腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術治療腋臭

何佑成 郝曉艷 何林 舒茂國

[摘要]目的：回顧性分析腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術治療腋臭的療效和安全性。方法：2018年6月-2021年6月，筆者科室治療68例（133側）腋臭患者。術中順腋窩皺襞線做一長1.5～2.0 cm切口，組織剪沿淺表脂肪層與淺筋膜間剝離至腋毛區外約1 cm，肩關節充分外展，眼科小彎剪在盲視下修剪皮瓣下脂肪和大汗腺組織；內收肩關節，“直觀下拿捏翻轉”已剪薄的皮瓣，直視下修剪殘余大汗腺組織。自粘彈力繃帶“8”字包扎固定。結果：腋臭治療總有效率為98.49%，并發癥發生率1.5%，術后隨訪1～3年，所有患者均對治療效果滿意。結論：采用腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術治療腋臭，效果良好且并發癥較少，方法簡便易學，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腋臭；拿捏翻轉；開放手術；小切口；并發癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0037-04

Excision of the Apocrine Glands by "Pinch and Turn-over Technique Under Direct Vision" Through A Small Incision at Midaxillary Crease for the Treatment of Axillary Osmidrosis

HE Youcheng，HAO Xiaoyan，HE Lin，SHU Maoguo

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To retrospectively analyze the efficacy and safety of " pinch and turn-over technique under direct vision" for the treatment of axillary osmidrosis through a small incision at midaxillary crease. Methods? The total number was 133 axillae in 68 axillary osmidrosis patients who were treated in the author's department from June 2018 to June 2021.During the operation，a 1.5-2.0cm long incision was made at the midaxillary crease line.Dissection was made between the superficial fat layer and the superficial fascia and exceeded the armpit hair 1cm using a tissue scissors.The fat and gland tissue were removed by an ophthalmic scissors in the position of shoulder abduction，and then pinch and turn-over the flap in the position of should extension，thus the glandular tissue was removed under a direct vision.The wounds were crossed fixed like “8” by self-adhesive elastic bandage. Results? The total effective rate of axillary osmidrosis treatment was 98.49%， and the complication rate was 1.5%. All patients were satisfied with the treatment effect after 1 to 3 years of follow-up. Conclusion? Excision of the apocrine glands by" pinch and turn-over technique under direct vision" through a small incision at midaxillary crease resulted a good clinical outcome，and this method is simple and easy to learn thus worthy of clinical application.

Key words： axillary osmidrosis; pinch and turn-over technique; open surgery; small incision; complication

腋臭是整形外科常見疾病，多發于青壯年人群，雖不影響人體正常生理功能及容貌外觀，但極易誘發患者產生不良心理，繼而嚴重影響患者日常工作生活[1]。臨床治療腋臭以手術為主，直接切除皮膚及深層汗腺的傳統手術方法創傷大、術后遺留瘢痕明顯，無法完全滿足患者美學要求，且術后部分患者出現上肢活動功能受限[2]。目前，小切口大汗腺剪除術被認為是最有效的根治方法[3]。但由于切口較小、皮瓣翻轉困難、術野無法直接暴露，大部分區域是在盲視下修剪，易出現大汗腺清除不徹底及清除范圍不足，術后殘存率較高的現象，且盲視下皮瓣修剪厚薄不均，易造成皮瓣壞死，術后長時間加壓包扎造成表皮糜爛及切口愈合不良，從而延長包扎換藥時間，增加患者不便。鑒于此，筆者科室近年在腋臭的治療中，不斷改進手術方法，通過腋窩皺襞線小切口，“直觀下拿捏翻轉”顯露術野，盲視和直視結合下剪除大汗腺治療腋臭，效果良好且并發癥低，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年6月-2021年6月筆者科室采用腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術治療腋臭的68例（133側，其中3例為單側）患者臨床資料，患者一般資料見表1。納入標準：年齡18～50周歲；腋臭Park嚴重程度分級（見表2）[4]1～3級；腋下異味影響患者生活及學習，患者手術意愿強烈，行腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術治療腋臭。排除標準：合并嚴重系統性疾病或精神疾??；哺乳期及妊娠期女性；凝血功能障礙；使用免疫抑制劑或長期口服激素。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：術前，詳細告知患者手術方法、隨訪及本研究事項，征得患者同意并簽署知情同意書；行血常規、凝血、感染四項檢查，確認無異常；腋區皮膚完整，無紅腫、皮疹等；檢查無肝炎、糖尿病、高血壓、凝血機制異常等；女性患者均避開月經期。

