A型肉毒毒素聯合眶隔膜張力重建術整復松弛型下瞼袋

葉臻 葉飛輪 盧婭

[摘要]目的：探討A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）聯合眶隔膜張力重建術整復松弛型下瞼袋臨床效果。方法：選取2020年12月-2022年12月在筆者醫院治療的松弛型下瞼袋就醫者為研究對象，共87例。根據治療方法分為實驗組（n=47）和對照組（n=40），實驗組行BTX-A聯合眶隔膜張力重建術，對照組行眶隔膜張力重建術，術后對就醫者進行隨訪，比較下瞼袋術后效果、淚溝畸形（Barton分級）、術后外觀滿意度、手術并發癥。結果：治療后，實驗組瘢痕寬度、VSS低于對照組（P＜0.05），手術時間及切口恢復時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組就醫者Barton分級均有所改善，且實驗組0級和1級（95.74%）高于對照組（82.50%）（P＜0.05）；治療后，實驗組滿意度（95.74%）高于對照組（80.00%）（P＜0.05）；治療后，實驗組與對照組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：BTX-A聯合眶隔膜張力重建術整復松弛型下瞼袋，能夠有效消除下瞼袋，減少瘢痕增生，改善Barton分級構成，就醫者外觀滿意度較高。

[關鍵詞]松弛型下瞼袋；A型肉毒毒素；眶隔膜張力重建術；滿意度

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0022-04

Botulinum Toxin Type A Combined with Orbital Septum Tension Reconstruction on Loose Lower Eyelid Blepharoplasty

YE Zhen，YE Feilun，LU Ya

（Department of Medical Cosmetology，Chengdu Third People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of botulinum toxin type A （BTX-A） combined with orbital septum tension reconstruction in loose lower eyelid blepharoplasty. Methods? A total of 87 patients with loose lower eyelids treated in the author's hospital were enrolled as the research objects between December 2020 and December 2022. According to different treatment methods， they were divided into experimental group （n=47， BTX-A combined with orbital septum tension reconstruction） and control group （n=40， septum tension reconstruction）. All were followed up after surgery. The postoperative effect of lower eyelids， lacrimal sulci deformity （Barton grading）， postoperative appearance satisfaction and surgical complications in the two groups were compared. Results? After treatment， scar width and score of Vancouver Scar Scale （VSS） in experimental group were lower than those in control group （P＜0.05）， but there was no significant difference in operation time or incision recovery time between the two groups （P＞0.05）. After treatment， Barton grading was improved in both groups， and the proportion of grade 0 and grade 1 in experimental group was higher than that in control group （95.74% vs 82.50%， P＜0.05）. After treatment， satisfaction rate of experimental group was higher than in control group （95.74% vs 80.00%， P＜0.05）. After treatment， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? BTX-A combined with orbital septum tension reconstruction can effectively eliminate lower eyelids， reduce scar hyperplasia and improve Barton grading after loose lower eyelid blepharoplasty， with high appearance satisfaction.

Key words： loose lower eyelid; botulinum toxin type A; orbital septum tension reconstruction; satisfaction

皮膚松弛型下瞼袋是隨著年齡增長，下瞼部皮膚松弛，眶隔脂肪堆積較多向外疝出，造成下瞼皮膚臃腫下垂，形成畸形袋狀外觀。下瞼袋切除手術是臨床常用手段，能夠有效去除多余脂肪，改善下瞼松弛皮膚，提升面部美觀度[1-2]。但下瞼袋松弛往往伴隨淚溝畸形、眶下緣凹陷畸形等問題，常規整形術不能完全處理各類問題[3-4]。因此提升眼部綜合整形效果，需要重視眶隔膜的張力重建。且術后切口瘢痕恢復也是接受整形手術就醫者關注的重點。A型肉毒毒素（BTX-A）通過肌肉注射后能夠起到消除皺紋的作用，在美容領域應用廣泛，部分研究指出BTX-A能夠有效減少術后切口張力，減少瘢痕產生[5-6]。本研究將BTX-A與眶隔膜張力重建術聯合，考察其對整復松弛型下瞼袋及術后切口愈合情況的作用?，F報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年12月-2022年12月收治的87例雙側性松弛型下瞼袋就醫者根據治療方法分為實驗組（47例）及對照組（40例）。實驗組男25例、女22例；年齡34～58歲，平均（46.15±6.12）歲，BMI18.31～31.71 kg/m2。伴淚溝畸形15例，伴瞼板松弛1例，伴下瞼膨出21例；對照組男21例、女19例，年齡33～57歲，平均（45.21±6.21）歲，BMI 18.53～32.14 kg/m2，伴淚溝畸形10例，伴下瞼膨出29例，下瞼膨出和瞼板松弛1例。兩組就醫者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。就醫者及家屬均簽署知情同意書，本研究經筆者醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①松弛型下瞼袋就醫者；②1個月內無阿司匹林等抗凝藥物服用史；③半年內無面部手術史；④Snap試驗≤1 s。

