眶上外側入路與翼點入路在前循環動脈瘤夾閉術中的應用效果

李智超

（河南省長葛市人民醫院 長葛 461500）

顱內動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血的重要原因，以顱內前循環動脈瘤發病率最高，約占所有顱內動脈瘤的85%，且發生再次破裂出血導致繼發性病死的發生率可達65%[1～2]。發病時患者多伴有頭部嚴重疼痛，若得不到及時有效的治療，極易增加梗阻性腦積水等并發癥的發生率，對患者生命安全造成嚴重威脅[3]。目前，臨床對于顱內前循環動脈瘤的治療以手術為主，通過手術清除動脈瘤，以降低患者死亡風險。前循環動脈瘤夾閉術是臨床常用的手術方式，是一種微創且快速的手術方式，翼點入路及眶上外側入路均是臨床治療顱內前循環動脈瘤的有效入路，其中前者術中需徹底暴露顱底，術中在剝離部分橫斷顳肌時可導致術后患者發生顳肌萎縮及張口困難等并發癥，對術后恢復及生活質量均造成嚴重影響[4]。而眶上外側入路前循環動脈瘤夾閉術，其切口長度短于翼點入路，且手術切口更加靠近發際緣，術中僅需對部分的顳肌進行切除，故對顳肌損傷較小，術中需要去除的骨瓣面積大大縮小，利于降低腦膜中動脈顯露概率，有助于降低術后感染風險[5]。本研究回顧性分析醫院收治的70 例行前循環動脈瘤夾閉術的顱內前循環動脈瘤患者臨床資料，分析眶上外側入路與翼點入路在前循環動脈瘤夾閉術中的應用效果，以期為臨床手術入路的選擇提供有效參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫院2020年8月至2022年7月收治的70 例行前循環動脈瘤夾閉術的顱內前循環動脈瘤患者臨床資料，依據手術入路方法不同分為翼點入路35 例入B 組，眶上外側入路35 例入A 組。研究組男18 例，女17 例；年齡28～75歲，平均（51.59±3.67）歲；體質量指數20.15～26.37 kg/m2，平均（23.28±0.69）kg/m2；Hunt-Hess 標準分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級7 例，Ⅳ級6 例；單發16 例，多發19 例。對照組男19 例，女16 例；年齡29～76 歲，平均（51.64±3.52） 歲；體質量指數20.20～26.43 kg/m2， 平均（23.34 ±0.73）kg/m2；Hunt-Hess 標準分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5 例；單發14 例，多發21 例。兩組性別、年齡、體質量指數、Hunt-Hess 標準分級等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：SYKLL20200315-04），患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 入組標準 納入標準：經數字減影血管造影（DSA）及CT 等檢查明確診斷為顱內前循環動脈瘤，伴有不同程度的頭部疼痛等臨床癥狀；Hunt-Hess 標準分級為Ⅰ～Ⅳ級；所有檢查影像學資料完整。排除標準：伴有心、腎、肝、肺等重要臟器功能障礙；患有血液系統疾??；有手術禁忌證；患其他部位動脈瘤；患感染或傳染性疾病。

1.3 治療方法 所有患者采用顱內前循環動脈瘤夾閉術。術前對患者病情及生命體征進行嚴格監測，待患者病情穩定后行手術治療。（1）對照組采用翼點入路。術中患者保持仰臥位，將上半身抬高，使頭部向病變對側偏轉，手術采用額顳瓣切口，于耳屏前方1 cm 處顴弓上緣至矢狀中線發際內弧形切口，分層剝離皮瓣與顳肌瓣，以翼點為中心開骨窗，磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴為中心弧形切開硬腦膜，解剖側裂池，向內暴露相應血管結構，解剖蛛網膜逐步分離出動脈瘤，予以夾閉。（2）研究組采用眶上外側入路。術中患者采用仰臥位，由顴弓上3 cm 沿發際線至矢狀中線弧形切口，切開翼點上部顳肌，皮肌瓣成型翻向額外側，暴露眶外側緣，額外側開骨窗平額底，硬膜瓣翻向額底側，磨平額底骨性突起，解剖頸內動脈池、視交叉池或側裂池，暴露動脈瘤及載瘤動脈，解剖瘤頸，夾閉動脈瘤。兩組患者術后予以維持正常腦灌注壓等基本治療。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組圍術期指標。包括手術切口長度、手術時間、術中失血量、術后住院時間、骨窗范圍。（2）對比兩組血清腦損傷因子水平。采集兩組患者手術前后清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心處理（轉速3 000 r/min，時間10 min，半徑10 cm）獲得上層血清，應用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定神經元特異性烯醇化酶（NSE）及星形膠質源性蛋白（S100β）水平。（3）對比兩組生存質量評分。采用世界衛生組織（WHO） 生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評估患者術前及術后6 個月生活質量，包括環境領域、社會關系、生理、心理共4 個項目，每個項目評分為0～100 分，生活質量越好，評分越高。（4）對比兩組預后情況。術后對患者行6 個月隨訪，采用格拉斯哥預后評分表（GOS）評估患者預后狀況，Ⅰ級為患者死亡，Ⅱ級為患者呈植物狀態，Ⅲ級為患者重度殘疾，Ⅳ級為輕度殘疾，Ⅴ級為恢復良好。（5）對比兩組并發癥發生率。包括腦脊液漏、顱內感染、顳肌萎縮、顳淺動脈損傷。

