹 梁新亮

深化醫改進入高質量發展新階段，堅持以人民健康為中心，加快提高衛生健康供給質量和服務水平，更加注重優質醫療資源擴容和實質下沉，推進多形式醫聯體建設，構建分級診療服務格局，有效破解醫療服務體系布局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理等難題。河南省加速推進“國家區域醫療中心、省級醫學中心、省級區域醫療中心、縣域醫療中心”四級醫療中心服務體系建設，構筑國家、省、市、縣4個層級醫療服務高地，促進優質醫療資源均衡布局和擴容下沉，使人民群眾就近享有公平可及的高水平健康服務[1]。作為全周期醫療健康服務體系的重要一環，省級醫院通過院際或?？漆t療協作/共建、遠程醫療協作、全面/?？仆泄?、醫療集團等形式，主動落實分級診療制度要求，創新開展醫聯體建設，推動優質醫療資源下沉，滿足群眾醫療健康需求。本文選取河南省人民醫院實踐案例，重點探析其采取“醫院-政府”托管縣級公立醫院模式促進優質醫療資源下沉的經驗做法、存在問題，并提出針對性建議。

1 “醫院-政府”托管模式實踐

2015年底，河南省人民醫院（以下簡稱“省醫”）構建形成以“省醫”為龍頭，牽手市級、縣級醫療機構的“分工明確、覆蓋廣泛、資源共享、互聯智慧、服務同質、便民惠民”的分級診療服務體系，實行專職聯絡員地圖式責任管理，常態化實施線上線下一體化幫扶，帶動醫療協作單位服務能力提升。2017年探索實踐“醫院-政府合作下托管縣級公立醫院”的跨區域緊密型醫聯體建設模式，通過管理同質、學科培優、技術推廣、人才培養、資源共享等創新實踐，促進優質醫療資源實質、常態下沉縣域[2]。目前，省醫與5個縣級人民政府建立合作關系，全面托管5所縣級公立綜合醫院。

1.1 構建三方協同共建機制

政府介入保障是“醫院-政府”托管合作的基礎，省醫與當地政府簽署托管合作協議，明確省醫、地方政府和縣醫院各自責權利。堅持托管縣醫院“五不變”原則，即資產歸屬（含債權債務）、行政隸屬關系、公立醫院性質功能、財政投入與相關支持政策、職工身份及待遇保持不變。構建三方協同共建機制，所有權、決策權、經營權、監督權相對分離，形成上下聯動、協同高效的發展共同體。一是省醫真心幫。醫院高度重視托管工作，分管副院長負責，公共事業發展部作為具體管理部門，醫務部、護理部、人力資源部、網絡信息中心、醫保辦等多部門協作，建立定期會商工作機制，充分調動資源，全力支持托管縣醫院人才、技術、學科、管理、服務等核心能力建設。二是當地政府真投入。切實扛牢辦醫主體責任，建立縣主要領導牽頭的多部門聯合專項工作組，協調托管合作中發展難題；縣委、縣政府加強政策保障和資金支持，出臺《關于支持縣醫院發展優惠政策的通知》《關于引進高層次急需人才相關事宜》等政策，撥付專項資金用于購置醫療設備、新建或更新基礎設施、升級醫院信息系統等。三是托管縣醫院真配合。托管縣醫院真心配合省醫專家團隊，推進與省醫本部業務和管理協同，以“主人翁”精神切實做到“轉理念、提技術、重質量、優服務”，促使縣醫院發展面貌煥然一新，展現出蓬勃發展態勢。

