基于中醫體質學說四個基本原理探討膝骨關節炎的防治

王俊鵬 孫河龍

【摘 要】 膝骨關節炎是常見的慢性退行性骨科疾病，嚴重影響著中老年人的生活質量。從中醫體質學說四個基本原理（體質過程論、稟賦遺傳論、形神構成論、環境制約論）的角度，重點闡述膝骨關節炎與偏頗體質之間的內涵聯系，探討基于體質學說四個基本原理防治膝骨關節炎的可行性。通過查閱諸多關于膝骨關節炎常見偏頗體質的研究發現，陽虛質、血瘀質和痰濕質是膝骨關節炎的易感體質，提出未病調體防病，已病辨體論治，愈后調體防復的防治原則，以期對臨床防治膝骨關節炎有所裨益。

【關鍵詞】 膝骨關節炎；體質學說；四個基本原理；中醫；辨體防治

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以反復性膝關節腫痛、僵硬和活動受限等為臨床特征的疾病，病程發展至晚期可致殘。中醫體質學是根據偏頗體質的生理病理特點，為疾病的預防和治療制定個體化指導的一門學科。體質過程論，稟賦遺傳論，形神構成論和環境制約論是中醫體質學說四個基本原理。近年來，不斷有學者圍繞中醫體質學四個基本原理的科學性進行了大量實證研究，取得了諸多具有代表性的研究成果。因此，筆者認為，可以將體質學說四個基本原理應用到KOA的防治中，拓寬體質學說的應用領域，為臨床防治KOA提供新途徑。筆者通過查閱文獻，闡述中醫體質學說四個基本原理與KOA的內在聯系，將易感KOA的偏頗體質作為研究對象，未病時予以調體防病，已病則辨體論治，愈后調體防復，為KOA患者制定個性化的預防和治療方法，提高臨床療效和公民膝關節健康水平。

1 KOA與中醫體質四種基本理論的相關性

1.1 KOA與體質過程論 體質過程論認為，不同生命時期和不同性別人群的體質特點與發病傾向均有所差別。一項針對380例50歲以上中老年人群開展的KOA與年齡段以及性別相關性調查表明，男性和女性患KOA的概率分別為11.83%和24.74%，50～59歲KOA患病率為9.76%，60～69歲為22.66%，60歲以上女性的患病率較男性高［1］。另有研究顯示，血瘀質和痰濕質KOA患者在50～59歲人群中較多見，陽虛質KOA患者在60～69歲人群中較多見，血瘀質、陽虛質和痰濕質KOA男性患者數量均低于女性［2］。從以上學者的研究中可發現，KOA發病率和發病體質傾向與年齡和性別有關，為治療不同性別和年齡段的KOA患者提供了診療思路。

1.2 KOA與稟賦遺傳論 先天稟賦遺傳是造成體質差異的重要因素，且產生的影響難以改變?，F代基因組學研究表明，每種體質均有獨特的基因表達模式?；虮磉_失調或紊亂是造成八種偏頗體質的重要原因之一，基因能夠直接或間接影響中醫體質對疾病種類的易罹性［3］。有調查發現，遺傳異常與KOA的發病有關［4］。攜帶炎癥因子等位基因如腫瘤壞死因子α多態性位點的人群患原發性KOA風險較高；在年齡 > 55歲的中老年人群中，Toll樣受體9基因多態性是易感原發性KOA的最典型因素之一。李國誠等［5］通過建立退行性KOA小鼠模型，探究Sonic Hedgehog（Shh）因子在退行性關節炎中的作用機制。qRT-PCR結果表明，Timp-3基因表達明顯增高，提示Shh因子是通過上調軟骨細胞中Timp-3基因表達，促進降解內源性聚蛋白多糖酶實現的。上述調查和實驗表明，KOA的發病具有稟賦遺傳特性。

1.3 KOA與形神構成論 中醫學認為，形是與神相對的客觀存在的物體，神是對客觀世界的主觀映像在形體上的反映。形對應人的生理活動，神對應人的心理活動。KOA發病是生理活動和心理精神活動共同作用的結果。唐德志等［6］認為，消極心理特別是情志抑郁或焦慮可造成氣機郁滯，進而造成血瘀、痰凝等，直接或間接地影響機體生理活動狀態，造成KOA。多項研究表明，KOA好發于陽虛質、血瘀質和痰濕質等偏頗體質，焦慮狀態和抑郁情緒與痰濕質、血瘀質、陽虛質等偏頗體質有關［7-10］。這說明KOA患者的精神活動對疾病的發生、發展產生了重要的影響。有研究表明，約有40%的KOA患者具有不同程度的焦慮和抑郁負性情緒，從而導致“心理-病理-心理”的惡性循環，影響KOA的康復。因此，在治療KOA時，要注重心身共治才能取得良好療效［11］。