1.5 統計學方法 數據處理應用SPSS22.0 統計學軟件，以（±s）表示計量資料，應用t檢驗，用%表示計數資料，應用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清腦損傷因子水平比較 相比于對照組，研究組術后NSE 及S100β 水平均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清腦損傷因子水平比較（mg/L，±s）

表1 兩組血清腦損傷因子水平比較（mg/L，±s）

S100β術前術后研究組對照組組別nNSE術前術后35 35 t P 47.15±6.21 46.98±6.30 0.114 0.910 51.16±4.83 60.77±4.59 8.533 0.000 0.65±0.11 0.66±0.12 0.363 0.717 0.68±0.02 0.72±0.10 2.321 0.023

2.2 兩組圍術期指標水平比較 相比于對照組，研究組手術切口長度及骨窗范圍均較小，手術時間及術后住院時間均較短，術中失血量較少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標水平比較（±s）

表2 兩組圍術期指標水平比較（±s）

組別n切口長度（cm）手術時間（min）術中失血量（ml） 骨窗范圍（cm2）術后住院時間（d）研究組對照組35 35 t P 10.59±1.36 14.49±1.48 11.479 0.000 63.15±4.26 95.83±10.68 16.815 0.000 84.49±6.68 195.53±13.34 44.006 0.000 19.42±3.34 25.89±4.78 6.564 0.000 10.35±2.41 15.98±2.75 9.109 0.000

2.3 兩組生存質量評分比較 兩組術前生存質量各項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；相比于對照組，研究組術后生存質量各項評分均較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質量評分比較（分，±s）

表3 兩組生存質量評分比較（分，±s）

心理術前術后研究組對照組組別n環境領域術前術后社會關系術前術后生理術前術后35 35 t P 68.73±2.44 68.75±2.31 0.035 0.972 80.69±4.50 72.41±4.35 7.827 0.000 63.29±4.35 63.30±4.50 0.010 0.993 82.61±5.49 71.33±4.20 9.654 0.000 66.30±3.26 66.28±3.37 0.025 0.980 80.79±3.54 72.76±3.28 9.844 0.000 68.84±3.40 68.79±3.52 0.060 0.952 80.33±4.26 73.24±3.69 7.442 0.000

2.4 兩組預后狀況比較 相比于對照組，研究組預后狀況較好（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較[例（%）]

2.5 兩組并發癥比較 相比于對照組，研究組并發癥發生率較低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

大量數據顯示，顱內動脈瘤首次破裂出血病死率可達20%～35%，而再次破裂出血病死率超過70%[6～7]。近年來，前循環動脈瘤發病率呈逐年上升趨勢，對于前循環動脈瘤的治療仍以外科手術為主，其中前循環動脈瘤夾閉術是治療顱內前循環動脈瘤的有效術式，通過該術式的治療可有效清除動脈瘤組織，降低動脈瘤破裂對患者造成的影響，但選擇何種手術入路在臨床治療中仍存在較大爭議[8～9]。

翼點入路是外科手術治療前循環動脈瘤的傳統入路，術中切除蝶骨嵴、解剖各基底腦池組織、外側裂后使得患者顱內形成錐形空間，以充分暴露顱底面相關組織，更好地提升手術治療效果[10～11]。但因患者開顱手術時間較長、蝶竇開放等因素影響，導致患者或出現腦脊液滲漏，若病情嚴重還可增加顱內感染風險[12]。另手術中因過度剝離顳肌，使得顳肌萎縮等嚴重并發癥發生率升高，最終影響治療效果及患者預后恢復效果[13]。本研究結果顯示，研究組手術切口長度及骨窗范圍均小于對照組，手術時間及術后住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，術后NSE 及S100β 水平、并發癥發生率均低于對照組，術后環境領域、社會關系、生理、心理生活質量各項評分均高于對照組，預后效果優于對照組（P＜0.05）。表明眶上外側入路與翼點入路顱內前循環動脈瘤夾閉術均可有效治療顱內前循環動脈瘤，且采用眶上外側入路的方式治療可更好地改善患者病情，對患者造成的創傷較小，術后恢復較快，生存質量得到有效提升，并發癥少，安全性更高?？羯先肼肥中g時將顱底腦池作為手術基點，并將其作為重要的自然解剖間隙，術中能夠更加充分地吸出腦脊液以更好地顯露腦組織，且術中將肌肉瓣及肌腱等組織切開后可翻起顱骨，切開腱膜時僅需將顳肌前部切開，有助于避免手術對患者面部神經分支造成的損傷，利于減少術中出血量[14～15]。另眶上外側入路術中無須咬除蝶骨嵴，利于縮小骨窗范圍及骨質缺損范圍，且術中無須對外側裂行徹底的分離，可降低腦組織暴露率，減少蝶竇開放導致的腦脊液外露，利于降低術后并發癥發生率，安全性較高[16～17]。此外，與翼點入路相比，眶上外側入路操作位于跟腱邊界，手術切口暴露范圍較小，可有效降低術中出血風險，且手術時間較短，利于減少無效暴露[18]。

綜上所述，眶上外側入路與翼點入路顱內前循環動脈瘤夾閉術均可有效治療顱內前循環動脈瘤，但與翼點入路相比，應用眶上外側入路的手術方式治療對患者造成創傷更小，術中失血量少，術后生存質量較高，不易對腦部造成明顯損傷，預后效果好，并發癥少，安全可靠，值得推廣應用。