1.2.2 排除標準：①合并角膜炎、眼瞼關閉不全等眼部病變；②BTX-A過敏者；③無法耐受手術者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用眶隔膜重建術。①術前：要求就醫者張口視線向上，觀察并標注眶隔脂肪膨出情況。②術中：行下眼瞼局部浸潤麻醉，自淚點下方，下瞼緣下1 mm處開始直達外眥，做平行于下瞼緣的3.0 cm左右切口。潛行分離眼輪匝肌、眶隔間到眶下緣，剝離眼輪匝肌的附著情況，暴露眶隔，剪開眶隔膜，根據就醫者情況適量去除下瞼內、中、外側多余脂肪。伴淚溝畸形者，將剩余脂肪分離成脂肪瓣鋪于眶下緣下方2～4 mm的骨膜上，以5-0可吸收線縫合固定2～3針。不伴淚溝畸形者，去除多余眶隔脂肪，固定眶隔膜在眶下緣骨膜上，收緊肌皮瓣，以5-0絲線縫合固定于眶外緣骨膜。眼輪匝肌松弛者，做橫形及下瞼中外1/3處縱形眼輪匝肌部分切除，斷端縫合固定于外眥骨膜。皮膚松弛者，根據肌肉皮膚松弛度適量剪除肌皮瓣。矚就醫者張口雙眼向額部注視，拉緊肌皮瓣與切口主線自然對合，標記出多余皮膚，于外眥角位置沿與切口垂直角度剪開，適量剪除多余皮膚，7-0尼龍線間斷對位縫合，避免多剪造成眼瞼外翻。檢查滿意后，外涂金霉素眼膏無菌紗布常規加壓包扎。③術后：術后3～5 d，視就醫者情況拆線。術后7 d，隨訪了解眼瞼外翻、切口、手術部位是否存在增生、結節等手術并發癥。

1.3.2 實驗組：在眶隔膜重建術基礎上加用BTX-A注射。①眶隔膜重建術：手術過程同上。②BTX-A注射：完成眶隔膜重建術1周后，于就醫者的眼角外側1 cm作為a點，平行外移2 cm處為b點，將a點上方1 cm做c點，a點下方1 cm處為d點。避開血管，在上述4點部位皮下組織層注射BTX-A（蘭州生物技術開發有限公司，國藥準字S10970037，每瓶100 U）。每點注射2.5 U。注射后避免擠壓創傷區，兩周內禁止使用鏈霉素、慶大霉素等氨基糖苷類抗生素藥物。觀察切口愈合情況。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術效果：治療后，記錄就醫者手術時間、術后下眼瞼恢復時間，瘢痕寬度，使用溫哥華瘢痕評分（Vancouver scar scale，VSS）[7]對術后瘢痕柔軟性、厚度、疼痛、瘙癢、色澤、血管進行評分，采用四級評分法，按照就醫者恢復不佳程度由輕到重，分別記為0～3分，分數越高表明就醫者瘢痕越嚴重。

1.4.2 Barton分級：手術前及術后7 d，采用參考Barton分級對就醫者淚溝畸形情況進行評估。0級：眶緣處內外側無明顯分界線，瞼-頰結合處平滑無輪廓；1級：眶緣內側可見輕微凹陷或線條，外側瞼-頰聯合處過度平滑；2級：瞼-頰結合處內外側分界線清晰，且分界線上方伴中度隆起；3級：瞼-頰結合處可見明顯分界線，眶部及頰部存在明顯階梯形態。

1.4.3 治療滿意度：術后7 d進行滿意度調查，滿意為手術后下瞼袋消失，瞼-頰結合平坦，切口瘢痕基本消失；基本滿意為手術后下瞼袋改善75%，瞼-頰結合欠平坦，切口局部有輕微刺痛感，瘢痕平坦、質地軟，顏色較淺，不影響美觀；不滿意為手術后下瞼袋消除程度50%～75%，淚溝改善不明顯，切口瘢痕顏色與膚色存在較大差別，突出皮面，質地硬。

1.4.4 手術并發癥：對兩組術后并發癥，例如皮膚瘀血、眼球結膜充血、眼部滲血、下瞼外翻，進行記錄。

1.5 統計學分析：本研究所得數據采用SPSS 20.0進行統計分析，計數資料以例表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以x?±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術效果比較：治療后，實驗組瘢痕寬度、VSS評分低于對照組（P＜0.05），手術時間及切口恢復時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組Barton分級比較：治療后，兩組就醫者Barton分級均有所改善，但實驗組0級+1級95.74%優于對照組82.50%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組就醫者滿意度比較：治療后，實驗組滿意度95.74%高于對照組80.00%（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組就醫者并發癥發生率：實驗組皮膚瘀血2例、下瞼外翻1例、眼球結膜充血0例和眼部滲血1例，術后并發癥發生率8.51%。對照組皮膚瘀血1例、下瞼外翻2例、眼球結膜充血1例和眼部滲血2例，術后并發癥發生率15.00%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.895，P=0.344）。