1.2.2 手術步驟：患者取仰臥位，雙上肢上舉置于頭頂，肩關節充分外展，使腋窩皮膚拉緊。腋窩常規備皮，在腋毛邊緣外1.0 cm，使用美藍標出手術范圍，并在腋窩皺襞線設計一長1.5～2.0 cm切口線（見圖1A）。取2%利多卡因20 ml+0.9%氯化鈉溶液180 ml+1%腎上腺素溶液0.25 ml配制成腫脹麻醉液，腫脹液的具體用量根據剝離范圍確定。在美藍標記的手術范圍皮下用腫脹麻醉液浸潤注射至局部腫脹，等待5～10 min。切開皮膚及皮下組織，單齒拉鉤牽開切口緣，組織剪沿淺表脂肪層與淺筋膜之間的疏松間隙剝離至標記范圍（見圖1B），形成含部分皮下脂肪的皮瓣。術者右手持彎眼科剪盲視下于皮瓣下方修剪脂肪及大汗腺組織，修剪時用左手示指及中指抵住修剪部位以感觸皮瓣厚度，修剪完的厚度類似于全厚皮片（見圖1C）。令患者肩關節內收，使腋窩皮膚松弛。左手拇指及食指“直觀下拿捏翻轉”皮瓣（見圖1D），直視下剪除皮瓣下方殘留的粟粒狀大汗腺、皮下脂肪、毛囊等，避免皮瓣修剪過薄或厚薄不一。修剪完成后，用干紗布擦拭及生理鹽水沖洗皮瓣下腔隙，清除修剪下來的組織。間斷縫合皮膚切口2～3針，不宜縫合過密以免影響引流，無需縫合皮下組織。為防止術后包扎造成皮瓣錯位，需在切口兩側皮瓣中央與深層組織貫穿縫合固定一針（見圖1E）。在術區皮膚表面涂抹表皮生長因子凝膠防止術區表皮糜爛，并覆蓋單層凡士林紗布（見圖1F），4～6層紗布敷料覆蓋。變換體位，患者取坐位，雙手抱頭，腋下置棉墊，先用普通紗布繃帶“8”字包扎固定，防止自粘彈性繃帶造成皮膚發癢及糜爛，以提高患者舒適感，在紗布繃帶外用彈性繃帶“8”字包扎固定，包扎完畢后囑其保持雙側肩關節內收，夾緊棉墊（見圖1G～H）。

1.3 術后處理：術后肩關節制動，避免雙上肢外展，肘關節及腕關節可自由活動，如有敷料松動及疼痛等不適感及時返院處理。若無不適術后5～7 d換藥，觀察有無血腫形成及皮瓣血運情況。術后7 d拆除縫線，肩關節可小幅度活動，仍需避免上肢上舉。術后1個月內避免劇烈活動。

1.4 效果評價：因被損傷的汗腺和毛囊經過一段時間后可能重新恢復機能，因此術后安排1～3年隨訪，68例均通過門診、電話方式隨訪，并對患者的術后并發癥、異味消除情況、瘢痕、滿意度進行詳細記錄。療效判定：分為痊愈、顯效、有效以及無效4個等級，評價標準見表3，總有效率=（痊愈＋顯效）側數/總側數×100%。瘢痕：由未參加患者手術的整形外科醫生依據溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]做出評估，評分≥3分認為有瘢痕。滿意度：采用問卷調查表對患者進行效果滿意度調查，分為很滿意、滿意及不滿意，滿意率=（很滿意＋滿意）例數/總例數×100%。

2? 結果

本組68例（133側）患者，67例（132側）患者傷口一期愈合，其中出現兩例并發癥，1例男性患者手術當晚上網一夜，沒有充分限制肩關節活動，造成1側術區血腫，術后24 h內經血腫清除后傷口一期愈合，血腫發生率0.75%；1例患者術后第2天急性上呼吸道感染，傷口處無明顯不適感，第5日換藥時發現術區1側感染，經過1周換藥后傷口延期愈合，切口延遲愈合率0.75%。遠期隨訪，VSS評分≥3分的患者共5側（5/133，3.75%），且瘢痕均不明顯；術后腋毛大多缺失，少數僅有稀疏毛發存在；腋臭療效：痊愈59例（115側，86.47%），顯效8例（16側，12.03%），有效1例（2側，1.50%），總有效率為98.49%；所有患者對治療效果滿意，滿意率為100%。典型病例術后術區外觀見圖2。

