誤診為色素痣的其他疾病140例分析

鄭建峰,孫振燕,牛多山,章 婧,周 奧,楊 麗,朱文強

色素痣是皮膚科常見良性皮膚腫瘤,自幼至成人皆可發生,可發生于皮膚黏膜任何部位,多無自覺癥狀。近年來,因極少數色素痣可發生惡變及人們對暴露部位色素痣的美容需要,手術切除色素痣患者越來越多。由于不同類型、部位、分期,色素痣臨床表現多樣且復雜,臨床上將其他類似皮膚病誤診為色素痣而行手術切除常有發生。為提高色素痣臨床診斷準確率,筆者回顧性分析臨床誤診為色素痣其他疾病140例的臨床與病理特征?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年1月—2022年12月于宣城市人民醫院皮膚科就診臨床診斷為色素痣937例的臨床資料,皆行手術切除和病理檢查。經病理證實非色素痣140例,其中男55例(39.29%),女85例(60.71%),男女比1∶1.55;年齡6～81(46.64±15.27)歲;發生部位:頭面頸部55例,軀干部44例,四肢22例,手足部13例,外陰6例。就診原因:頭面頸部“色素痣”手術切除因美容需求49例,軀干、四肢“色素痣”因皮損較大、不規則、近期有瘙癢、破潰或其他不適感來院手術54例,手足、外陰易摩擦部位19例,因擔心“色素痣”惡變而手術18例。本研究經宣城市人民醫院倫理委員會審核批準(2024-1W001-01),患者均知情同意。

1.2 臨床表現

140例皮損直徑在0.4～3.0 cm,<1.0 cm者為主,表現為黑色、棕褐色、藍色或類膚色圓形或類圓形的斑疹、斑片、丘疹或結節。1例臀部黑色素瘤表現為多發藍黑色結節,脂溢性角化病部分表面粗糙。66例因出現局部不適、微癢、少量出血或自覺顏色加深、增大而就診。

1.3 方法

調取入選病例病理申請單、術前臨床照片等原始資料,對患者性別、年齡、發病部位、皮損特點、臨床診斷、病理診斷、治療及預后情況等數據進行綜合分析。調取病理切片再次閱片,由2位及以上病理醫生共同閱片,分析病理特征。

2 結果

2.1 確診疾病

誤診為色素痣140例中脂溢性角化病70例(50.00%),血管角皮瘤9例(6.43%),基底細胞癌8例(5.71%),皮膚纖維瘤7例(5.00%),角質層出血6例(4.29%),尋常疣4例(2.86%),表皮囊腫4例(2.86%),表皮鱗狀上皮增生3例(2.14%),皮贅3例(2.14%),日光性角化病2例(1.43%),惡性黑素瘤2例(1.43%),皮脂腺增生2例(1.43%),毛發上皮瘤2例(1.43%),汗孔瘤2例(1.43%),鈣化上皮瘤2例(1.43%),其他14例(10.00%)。其他包括倒置性毛囊角化病、皮膚混合瘤、毛囊瘤、透明細胞汗腺瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤、表皮痣、真皮層鈣化物、鮑溫病、鱗狀細胞癌、真皮毛囊旁纖維組織增生、皮膚膠原纖維增生伴角質囊腫、表皮局灶糜爛伴結痂、表皮角化過度伴淺層炎癥各1例。

2.2 病種與性別關系

70例脂溢性角化病中男24例(34.29%),女46例(65.71%),男女比1∶1.9;9例血管角皮瘤中男5例(55.56%),女4例(44.44%),男女比1∶0.8;8例基底細胞癌中男4例(50.00%),女4例(50.00%),男女比1∶1;7例皮膚纖維瘤中男1例(14.29%),女6例(85.71%),男女比1∶6;6例角質層出血中男5例(83.33%),女1例(16.67%),男女比1∶0.2。見表1。

表1 誤診為色素痣的140例不同確診疾病性別分布[例(%)]

2.3 病種與發病部位關系

140例中發病部位:頭面頸部55例(39.29%),軀干部44例(31.43%),四肢22例(15.71%),手足部13例(9.29%),外陰6例(4.29%)。脂溢性角化病主要發病于軀干部32例(45.71%)和頭面頸部27例(38.57%);血管角皮瘤主要好發于頭面頸部4例(44.44%)及軀干部2例(22.22%);基底細胞癌主要發生于頭面頸部7例(87.50%);皮膚纖維瘤好發于四肢4例(57.14%);角質層出血好發手足部4例(66.67%);表皮囊腫好發頭面頸部3例(75.00%);表皮鱗狀上皮增生全部發生手足部3例(100.00%);日光性角化病和皮脂腺增生皆發生于面部。病種與發病部位關系見表2。

