腳踝針結合擇時耳穴壓丸用于胸外科術后鎮痛效果的研究

魏會聰,趙 琴,李 嬋,趙 亮,溫夢莎

胸外科手術需撐開肋間隙或切斷肋骨,加以術后引流管、監護管眾多,術后疼痛尤為明顯。數據顯示,20%～80%胸外科術后患者伴有中度以上疼痛,如何防治胸外科術后疼痛,提高舒適度是目前焦點問題[1-2]。阿片類藥物靜脈自控鎮痛(PCIA)是常用鎮痛方法,鎮痛效果確切,但阿片類藥物易產生劑量依賴,誘發胃腸不適、尿潴留等不良反應,影響患者康復進程[3]。腳踝針、擇時耳穴壓丸均屬中醫特色療法,腳踝針通過刺激踝部穴位發揮鎮痛作用,在緩解術后疼痛方面效果已得到諸多研究證實[4-5];擇時耳穴壓丸遵循十二經脈氣血的盛衰開闔,實施耳穴壓丸旨在緩解疼痛,改善睡眠,但其臨床應用尚處于起步階段,缺乏大量循證支持。本研究將腳踝針、擇時耳穴壓丸聯合應用于胸外科術后鎮痛,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年1月—2022年12月河北省中醫院收治的胸外科術后患者130例,采用隨機數字表法分為A組44例、B組43例、C組43例。A組男25例,女19例;年齡30～70(45.45±4.86)歲;疾病類型:食管癌10例,肺癌19例,縱隔腫瘤15例;有吸煙史20例,有飲酒史10例,有慢性疾病史11例。B組男25例,女18例;年齡32～70(46.73±4.01)歲;疾病類型:食管癌8例,肺癌22例,縱隔腫瘤13例;有吸煙史17例,有飲酒史12例,有慢性疾病史10例。C組男27例,女16例;年齡29～65(45.12±5.33)歲;疾病類型:食管癌11例,肺癌20例,縱隔腫瘤12例;有吸煙史21例,有飲酒史14例,有慢性疾病史13例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經河北省中醫院倫理委員會審核批準(審批號:HBZY2020-KY-132-01),患者家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準

1)納入標準:均具備胸外科手術指征;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。2)排除標準:重要臟器器質性病變;凝血功能障礙;精神障礙;臨床資料缺失,依從性差。

1.3 方法

3組均由同一醫師團隊完成胸外科手術,術畢采取PCIA,將2.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼、0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL,維持劑量2.0 mL/h,自控劑量0.5 mL,鎖定時間15 min,持續治療48 h。在上述鎮痛基礎上,A組采取腳踝針結合擇時耳穴壓丸,1)腳踝針:待患者清醒后進行干預,根據取穴原則(下病取下、上病取上、右病取右、左病取左、區域不明選雙上1區)選擇穴位,自患側上2區、上3區進針,患者仰臥位,操作者左手固定進針點,右手持一次性無菌針灸針(規格:0.25 mm×25 mm),以針尖與患者皮膚形成30°夾角為宜,快速刺入皮下,直至針下有松軟感,留針30 min,1/d;2)擇時耳穴壓丸:取主穴(內分泌、皮質下、交感、神門、胸、肺)和配穴(心、腎、脾、胃穴),75%乙醇消毒,貼壓王不留行籽膠布,選擇辰時(7:00～9:00)、巳時(9:00～11:00)、申時(15:00～17:00)、酉時(17:00～19:00)進行點按,叮囑患者拇指置于耳背面,食指置于耳郭前方,遵循低凹性、向輪性方向點按相應穴位,每次1～3穴,每穴1～2 min,以耳朵出現酸麻脹痛為宜,間隔3 d更換1次王不留行籽膠布,左右耳交替進行。B組采取腳踝針,具體操作同A組。C組采取擇時耳穴壓丸,具體操作同A組。3組持續治療至出院。