1.4 KOA與環境制約論 環境差異對不同體質的形成具有制約作用。自然環境和社會環境與KOA的發生、發展存在密切聯系。有調查研究表明，不同節氣與KOA的發生具有相關性。如白露時節過后，天氣驟涼，極易感寒，容易發生寒濕痹阻型KOA。夏季多濕熱，濕熱痹阻型KOA在夏季多見。春季陰陽平衡，機體衛氣充實，KOA發病較少［12］。一項針對新加坡華人KOA患病情況的流行病學調查顯示，新加坡華人因飲食多辛辣油膩、多冷飲而導致肥胖，從而誘發KOA；新加坡華人中老年人群多從事體力勞動，久立久行等活動增加了KOA的發病率。新加坡氣候潮濕，是另一個易患KOA的重要因素［13］?；谝陨险{查可認為，自然環境和社會環境均可對KOA的發生和發展產生一定的影響。

2 KOA辨證分型與偏頗體質之間的內涵聯系

近年來，多位學者在對KOA與偏頗體質相關性的流行病學調查中指出，KOA以陽虛質、血瘀質和痰濕質多見［8-10］。也有學者從基因組學和代謝組學等角度分析了KOA的易感體質。鄭璐玉［14］采用Luminex液相芯片法測定痰濕體質人群血清促炎癥因子水平，發現痰濕體質人群存在白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白等促炎癥因子的異常高表達。有學者通過比較陽虛質、血瘀質、痰濕質三種偏頗體質與平和質人群的外周血基因表達譜，發現陽虛體質患者的炎癥相關基因的表達普遍上調［15］。與核酸合成相關的基因是血瘀體質表達下調的主要基因之一。與糖代謝以及脂類代謝有關的蛋白質表達紊亂是痰濕體質的重要特征，進一步印證了KOA的發病是糖代謝、脂代謝和免疫系統共同參與的結果。王世海等［16］對KOA患者血清基因表達水平進行研究，結果顯示，患者血清miR-212-5p水平低表達，IL-6等促炎癥因子水平高表達，關節軟骨損傷加快。

目前，已有多位學者對KOA患者體質與證型的關聯性進行了研究。高山等［17］對188例KOA患者采用Logistic回歸分析發現，陽虛體質與氣滯血瘀型KOA顯著相關。王一全［18］對248例KOA患者體質與證型進行χ2檢驗，認為痰濕體質人群易患寒濕痹阻型KOA。齊曉紅［19］對685例KOA患者體質、證型進行聚類Fenix和相關性分析，認為血瘀體質是易患肝腎虧虛型、氣血兩虛型KOA的偏頗體質之一。究其根本，陽虛體質患者陽氣虛衰，無力推動氣血津液運行，日久釀生瘀血，瘀必氣滯。痰濕體質人群對梅雨季節和寒濕環境適應能力較差，容易感受風寒濕邪而致痹，發展為寒濕痹阻型KOA。血瘀體質人群久病入絡，耗傷氣血，肝腎絡脈失養，可導致肝腎虧虛，進一步導致微循環障礙，使筋骨失養可兼見氣血兩虛型和肝腎虧虛型KOA。以上研究表明，即使是氣滯血瘀等實證亦與陽虛體質有顯著相關性，肝腎虧虛證和氣血兩虛證與血瘀體質具有關聯性。這表明中醫體質辨識能夠反映出病機的詳細特點。另外，王琦［20］認為，體質對中醫證型的形成具有重要的影響，能夠決定慢性疾病的發展傾向或轉化慢性疾病的中醫證型，證型容易發生改變，而體質具有兼容多種證型和長期穩定性的特點，故中醫體質學說在指導KOA防治方面具有獨特優勢。