表2 誤診為色素痣的140例不同確診疾病發病部位分布[例(%)]

2.4 病種與就診年齡關系

140例年齡(46.64±15.27)歲,患者集中在50～59歲,共40例(28.57%),其次30～39歲30例(21.43%),40～49歲28例(20.00%)?；准毎┚驮\年齡最大,為(58.00±7.71)歲;其次為皮脂腺增生[(58.00±2.00)歲]、惡性黑素瘤[(57.00±12.00)歲]、毛發上皮瘤[(52.50±5.50)歲]、表皮囊腫[(51.00±10.70)歲]、脂溢性角化病[(50.11±11.95)歲]、日光性角化病[(50.00±7.00)歲]、皮膚纖維瘤[(43.29±7.69)歲]、血管角皮瘤[(41.89±18.24)歲]、汗孔瘤[(41.00±4.00)歲]、角質層出血[(37.83±16.81)歲]、皮贅[(32.33±15.15)歲]、尋常疣[(25.50±7.16)歲]、表皮鱗狀上皮增生[(25.30±14.10)歲]、鈣化上皮瘤患者[(24.50±15.50)歲]。病種與年齡關系見表3。

表3 誤診為色素痣的140例不同確診疾病就診年齡分布[例(%)]

3 討論

3.1 疾病概述

隨著經濟發展和人們健康意識的提高,越來越多色素痣患者選擇手術治療并送病理檢查,發現臨床誤診病例逐漸增加。本文中臨床診斷為色素痣937例,經病理證實非色素痣140例,病理診斷分別為脂溢性角化病、血管角皮瘤、基底細胞癌、皮膚纖維瘤、角質層出血、尋常疣、表皮囊腫、表皮鱗狀上皮增生、皮贅、日光性角化病、惡性黑素瘤、皮脂腺增生、毛發上皮瘤、汗孔瘤、鈣化上皮瘤等,誤診率與盧家興等[1]和田艷麗等[2]研究不同,考慮與不同研究樣本數及臨床診斷差異有關。誤診病例男55例(39.29%),女85例(60.71%),男女比1∶1.55,以女性為主,考慮女性更關注自身及美容要求更高有關。就診年齡集中在30～69歲,占82.86%,考慮系成人更易接受手術治療。發病部位主要發生頭面頸部(39.29%)、軀干部(34.43%)、四肢(15.71%)。

3.2 鑒別診斷

1)脂溢性角化病:本研究發現臨床將脂溢性角化病誤診為色素痣最多(50.00%,70/140),其中男24例,女46例,男女比1∶1.9,主要發生軀干(45.71%)和頭面部(38.57%),發病年齡集中在30～69歲(91.43%),年齡(50.11±11.95)歲。脂溢性角化病是一種非常常見的良性表皮增生性腫瘤,發病可能與年齡、日光照射、人乳頭瘤病毒感染、慢性炎癥刺激等因素有關,好發于軀干及頭面部。任何年齡皆可發生,30歲以后發病率增高,本研究中30～49歲41例(58.57%),>50歲發病38例(54.29%),與彭程和張莉[3]及YEATMAN等[4]研究一致。脂溢性角化病表現為褐色、淺褐色、黑色丘疹或斑塊,臨床非常容易誤診為色素痣。脂溢性角化病色素增加是由于皮損中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和內皮素轉換酶-α(ECE-α)的mRNA和蛋白質表達水平高表達,致內皮素-1(ET-1)增加,刺激黑素細胞增殖和產生黑色素,使脂溢性角化皮損顏色加深[5],故易與色素痣混淆。皮膚鏡檢查是一種無創的診斷技術,通過光學放大,借助偏振或浸潤模式,觀察皮膚表皮和真皮乳頭層顏色和結構特點[6]。脂溢性角化病皮膚鏡下可見:粟粒樣囊腫、粉刺樣開口和隱窩、腦回狀結構、蟲蝕狀邊緣、指紋狀結構等[7]。劉穎和陳玉平[8]研究發現,皮膚鏡檢查提示疑似脂溢性角化病和色素痣患者在臨床診斷中的準確率、敏感度、漏診率、陽性預測值各項診斷效能均優于臨床經驗診斷。故臨床醫生在診斷色素痣時更要關注30歲及以上人群,特別是50歲左右發生于軀干、頭頸面部色素性皮疹,注意與脂溢性角化病鑒別,使用皮膚鏡檢查有助于二者鑒別。