1.4 觀察指標

1)術后1、3、7 d,以視覺模擬評分法(VAS)[6]評價靜息、活動時疼痛程度,總分10分,分值與疼痛程度呈正相關。取空腹靜脈血2 mL,以3 500 r/min速度離心15 min,取上清液,低溫環境保存待測,以酶聯免疫吸附試驗(上海酶聯生物科技有限公司)測定5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、β-內啡肽(β-EP)。取2 mL空腹動脈血,使用BG-800系列血氣分析儀[企晟(上海)醫療器械有限公司]測定動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),計算氧合指數(OI)。2)術后1、7 d,以匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[7]評價睡眠質量,總分21分,分值與睡眠質量呈負相關;醫院焦慮抑郁量表(HAD)[8]評價心理狀態,總分0～7分、8～10分、11～21分依次提示正常、可能存在負面情緒、肯定存在負面情緒。3)以Kolcaba簡化舒適狀況量表[9]評價舒適度,總分28～60分、61～90分、91～112分依次提示低度、中度、高度舒適。4)觀察3組不良事件及PCIA給藥次數。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分及PCIA給藥次數

3組VAS組間、時間、組間·時間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01);術后1、3、7 d,3組靜息、活動狀態VAS評分呈降低趨勢;術后3、7 d,A組靜息、活動狀態VAS評分低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。A組、B組、C組PCIA給藥次數分別為(5.12±0.33)、(9.95±0.74)、(10.00±0.68)次,組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。A組PCIA給藥次數少于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組胸外科術后患者術后不同時間VAS評分比較分)

2.2 疼痛介質

3組疼痛介質組間、時間、組間·時間點比較差異有統計學意義(P<0.01);術后1、3、7 d,3組血清PGE2、5-HT水平呈降低趨勢,β-EP呈升高趨勢;術后3、7 d,A組血清PGE2、5-HT水平低于B組、C組,β-EP高于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組胸外科術后患者術后不同時間疼痛介質水平比較

2.3 呼吸功能指標

3組呼吸功能指標組間、時間點、組間·時間點比較差異有統計學意義(P<0.01);術后1、3、7 d,3組PaO2、OI呈升高趨勢,PaCO2呈降低趨勢;術后3、7 d,A組PaO2、OI高于B組、C組,PaCO2低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組胸外科術后患者術后不同時間呼吸功能指標比較

2.4 PSQI、HAD評分

術后1 d,3組PSQI、HAD評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后7 d,3組PSQI、HAD評分低于術后1 d,且A組低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組胸外科術后患者術后不同時間PSQI、HAD評分比較分)

2.5 舒適度

A組舒適度優于B組、C組(P<0.05),但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組胸外科術后患者舒適度比較[例(%)]

2.6不良事件發生情況

3組不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組胸外科術后患者不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

胸外科手術是治療肺癌、食管癌、縱隔腫瘤的重要手段,但術中切斷胸壁肌肉時,易增加肋間神經損傷風險,加以術后胸腔閉式引流管留置、叩背、咳嗽、霧化等因素影響,均可誘發術后疼痛,若未采取有效鎮痛措施,可影響個體呼吸功能,最終導致睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等[10-11]。PCIA可通過泵入枸櫞酸舒芬太尼提高痛閾,產生止痛作用,但該藥物具有一定成癮性,且持續應用易產生耐藥性,選擇更加高效、安全的鎮痛方案顯得十分迫切[12]。