1.2 實施全方位幫扶舉措

一是品牌支持。授權托管縣醫院增掛“河南省人民醫院××分院”，提升縣醫院區域影響力。二是人員選派。醫院擇優選派執行院長、專業技術和行政管理等專家團隊常駐托管縣醫院，并滿足托管縣醫院“訂單式”短期幫扶人員需求。三是管理同質化。建立與省醫一脈相承的同質化管理體系，協助托管縣醫院全面更新完善管理制度體系，優化組織管理體系，推動縣醫院管理日益科學化、規范化和精細化；實行“名譽科主任”制度，高級職稱派駐專家擔任托管縣醫院相應科室“名譽科主任”，同時實施臨床科主任/亞?？浦魅味ㄆ谙鲁凉ぷ鳈C制，全面參與指導縣醫院臨床科室管理。四是學科扶持。管理團隊全面深入摸底、調研托管縣醫院學科發展現狀，因地制宜地制定學科發展規劃和有針對性地開展學科幫扶，夯實急診急救“五大中心”、臨床服務“五大中心”等重點建設?？?，扶持重點?？?，培育特色?？?。五是技術推廣。根據托管縣醫院硬件設備、人員技術能力等狀況，推廣安全、有效的適宜業務/技術在托管縣醫院規范開展。六是資源共享。以遠程醫療為抓手，常態化免費開展遠程會診、遠程診斷（病理、心電、影像、超聲等）、遠程查房等，實現省醫專家資源共享。七是文化融合。推進人文、青春、書香、幸福、責任、和諧、廉潔“七個省醫”文化與托管縣醫院文化內涵建設深度融合，增強托管縣醫院認同感、歸屬感、責任感，形成“一體化”發展共同體，凝聚發展向心力。八是理念重塑。將省醫“人民醫院服務人民”“患者至上”的服務理念灌輸給托管縣醫院每一位職工，融入血脈，增強服務意識，主動、自覺地改善服務質量，提高患者滿意度。

1.3 實行“輸血”與“造血”并舉模式

采取“請上來+走下去”“線上+線下”形式，省醫持續“輸血”，重點做好托管縣醫院現有人才能力提升、關鍵人才培育、后備人才儲備。一是實行專家“訂單式”精準“輸血”。依據托管縣醫院幫扶專業需求，長期派駐中高級專業技術人員和行政管理人員，每批次人員數量為10名，其中高級職稱人員不少于3名，派駐時限半年或一年；同時常態化靈活選派人員到托管縣醫院開展短期指導。二是強化多形式人才“造血”。建立托管縣醫院臨床、醫技科主任及行政部門負責人赴省醫跟班輪訓機制；實行長期和短期相結合的骨干人員培訓，包括住院醫師規范化培訓、骨干醫（護）師培訓、?？谱o士培訓、科主任/護士長培訓、各類專項能力提升培訓以及技能培訓等。三是持續開展“定制化”線上線下一體化培訓。根據托管縣醫院培訓需求以及縣級醫院學科發展現狀，制定遠程教育培訓計劃，同時派駐專家團隊在托管縣醫院每周舉行科室講座或全院性講座培訓。四是定期舉辦雙方“互動式”疑難病例討論或學術交流分享，在主動參與過程中拓寬知識視野、提高疾病診治能力。

1.4 建立人員管理與考核評價制度

制定《托管醫院派駐工作人員管理辦法（暫行）》，內容包括人員遴選標準、選派程序、工作職責、管理考核等，促進派駐人員規范化管理。一是嚴把派駐人員選拔入口關。由人力資源部門牽頭，從院內公開選拔執行院長，醫務部門根據托管醫院專業需求，精準選派專業技術人員，并提交院長辦公會審議。二是實行任期目標責任制，明確執行院長、名譽科主任、專業技術、行政管理等各類派駐人員工作職責。三是強化派駐人員目標考核評價。從綜合評價（德能勤績廉）和工作實績兩方面進行考核評價，其中執行院長綜合評價主體為省醫主管院領導、托管縣醫院班子成員及行政、臨床科室負責人，名譽科主任、專業技術人員和行政管理人員綜合評價主體為執行院長、托管縣醫院班子成員及相關科室負責人；工作實績由省醫相關職能部門負責人組成考核組按照考評細則進行評價。

1.5 推行會診轉診一站式服務

一是實行托管縣醫院患者會診-轉診制度。托管縣醫院患者優先安排省醫派駐專家會診或省醫本部專家遠程會診，制定適宜的診治方案，非必要不轉診，促進疾病的分級診療，讓患者盡可能留在縣域診治。二是建立通暢的“一站式”疑難危重患者轉診服務機制，提供24小時預約轉診、就醫咨詢、危重癥車輛調度等服務。三是免費提供“三?！狈羌痹\危重癥患者接診服務。急危重癥醫學部組建專職醫護轉運團隊，安排專用司機和專業化轉運車輛，開通危重癥患者綠色通道，全天候免費接診托管縣醫院危重癥患者至省醫救治。