2)基底細胞癌:臨床中基底細胞癌誤診為色素痣并不少見。本研究中誤診為色素痣的基底細胞癌8例(5.71%),在誤診病例中占第三位,男女比1∶1,發病部位頭面頸部7例(87.50%),外陰1例(12.50%),就診年齡(58.00±7.71)歲?；准毎┦亲畛Ｒ姷钠つw惡性腫瘤之一。有研究報道,基底細胞癌占皮膚腫瘤60%,且發病率呈增高趨勢,好發于中老年人頭面頸部等暴露部位[9-10]?；准毎┲虏〉闹饕ｋU因素是紫外線暴露,其他因素包括電離輻射、砷或有機化學制劑、人乳頭瘤病毒感染、免疫抑制[11]。早期基底細胞癌臨床表現多樣,常見到為珍珠樣光澤的邊緣隆起、潰瘍性結節,還可見到萎縮、粉白色斑塊、毛細血管擴張、色素沉著等,臨床容易誤診[12]。本研究基底細胞癌患者出現不同程度色素沉著,臨床上色素型基底細胞癌易與色素痣混淆,劉金麗等[13]研究顯示,色素型基底細胞癌誤診率達55.2%,多數誤診為色素痣?；准毎┍旧砗冒l于面部,發展緩慢,臨床醫生對于面部較小早期色素型基底細胞癌更容易誤診為色素痣,大部分患者因美容需要又懼怕手術從而選擇激光、冷凍等非手術治療手段而誤診誤治。曹蘭等[14]報道,23例誤診為色素痣的基底細胞癌均無珍珠樣隆起的邊緣,其中無癥狀11例,單純因美容需要來診。近年來,皮膚鏡等無創檢查技術應用大幅提高基底細胞癌臨床診斷符合率?；准毎┢つw鏡下特征主要為:藍灰色卵圓形巢、多發性灰藍色小球、輪輻樣結構、楓葉狀結構、潰瘍、支狀血管等[15]。李彥波等[16]研究報道,單純臨床診斷基底細胞癌的符合率僅為54.9%,結合皮膚鏡后臨床診斷的符合率為94.4%。故對于中老年頭面頸等暴露部位色素痣診斷要特別仔細,結合皮膚鏡檢查可提高診斷率。

3)血管角皮瘤:血管角皮瘤表現為表皮角化過度、棘層肥厚及真皮內擴張的毛細血管。最常見的為單發丘疹型血管角皮瘤和陰囊-女陰血管角皮瘤。前者常容易誤診為皮膚色素痣或黑色素瘤[17]。本研究發現,9例(6.43%)血管角皮瘤誤診為色素痣,男女比1∶0.8,發病部位以頭面頸部為主(44.44%),年齡(41.89±18.24)歲。ZABALLOS等[18]報道,血管角皮瘤皮膚鏡下表現為紅斑背景下出現紅色、藍色或黑色腔隙樣結構及出血。張園園等[19]觀察8例血管角皮瘤患兒皮損在皮膚鏡下特征表現與ZABALLOS等[18]報道相符。通過皮膚鏡觀察可將色素痣與單發丘疹型血管角皮瘤相鑒別。

4)皮膚纖維瘤:本研究中皮膚纖維瘤誤診為色素痣7例(5.00%),男女比1∶6,主要發生于四肢(57.14%),年齡(43.29±7.69)歲。皮膚纖維瘤好發于成人下肢,臨床表現及病理表現均具有多樣性,多表現為微隆起至半球形丘疹,表面色素常增加,故易誤診為色素痣。觸診時感知皮損與皮下組織粘連,輕捏皮損下陷,稱為“酒窩征”。皮膚鏡下見中央白色瘢痕樣斑片或網狀結構,周圍見棕色纖細網狀色素結構,邊界清楚[20-21]。超聲生物顯微鏡聯合常規超聲檢查皮膚纖維瘤發現皮損位于表皮和真皮層,部分累及皮下,皮損形態規則,側緣與真皮分界不清,內部無或較少血流信號[22-23]。以上臨床特點及皮膚鏡檢查表現可與色素痣相鑒別。

