老年多發傷患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素研究

王 聰,房延儒,王興義,楊立山

(寧夏醫科大學總醫院急診科,銀川 750004)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,常發生于下肢[1]。DVT的主要不良后果是肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征,可以明顯影響患者的生活質量,甚至導致死亡[2]。多發傷是指機體在機械致傷因素作用下,≥2個解剖部位遭受損傷,其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體[3]。DVT是多發傷后的常見并發癥,年齡>60歲的患者DVT發病率為58.82%,遠高于年齡<60歲患者的35.61%[4]。下肢DVT早期癥狀主要是肢體腫脹、疼痛,無法與骨折導致的肢體腫痛癥狀有效辨別,這為DVT的早期診斷增加了難度[5]。因此,本研究通過回顧性分析老年多發傷患者的病歷資料,探究老年多發傷患者下肢DVT發生的危險因素,為老年多發傷患者下肢DVT的早期預防和篩查提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析,收集2021年1月至2023年1月就診于寧夏醫科大學總醫院的332例老年多發傷患者病例資料,其中男245例,年齡65～90歲;女87例,年齡65～87歲。

根據是否發生下肢DVT分為血栓組(153例)和非血栓組(179例)。DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[1]》診斷標準,本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。納入標準：(1)符合多發傷診斷標準;(2)入院時不存在下肢DVT;(3)受傷24 h內入院;(4)年齡≥65周歲。排除標準：(1)既往有惡性腫瘤、自身免疫性疾病及血液系統疾病等;(2)處于妊娠期;(3)入院時下肢血管超聲示下肢DVT或者患有陳舊性血栓;(4)入院前3個月內使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓治療;(5)病例資料不全者。

1.2 方法

收集患者年齡,性別,是否存在高血壓、冠心病,損傷部位(是否存在顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷、骨盆骨折、上肢骨折、下肢骨折),損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS),致傷因素(交通傷、墜落傷、重物砸傷、其他傷),是否存在中心靜脈留置導管、臥床時間>72 h,入院24 h內的血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、國際標準化比例(INR)及血清葡萄糖(GIU)水平。

1.3 統計學處理

采用SPSS27.0軟件進行統計學處理。非正態分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例數或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析,并繪制ROC曲線。采用約登指數計算最佳截斷值、靈敏度及特異度。

2 結 果

2.1 老年多發傷患者下肢DVT單因素分析結果

兩組患者在有無顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷、骨盆骨折、下肢骨折、其他傷、臥床時間>72 h、中心靜脈置管,年齡、ISS評分、PLT、PT、D-D、FIB、INR和血糖水平等方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 血栓組與非血栓組相關資料比較

2.2 老年多發傷患者下肢DVT多因素logistic回歸分析結果

將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素logistic回歸分析,自變量賦值表見表2。結果顯示,骨盆骨折、下肢骨折、ISS評分及D-D水平是老年多發傷患者發生下肢DVT的危險因素,見表3。

表2 自變量賦值

表3 老年多發傷患者并發下肢DVT的多因素logistic回歸分析參數

2.3 老年多發傷患者下肢DVT早期診斷效果評估

下肢骨折、骨盆骨折、臥床時間>72 h、ISS評分及血清D-D水平的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.595、0.607、0.713、0.844、0.807。約登指數計算最佳截斷值、靈敏度及特異度,ISS評分最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為17.50分、76.5%、74.9%;D-D最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為12.38 g/mL、70.6%、77.1%。5項指標聯合預測時的靈敏度、特異度和約登指數分別為79.1%、91.6%、0.706,均高于單項指標預測,AUC最大為0.895,見表4、圖1。

圖1 各指標單獨及聯合早期診斷老年多發傷患者下肢DVT的ROC曲線

表4 各指標單獨及聯合早期診斷老年多發傷患者下肢DVT的ROC曲線分析

3 討 論

多發傷被認為是超越單純解剖損傷的一種疾病,代表了患者面臨并發癥和生理惡化的風險[6]。隨著我國老齡化加劇,老年人中與創傷相關的死亡例數也在逐年增加[7]。有研究表明,多發傷患者的致死率與年齡和損傷嚴重程度獨立相關[8]。DVT和肺血栓形成是公認的創傷患者重要并發癥[9],即使采取預防措施,多發傷患者DVT的風險仍然較高[10]。因此,本研究分析老年多發傷患者發生下肢DVT的危險因素,對早期有效預防、救治老年多發傷患者非常重要。