2 取得成效

目前，省醫累計選派27批297人次專家團隊常駐托管縣醫院，在省醫全方位幫扶舉措支持下，托管縣醫院綜合服務能力得到顯著提升，均成功創建成為三級綜合醫院，其中托管后的新蔡縣人民醫院、葉縣人民醫院進入2021年度全國二級公立醫院績效考核前10%，實現了“醫院增活力、群眾獲實惠、醫改取突破”的合作成效。

2.1 業務運營持續向好，急危重癥服務能力有提升

河南省人民醫院豫東南分院（新蔡縣人民醫院）托管前后部分業務指標情況見表1。醫院門急診量、手術量，三四級手術比例、出院人次增長趨勢明顯。2017-2019年（非疫情期間），門急診量增長率分別為19.22%、119.9%、40.89%，出院患者量增長率分別為3.64%、27.8%、13.5%；2019年門急診量、出院患者量分別是2016年的3.69倍、1.5倍。另外4所托管醫院由于2020-2021年（專家正式入駐時間）受新冠疫情因素制約，托管前后業務運營指標不具有可比性。

表1 河南省人民醫院豫東南分院(新蔡縣人民醫院)托管前后部分業務指標情況

2.2 學科體系逐步健全，技術業務有突破

促進臨床“?？苹卑l展，細化內/外科、優化?？?病區設置，全力支持托管縣醫院重點?？苿摻ê图夹g創新。心血管內科、神經內科等成功獲批河南省縣級重點?？祈椖?；麻醉疼痛診療中心、腫瘤中心等臨床服務中心通過評審驗收；開展新業務新技術526項。

2.3 患者外轉率明顯降低，縣域群眾得實惠

托管以來，省醫專家遠程會診托管縣醫院疑難危重癥患者2 836例，遠程病理、心電、影像和超聲診斷2.28萬例，縣域群眾在“家門口”就能便捷化享受到省醫優質服務。遠程會診后僅5%左右危重癥患者轉至省醫救治，多數患者留在縣醫院救治，促進縣域患者外轉率持續下降。如豫東南分院患者外轉率由2017年的20.77%降至2022年的3.26%。

2.4 實現多方滿意，深化醫改有成效

省級醫院優質醫療資源對縣醫院的“輸血”“造血”補強、對縣域群眾的“家門口”服務，托管縣醫院發展提質增效，醫療服務能力顯著提高，職工和患者滿意度持續改善，縣域健康“守門人”作用日益加強，贏得了政府、醫院、職工、群眾多方滿意[2]，對加快建立分級診療體系具有積極促進作用。

3 存在問題

3.1 體制機制層面

“醫院-政府”托管縣級公立醫院模式促進優質醫療資源下沉仍屬合作方自主行為，缺乏省級主管部門促進優質醫療資源下沉基層的全局性規劃部署和任務目標，且未出臺專項補助或績效補助等財政政策給予支持，省級醫院優質醫療資源下沉外生驅動力不足。醫保調控作用未充分發揮，政府尚未建立托管合作或醫聯體單位間患者醫保報銷比例整合、起付線延續等相關政策，制約患者雙向轉診工作開展。

3.2 技術支撐層面

存在信息“孤島”問題。省級醫院與托管縣醫院或醫聯體內成員單位間難以實現醫療大數據共享應用，如遠程會診、雙向轉診患者診療資料難以相互調閱與共享。缺乏信息服務平臺支持，省級醫院檢查、檢驗設備資源與托管縣醫院或醫聯體內成員單位難以共享。省醫和托管縣醫院雖提供危重癥患者轉運，但缺乏統一的非急診轉運服務平臺，受醫院自身醫護人員、轉運車輛等因素制約，縣域危重癥患者跨區域轉運需求無法得到及時滿足。