資料顯示,人類神經分布越接近于肢體末端,神經末梢感受器越多,針對手腕、腳踝穴位實施針刺鎮痛效果更為顯著[13]。腳踝針屬腕踝針的一種,以中醫陰陽學說及經絡學說為基礎,取足踝部特定針刺點進行刺激,可振奮皮部、筋脈經氣,調節臟腑功能,加快氣血運行,起到治療疾病的目的。大量研究證實,腕踝針有助于減輕混合痔術后及膝關節置換術后疼痛,減少止痛藥物使用頻率[14-15]。腳踝針鎮痛機制:針灸針刺入皮下后產生化學波、機械波,循經運行至病灶,提高病灶局部離子通過率,加以其針刺部位相對表淺,可顯著提高鎮痛效果;還可介導內源性阿片類物質生成,抑制神經系統異常放電,提高疼痛閾值,發揮持續鎮痛效應[16]。擇時耳穴壓丸由耳穴療法基礎上發展而來,參考耳穴-體穴-臟腑學說取穴,如交感穴為止痛要穴,善于寧心安神、滋陰清熱;神門穴、胸穴善于安定心神、補益心氣;肺穴調暢氣機升降;皮質下穴性平,具有益心安神、緩急止痛功效,尤適用于痛癥治療。結合子午流注理論選取辰時(胃經)、巳時(脾經)、申時(膀胱經)、酉時(腎經)點按,有助于調節機體自主神經功能,產生鎮靜鎮痛作用。商文娟等[17]研究表明,腕踝針聯合耳穴壓豆可抑制胃腸道腫瘤術后疼痛介質,緩解疼痛程度,恢復胃腸功能。陳芳等[18]指出,擇時耳穴壓丸聯合腕踝針用于膝關節置換術后,可緩解疼痛,改善睡眠質量。結合上述研究,本研究初步嘗試將腳踝針及擇時耳穴壓丸聯合應用于胸外科術后患者,觀察術后1、3、7 d VAS評分及血清5-HT、PGE2、β-EP水平變化,VAS評分是量化術后主觀疼痛感覺的重要工具,其評分越高疼痛越劇烈。5-HT可直接作用于外周傷害性感受器,促使痛覺信號轉導,產生疼痛。證據顯示,5-HT水平與疼痛程度呈顯著正相關[19]。PGE2在正常情況下呈低表達,當機體遭受手術創傷時,可介導PGE2生成,誘發疼痛感[20-21]。β-EP屬阿片肽神經遞質,可通過調節傷害性感受器,干擾疼痛信號傳遞,發揮止痛效應[22-23]。本研究結果顯示,A組靜息、活動狀態VAS評分低于B組、C組,提示腳踝針聯合擇時耳穴壓丸可調節疼痛介質表達,減輕機體疼痛感,在胸外科術后鎮痛中具備可行性。本研究還發現,術后7 d,A組PSQI、HAD評分均低于B組、C組?？紤]與兩方面有關,一方面是二者聯合具有鎮痛效應。另一方面是腳踝針順皮下刺入刺激神經末梢,可促進合成相應神經遞質,興奮迷走神經,調節睡眠-覺醒機制,改善睡眠;耳郭上存在軀干神經、交感神經及腦神經吻合的神經叢,點按耳穴可刺激經絡傳導,緩解焦慮、抑郁情緒,提高睡眠質量。由于睡眠質量、負面情緒無法短時間內得到改善,故本研究統計時間點局限于術后1、7 d。

胸外科術后患者多伴隨肺活量、功能殘氣量降低及肺內分流增加,加以切口疼痛,絕大多數患者懼怕咳嗽、深呼吸,使氣道分泌物增多,誘發肺部并發癥,影響呼吸功能[24]。故統計胸外科術后呼吸功能變化可從不同角度了解腳踝針結合擇時耳穴壓丸鎮痛效果。本研究數據顯示,術后3、7 d,A組PaCO2低于B組、C組,PaO2、OI高于B組、C組。該結果說明二者聯合有助于改善胸外科術后患者呼吸功能,利于進行咳痰、咳嗽、深呼吸等活動,促進肺功能恢復。值得注意的是,胸外科術后病情尚不穩定,加以觀察時間過短,并未展開肺功能測試,這可能是本研究不足之處。疼痛是影響胸外科術后患者舒適度的高危因素[25-26],而腳踝針、擇時耳穴壓丸具有協同鎮痛作用,可減輕胸外科術后患者內心和身體痛苦,提高其心理和生理舒適度。本研究還發現,3組不良事件發生率比較差異無統計學意義,說明在PCIA基礎上加用腳踝針結合擇時耳穴壓丸并不會顯著升高不良事件發生率,安全可靠。

綜上所述,腳踝針結合擇時耳穴壓丸用于胸外科術后,有利于調節疼痛介質,緩解疼痛,改善睡眠質量及呼吸功能,提高舒適度。本研究樣本來源單一,研究時間過短,加之個體差異性,腳踝針及擇時耳穴壓丸選穴、干預時間也不同,日后應擴大樣本量,延長研究時間,深入研究二者聯合在胸外科術后鎮痛中效果。