5)角質層出血和其他疾病:角質層出血誤診為色素痣6例(4.29%),男女比1∶0.2,主要發生于手足部位(66.67%),年齡(37.83±16.81)歲。角質層出血主要發生于男性手足部位,手足是易受外傷或受壓較大部位,同時男性患者活動量大更易發生角質層出血。其余誤診為色素痣疾病還有尋常疣、表皮囊腫、表皮鱗狀上皮增生、皮贅、日光性角化病、惡性黑素瘤、皮脂腺增生、毛發上皮瘤、汗孔瘤、鈣化上皮瘤等。

3.3 誤診原因分析

1)脂溢性角化病誤診為色素痣最多,與其表現為色素性斑丘疹、結節,部分形態類圓形,各個年齡段和全身皆可發病,病程長短不一,缺乏特異性有關[24],若臨床醫生無豐富經驗或不借助皮膚鏡等檢查,非常容易誤診為色素痣。2)色素型基底細胞癌極易與色素痣混淆,有研究報道誤診率達55.2%[13],該病又好發于面部,特別是老年患者,較小、無破潰、圓形或類圓形的色素型基底細胞癌,即使臨床經驗豐富醫師單純肉眼觀察也易誤診為色素痣。3)血管角皮瘤中單發丘疹型病理表現為表面顯著角化過度和棘層肥厚,真皮淺中層血管增生、擴張、充血,對應臨床表現為黑色或棕黑色單發丘疹,形態圓形或類圓形,臨床表現非常類似色素痣或惡性黑素瘤[17],容易誤診。4)皮膚纖維瘤好發于下肢,輕微隆起至半球形丘疹,直徑數毫米至1 cm不等,因表面色素常增加,從形態至色澤皆類似色素痣,特別是色素痣纖維化情況下較難鑒別。5)手足受壓或外傷后角質層出血,早期出血為紅色皮疹,后期紅細胞分解,含鐵血黃素被組織細胞吞噬,形成棕褐色,非常類似于手足部位交界痣,單純臨床觀察難以診斷。其他誤診為色素痣的疾病皆是臨床上為圓形或類圓形、膚色、棕褐色或黑色及大小等類似于色素痣的皮損,部分是少見疾病,臨床醫生如認識不足,觀察不仔細皆易導致誤診為色素痣。

3.4 防范誤診措施

1)色素痣雖是皮膚科常見病,但誤診率高,誤診疾病種類多,臨床醫師診斷色素痣要詳細詢問病史,了解色素痣不同類型和不同時期的臨床表現,同時拓展診斷思維,建立色素痣的系統鑒別診斷思路,防止誤診。2)通過分析本研究結果發現,>30歲患者診斷“色素痣”要考慮脂溢性角化病可能;中老年頭面部等暴露部位色素痣樣皮損要排除色素型基底細胞癌;成人下肢色素痣樣皮損,注意觸診感知有無皮下粘連或輕捏皮損有無“酒窩征”,排除皮膚纖維瘤;青壯年男性手足部位色素痣樣皮損要考慮角質層出血后期可能。綜合分析患者年齡、性別、發病部位、皮損特點等因素后建立正確診斷,防止誤診。3)診斷色素痣時,充分借助皮膚鏡、皮膚CT、超聲或皮膚組織病理檢查可顯著提高診斷準確率,特別是皮膚鏡、皮膚CT是近年來皮膚科廣泛應用的無創性檢查,有多篇文獻報道此類檢查可明顯提高皮膚疾病診斷準確率[8,16,19]。

綜上所述,色素痣是皮膚科常見疾病,臨床中將其他疾病誤診為色素痣也較常見。脂溢性角化病誤診率最高,特別是50歲左右發生于軀干、頭面部的色素性皮疹,易誤診為色素痣,應引起臨床醫生重視。血管角皮瘤、基底細胞癌、皮膚纖維瘤、角質層出血等其他疾病特點及易誤診原因上文已經闡述。在臨床工作中,臨床醫生對于色素痣診斷還需仔細詢問病史,綜合患者年齡、性別、發病部位、觸診等綜合判斷和鑒別診斷,結合皮膚鏡等無創檢查提高臨床診斷準確率,避免誤診誤治,特別是避免皮膚惡性腫瘤誤診,皮膚組織病理檢查是診斷金標準。