本研究共納入332例老年多發傷患者,其中下肢深靜脈血栓發生率為46.1%(153/332),這與已有研究中多發傷患者下肢DVT發生率基本一致[11-12]。單因素及多因素logistic回歸分析結果顯示,骨盆骨折、下肢骨折、ISS評分及D-D水平是老年多發傷患者發生下肢DVT的獨立危險因素。本研究中患者多為交通事故、高空墜落等高能量創傷導致,所以患者的內膜損傷、血液瘀滯和凝血障礙通常更為嚴重[13]。同時,骨盆或下肢骨折失血性休克后的液體復蘇、低灌注和缺血-再灌注損傷可能會使病情更加嚴重,導致骨盆或下肢骨折成為多發傷患者下肢DVT的獨立危險因素[14]。本研究中,兩組在有無顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷,以及年齡等方面比較差異有統計學意義(P<0.05),但在多因素分析中這些因素為非獨立危險因素。有多中心隨機對照試驗表明,大約每5例腦損傷患者中就有1例發生靜脈血栓栓塞癥(VTE),其中約1/3發生在前3 d[15]。MEIZOSO等[16]對1 233例患者進行回顧性隊列研究,發現骨盆骨折及年齡可獨立預測創傷患者的VTE風險。另有研究結果顯示,年齡>60歲、存在脊柱損傷是多發傷DVT發生的獨立危險因素[4]。脊柱損傷是發生深靜脈血栓的高危因素[17-18],其發病率>80%[19],這與本研究結果并不一致。在本研究中,下肢骨折及骨盆骨折預測老年多發傷患者下肢DVT的AUC分別為0.595、0.607,表明其在預測老年多發傷患者下肢DVT風險方面準確度較差。YUMOTO等[11]研究表明,較高的ISS評分和下肢骨折是多發傷患者發生DVT的重要風險因素。ISS評分是臨床上評估傷情嚴重程度的常用方法,其分數與傷情程度呈正相關[20]。D-D是診斷DVT常用的臨床指標,損傷后第10天以D-D水平15.2 g/mL作為截斷值可以準確預測DVT[21]。而在本研究中,ISS評分及D-D水平作為預測老年多發傷患者下肢DVT診斷工具的AUC分別為0.844、0.807,預測的準確度較高。ISS評分最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為17.50分、76.5%、74.9%;D-D水平最佳截斷值、靈敏度及特異度分別為12.38 g/mL、70.6%、77.1%。本研究還發現,臥床時間>72 h是老年多發傷患者發生下肢DVT的獨立危險因素,其AUC為0.713,表明預測準確度并不突出。長期臥床時患者下肢活動量減少,肌肉泵功能減弱,靜脈血流速降低,進而誘發下肢DVT[22]。上述指標聯合進行預測時的靈敏度、特異度和約登指數分別為79.1%、91.6%、0.706,均高于單項指標預測,AUC最大為0.895,表明聯合預測相較于單一因素預測的診斷價值更高。

目前,人們已普遍認識到患者在住院期間及早開始抗血栓預防的必要性,并對遭受重大創傷的患者進行機械或藥物預防,以防止DVT和VTE的發展[9,23]。在臨床工作中,對于老年多發傷、長期臥床的患者,病情允許時護理人員應抬高患者下肢30°,擺放功能位,促進下肢血液回流,預防血液淤滯,預防下肢DVT發生[24]。對于有下肢DVT的高危人群,應加強監護,從飲食、生活、活動等方面對患者進行干預?？鼓幬?如低分子肝素)可用于治療患者,通過改善血液高凝狀態和血液循環來降低血栓形成的風險[25-26]。

本研究仍存在不足,例如作為單中心回顧性研究存在一定的選擇偏倚,需要納入更大樣本量或多中心研究進一步證實;存在納入自標量因素較少,對研究結果存在一定影響。

綜上所述,下肢骨折、骨盆骨折、臥床時間>72 h、ISS評分及血清D-D是老年多發傷患者下肢DVT發生的獨立危險因素,ISS評分及血清D-D在預測老年多發傷患者的下肢DVT方面準確度較高,5項聯合預測的診斷價值高于各項指標單一診斷價值。