3? 討論

目前，治療腋臭的方法可以分為非手術療法與手術療法兩大類[6]。非手術方法在短期內有一定的效果，但是大汗腺去除不徹底，無法達到根治的效果，需要反復多次治療，故手術仍是目前首選的治療方法[7]。近年來，小切口大汗腺剪除術在臨床上應用較廣，但存在以下問題：①單個小切口術野暴露不清晰，術區大部分區域是在盲視下操作，而盲視下修剪難度較大，修剪程度不易掌握，導致修剪后皮瓣厚薄不一，皮瓣過薄易壞死，皮瓣過厚術后效果欠佳；要達到徹底清除術區內大汗腺，這需要術者擁有較高的手術技巧和經驗，手術醫生需了解去除汗腺的范圍及層次，否則很難徹底清除大汗腺，從而使復發率增加；②有文獻報道[8-9]延長切口或采用兩個小切口可更好的顯露術野，但延長或增加切口容易引起皮瓣部分壞死并加重術后瘢痕[10]。

頂泌汗腺（又稱大汗腺）是腋臭發病的基礎，正確掌握腋窩頂泌汗腺的分布范圍及解剖層次，最大程度地破壞和去除頂泌汗腺，是治療腋臭的關鍵點。大多數研究認為腋窩頂泌汗腺分布于真皮網狀層和皮下脂肪淺層，表皮層、真皮乳頭層及腋淺筋膜淺層均無頂泌汗腺分布[11-13]。王擎[12]認為，頂泌汗腺主要分布在腋毛區域內，部分可超過腋毛區域，但未超過腋毛外1.0 cm。頂泌汗腺的分布以腋窩中央橫皺襞處最為密集，向四周方向逐漸稀少，外圍呈散在分布。因此，一般情況下，手術范圍最遠端設定在腋毛邊界外1.0 cm。青少年早期發病患者，手術范圍設定在腋毛邊界外1.5 cm。這與成人相比，以腋毛分布區域作為參考時，邊界設定得更遠一些，原因是考慮到患者第二性征毛發的發育還未成熟。因此，選擇腋窩中央橫皺襞切口是基于大汗腺的組織學定位，可以最大程度地在直視下剪除腋窩中央最密集大汗腺。先盲視下將切口遠端皮瓣修薄，盲視修剪的目的使皮瓣變薄，易于翻轉，更好的顯露術區；再“拿捏翻轉”皮瓣，直視下再次修剪，更徹底地清除大汗腺。這樣操作，一方面保證了最大程度清除大汗腺，另一方面也降低了手術難度。

關于真皮下血管網存留的問題，有學者強調術中真皮下血管網的保留，對皮膚存活及切口愈合有益[14-15]。本組病例在術中均未刻意保留真皮下血管網，并觀察到只要術后無血腫及感染發生，切口均能一期愈合。而且術中保留真皮下血管網操作比較困難，延長了手術時間，刻意保留使得大汗腺剪除不徹底。關于引流的問題，筆者認為術中嚴密止血，切口不要縫合過密就可以起到引流的作用，無需放置引流條；加壓包扎一定要穩妥，術后嚴格限制肩關節活動，切口均能一期愈合。根據以往的經驗，因包扎5～7 d后首次打開換藥，部分患者可見術區皮膚表皮糜爛，所以筆者在術后即刻外涂表皮生長因子，首次換藥時觀察到表皮糜爛發生概率大為降低。

術中操作時，禁止用齒鑷頻繁夾持切口處皮膚，改用單齒鉤提拉，以減少對切口處皮膚的損害。皮瓣不宜修剪過薄，以免造成皮膚壞死，尤其是二次手術患者，一定嚴加注意。在切口縫合完畢后為防止包扎不當及術后患者活動造成皮膚皺褶，需在切口兩側皮瓣中央與深層組織貫穿縫合固定一針。因術后需長時間加壓包扎，包扎時先用普通紗布繃帶固定，再用自粘繃帶；或者自粘繃帶包扎前，先在包扎處墊上薄層紗布，不能使自粘繃帶直接接觸皮膚，可以有效減輕部分患者對自粘繃帶過敏及各種不適感。因術中雙上肢上舉于頭頂，肩關節長時間外展使患者雙上肢麻木不適，因此兩名術者可同時操作，并互相檢查修剪情況以更好保證手術質量，雙人操作30 min可完成，若單人操作需1 h。

最理想的腋臭手術應該是：最徹底的大汗腺清除、最小的腋窩瘢痕、快速傷口愈合、較少的并發癥、較短的恢復期、對皮膚結構的最小損害和復發率低，達到這些理想的平衡點是關鍵。筆者基于大汗腺的組織學定位，術中變換肩關節位置使得操作在盲視和直視的結合下進行，其優點是術中視野暴露充分，大汗腺清除更徹底，修剪范圍充分，手術操作難度低。腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術是一種有效的治療腋臭的方法，手術無需特殊器械，值得在臨床推廣。

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[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：何佑成，郝曉艷，何林，等.腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉”大汗腺剪除術治療腋臭[J].中國美容醫學，2024，33（3）：37-40.