3 未病調體防病，已病辨體論治

3.1 未病調體防病 中醫調理陽虛、血瘀、痰濕等偏頗體質均可以采用針刺、藥物熏蒸、代茶飲等方法，例如針刺內膝眼、外膝眼、關元、氣海、命門、中脘、腰陽關、腎俞等穴位可以激發周身陽氣。調理血瘀體質的關鍵在于活血化瘀，使用藥物熏蒸方法時可將赤芍、海桐皮、牛膝、姜黃等中藥入水煎取汁熏蒸皮膚，行氣活血，調理瘀血體質。高尿酸血癥是痰濕質KOA的危險因素之一，常飲用經煮沸或開水浸泡的含玉米須、伸筋草、百合等中藥的代茶飲，可以降低痰濕體質患者外周血尿酸水平。

3.2 陽虛質KOA的防治 陽虛質KOA患者由于素體陽氣虛衰，主要表現為膝關節隱痛，拘攣麻木，遇寒加重，舌質淡胖，脈沉弱等。機體陽氣虛衰，溫煦功能下降，筋骨失去溫養，導致骨質退變；陽虛蒸騰氣化無權，關節液化生不足，造成軟骨失養。陽虛質KOA患者患病易從寒化傷陽，故治療上應遵循益火之源、溫壯元陽的基本原則，臨床上常用附子、肉桂、鹿角膠、熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、杜仲等藥物峻補腎陽、益精填髓。在臨床使用中，應注意兼顧脾胃，酌情配伍人參、茯苓、白術等中藥健脾益氣。

3.3 血瘀質KOA的防治 血瘀質KOA患者素有血行不暢的潛在傾向，主要表現為膝關節針刺樣疼痛，部位固定不移，關節腫大，舌質紫黯，脈多弦澀等?！额愖C治裁》提出：“風寒濕乘虛內襲……因而留滯，久而成痹?！蓖庑皟纫u，榮衛行澀而不得宣行氣血，久滯為痹。瘀血阻滯，津液行之不暢亦聚之為痰，病情纏綿難愈。故血瘀質KOA的治療應遵循活血祛瘀、疏通經絡的原則，臨床上可選用活血化瘀湯加減。黃芪益氣活血，牛膝、當歸活血通經，丹參、白芍、紅花、川芎活血養血，地龍加強通經活絡之效。諸藥合用，共奏益氣血、通經絡、壯筋骨之效。

3.4 痰濕質KOA的防治 痰濕質KOA患者素體痰濕較盛，主要表現為膝關節酸痛，遇陰雨天氣加重，舌淡，苔白膩，脈多沉緩。濕邪具有重著、黏膩、趨下特點，易流注附著膝關節而見酸楚沉重，肌膚不仁?！端貑枴吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！闭J為脾失運化是導致機體津液代謝障礙，痰濕內生的重要原因。六淫之濕邪易傷脾陽，無論外濕、內濕均可影響脾胃健運功能而致脾虛濕盛。水惟畏土，治濕當先理脾，故痰濕質KOA的治療應當注重健脾泄濁，臨床上可選用薏苡仁湯加減。薏苡仁緩解關節拘攣，配伍蒼術奏健脾燥濕之功；麻黃、川烏與桂枝溫化通陽助除濕。諸藥合用，共行健脾祛痰濕之效。痰濕得除，痹證自愈。

4 愈后調體防復

KOA是一種慢性退行性疾病，無法根治且癥狀易復發。經過有效治療，癥狀一般能夠得到緩解。在KOA緩解期，患者仍要從飲食、起居、情志、形體鍛煉等方面進行調體養護，防其復發。例如陽虛體質患者應少食生冷食物。痰濕體質患者應清淡飲食，少食油膩。血瘀體質患者應減少攝入味咸厚重的食物。有研究表明，堅持鍛煉中醫傳統功法可以改善偏頗體質，有效減少相關偏頗體質KOA的發生［21］。如練習太極劍、八段錦等可以改善陽虛體質，運氣功法如站樁功、長壽功等可以改善痰濕體質，堅持鍛煉易筋經、五禽戲等可以改善血瘀體質。

5 小 結

KOA與中醫體質密切相關，通過糾正偏頗體質防治具有積極的意義。但目前國內外對體質辨識在KOA分子層面的特征研究仍不夠深入，還需進一步深入探討偏頗體質在KOA發病因素中微觀層面的機制，使中醫體質學四個基本原理能夠更好地應用到KOA的防治中。

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收稿日期：2023-08-30；修回日期：2023-10-15