2.5 典型病例：某女，49歲，主因下眼瞼松弛，眶隔脂肪膨出，見圖1A～C；術后7 d，下眼瞼松弛老化基本消失，面部年輕化，未見增生性瘢痕，改善較明顯。見圖1D～F。

3? 討論

下瞼袋畸形突出分為先天性家族遺傳和年齡影響。先天性下瞼袋常伴有外眶脂肪的突出，伴隨或不伴隨皮膚松弛，導致下瞼整體臃腫。因年齡增加導致的下瞼袋松弛多數伴隨下瞼中、重度膨隆、瞼板松弛和淚溝畸形等其他眶周老化癥狀[8]。下瞼眶脂肪由內、中和外三組由隔膜分隔的脂肪組成。下瞼皮膚隨著年齡增長而變薄，肌肉纖維彈性降低，眶緣骨吸收傾向、外眥韌帶松弛和眼輪匝肌支持韌帶松弛等原因，導致內側及中央眶脂肪疝出，使下瞼呈袋樣畸形外觀[9-10]。嚴重時，外側脂肪會使整個下瞼區域呈月牙形突出，伴隨外眥向下移位，出現下瞼外翻、下瞼內翻和瞼淚溝畸形等問題，使就醫者面部年齡感增加，嚴重影響面部美觀。因此，下瞼袋的形成是從骨骼，韌帶，肌肉到皮膚整個眶周支撐結構失衡的結果[11-12]。下瞼袋整復也需要多方面考慮。

傳統的下瞼袋手術以眶隔脂肪去除為主，但往往并發下瞼凹陷等癥狀。而眶隔膜張力重建術，以重建整個下瞼的支撐結構平衡為目標。在對眶隔脂肪進行去除的同時，將多余脂肪填充眶下緣[13]。對于眼輪匝肌松弛者，切除部分橫形及縱形眼輪匝肌，對眶隔進行加強緊縮[14]。去除瞼袋、消除淚溝。早在1995年Hamra就主張“保留眶隔脂肪，弓狀緣釋放”，對眶隔進行重置[15]。國內學者主張眶隔膜連續縫合法，瞼囊筋膜折疊術等，均以加強下瞼支撐結構為原則，視就醫者下瞼眶脂肪厚度，以及就醫者伴隨或不伴隨下瞼凹陷及淚溝畸形，決定眶隔脂肪去除程度，及是否需要將多余脂肪填充凹陷區域。該術式不僅能有效抵抗脂肪疝出，還拉緊了松弛的下瞼支撐結構，保持瞼緣的肌張力，增加了去除皮膚量的精確性，減少術后眼瞼復發的發生。

術后切口的愈合情況是就醫者重視的術后問題。面部術后傷口愈合是一個膠原合成重塑的病理生理過程，切口愈合出現瘢痕受到皮膚張力及局部肌肉活動的影響[16]。根據傷口張力理論，縫線拆除后，傷口兩側張力增加，傷口對合不緊密，機體為抵抗張力，形成抗張力更強的Ⅰ型膠原，刺激皮膚過度增生，造成瘢痕增生。且皮膚張力增加，膠原沉積增多，會使瘢痕變寬、變硬[17-18]。因此，拆除切口封線后為切口愈合美觀，減少瘢痕增生，還需要減輕局部張力，減輕和控制傷口局部肌肉活動。

研究結果顯示實驗組術后瘢痕寬度級VSS評分小于對照組，Barton分級結果優于對照組，提示BTX-A能夠有效減少瘢痕增生，提升術后滿意度。根據BTX-A機制可以推測其原因。BTX-A廣泛應用于皺紋去除領域，其機制在于通過肌肉注射后，能夠抑制平滑肌神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經與肌肉神經沖動，引起肌肉麻痹松弛[19]。而同樣的作用過程，BTX-A也可以用作抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷切口周圍神經肌肉傳導，進而減少切口周圍肌肉活動，降低肌張力，抑制瘢痕增生的程度[20-21]。同時BTX-A能夠抑制轉化生長因子β1的表達，其為增生性瘢痕形成的關鍵因素[22]。且BTX-A抑制作用并非永久性，其作用通常持續4～6個月。隨著抑制作用減弱，神經末梢將重新恢復活力。因此適量注射BTX-A不會對肌肉神經的興奮性和傳導性造成傷害。

綜上所述，BTX-A聯合眶隔筋膜重建術整復松弛型下瞼袋，能夠有效消除下瞼袋，減少瘢痕增生，優化Barton分級結構，提升就醫者術后外觀滿意度。

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[收稿日期]2023-03-01

本文引用格式：葉臻，葉飛輪，盧婭.A型肉毒毒素聯合眶隔膜張力重建術整復松弛型下瞼袋[J].中國美容醫學，2024，33（3）：22-25.