3.3 人才能力層面

穩定的人才隊伍和高素質人才引進依舊是發展面臨的最大難題，是制約縣級醫院發展的最大瓶頸，需給予更多政策支持。托管縣醫院硬件設施條件已極大改善，但是學科發展、技術能力、人員知識儲備、醫療服務質量等方面仍存在短板，很難在短時間內全方位提升，尤其是人才培養、業務技術能力等需要長期積淀。

4 思考與建議

實踐證明，“醫院-政府”托管縣級公立醫院模式是促進優質資源下沉的有效路徑之一，發揮了多元主體的主觀能動性，一定程度上解決了優質醫療資源配置不均衡、基層人才短缺、服務能力不足等難題。針對實際運行過程中上述存在的問題，提出以下建議。

4.1 強化政府宏觀規劃，完善優質醫療資源下沉長效機制

一是壓實政府主體責任。進一步發揮政府宏觀調控作用，制定省級醫院或城市三級醫院優質醫療資源下沉實施方案。堅持基層醫療健康需求導向，實施省級醫院與醫療服務能力薄弱縣域建立緊密型醫療合作幫扶，當地政府作為合作主體，實行縣域醫療機構全面/重點/?？仆泄?、合作辦醫等形式。二是建立激勵約束機制。設立“優質醫療資源下沉”省級財政專項資金，建立資金分配與下沉績效掛鉤機制，由分類補助與績效考核補助兩部分組成，實行?？顚Ｓ煤蛯Ｙ~核算管理制度，并做好資金使用和監督管理[3]；明確規定省級醫院或城市三級醫院優質資源下沉工作任務目標，納入省級公立醫院績效考核指標體系，加強考核評價及結果運用；建立健全緊密型托管合作醫療機構或醫聯體單位間醫保調控政策，在起付線、報銷比例等方面給予支持，促進基層首診、雙向轉診更有效開展。

4.2 加強信息技術賦能，建立省級集成化分級診療服務平臺

政府統籌規劃設計，建立省級集成化分級診療服務平臺，提供全省醫療機構間的門診、檢查、住院預約、雙向轉診、遠程醫療等便民服務，同時整合利用醫療機構和社會運營單位專業化非急診轉運多元供給服務資源，達到服務效能最大化。全省二級及以上公立醫療機構均須接入平臺，強化激勵約束，將平臺對接和分級診療工作開展情況與等級醫院評審、臨床重點?？圃u審、公立醫院績效考核等相掛鉤。集成化統一服務平臺便捷化實現跨區域、跨等級醫療機構間醫療數據信息和醫療資源共享，規范開展基層患者遠程會診-向上轉診-術后/康復期下轉，能夠更有效地促進分級診療和雙向轉診工作落地。此外，“醫院-政府”合作各方要夯實信息化發展外部環境，加強5G通信、區塊鏈、物聯網、大數據、人工智能等技術與智慧醫院建設融合應用，在醫聯體內部建立規范數據集，提高數據質量、數據安全、數據整合，實現數據共享、醫療系統互聯互通[4]，打造醫聯體智慧醫療新業態，化解“信息孤島”。

4.3 錨定能力提升目標，構建多元主體共同參與的治理機制

一是要發揮“高位推動”作用，厘清多元治理主體的責權分工，堅持“拉長板、補短板、強底板”思路[5]，建立年度任務目標責任清單，形成常態化議事協調制度和定期督導考核工作機制。二是要引導?？坪歪t護人員協同參與，增強內生動力，建立“?？乒步ā薄皫煄健钡?，推進?？瀑Y源和人員的流動與互通。三是要進一步加強醫療質量同質化管理機制建設，實現醫療、護理、醫院感染管理、藥事管理、手術室、消毒供應、病理等重點專業質控組織體系全面縱向延伸至托管縣醫院，改進其質量控制方法，構建服務規范、全員參與、持續改進、循環閉合的醫療質量保障體系[6-7]。四是要進一步加大縣醫院人才引培支持保障力度。人才是第一資源，是醫院發展的核心力量?！拜斞笔蔷让?，“造血”是根本，縣政府和縣醫院持續完善人才引進政策，省醫建立培訓資源共享機制，注重縣醫院員工系統化、體系化培訓，外引內培并重[5，8]，鑄造一支能力強、素質高、結構優的“本土化”人才梯隊。