重型創傷性腦損傷去骨瓣減壓應用改良Paine點穿刺監測腦室內顱內壓的優勢

田和平，鐘琦，王耿煥，周海航

嘉興學院附屬第二醫院神經外科，浙江嘉興 314000

重型創傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)具有發病率高、病情緊急、惡化進展快、病死率高等特點[1]，由于原發性損傷難以避免，糾正繼發性損傷是重型TBI 救治的關鍵[2-3]。顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高導致的腦灌注壓降低，是重型TBI引起繼發性損傷的主要原因[4]。重型TBI患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)＜9分，多伴有難治性顱內高壓，其治療的關鍵是降低增高的ICP[5]。去 骨 瓣 減 壓 術(decompressive craniectomy，DC)可有效地降低ICP，是重型TBI患者救治的重要手段[6-7]。目前認為，重型TBI行DC術后，大部分患者的ICP仍會升高至危險水平，導致腦灌注壓下降；對重型TBI患者DC術后行ICP監測十分必要，能夠為TBI 患者基于腦灌注壓的治療決策提供重要依據[8-9]。有創ICP 監測有多種術式，腦室內ICP 監測探頭置入是目前DC 術中常用的方法，傳統采用DC術中對側切口顱骨鉆孔經Kocher 點穿刺，但發生置管感染和術后出血等并發癥的危險較大[10]。2020 年以來，本院開展了重型TBI 患者經DC 切口內改良Paine 點行腦室內ICP 監測探頭置入的研究，并與傳統的DC 對側切口顱骨鉆孔經Kocher 點穿刺進行對比，旨在為DC術中重型TBI的ICP監測提供更好的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年4 月-2022 年4 月于嘉興市第二醫院行DC 聯合腦室內ICP 監測術的重型TBI患者48例進行回顧性分析。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)急性TBI，術前(受傷至手術開始)時間＜12 h；(3)術前中重度意識障礙，GCS 評分4～8 分；(4)行單側額顳頂部DC 聯合腦室內ICP 監測探頭置入術；(5)患者家屬簽字同意手術治療方案。排除標準：(1)術前雙瞳孔散大固定或CT 檢查提示原發性腦干損傷；(2)術前存在休克或合并嚴重的重要臟器損傷；(3)既往患有嚴重的臟器功能不全或凝血功能障礙；(4)既往有神經功能缺損病史；(5)臨床資料不完整；(6)多種原因導致的ICP 值顯示異常(如負值、偏離值等)。

按照腦室內ICP 監測探頭置入術式的不同，分為觀察組(23例)和對照組(25例)。觀察組行DC切口內經改良Paine 點ICP 探頭置入術；對照組行DC 對側切口顱骨鉆孔經Kocher 點ICP 探頭置入術。本研究經嘉興學院附屬第二醫院臨床倫理委員會審核批準(JXEY-2022ZFYJ162)。

1.2 手術方法

1.2.1 DC 術前根據患者的病情、頭顱CT 表現，參考專家共識[11]，行經額顳頂部DC 及顱腦血腫清除術。術中以蝶骨嵴為中心“T”字形或放射狀切開硬腦膜，后以自體顳肌筋膜修補，放置硬膜外負壓引流管，逐層嚴密縫合，關顱[12]。

1.2.2 改良Paine 點穿刺腦室ICP 探頭置入術 DC術中，縫合硬腦膜前，行DC 切口內改良Paine 點腦室穿刺。自額部頭皮切口用金屬通條(ICP 監護系統提供)穿5～6 cm皮下隧道至對側額部，并引入調零后的腦室型ICP 監護探頭(Codman，美國)至切口內。設置穿刺點：前顱窩底內側眶板上方2.5 cm，側裂靜脈前直角轉額部4.5 cm[13]；避開皮質血管電凝切開穿刺點皮層約0.5 cm，進針方向為垂直于腦表面，穿刺深度為5～7 cm(穿刺至5 cm時有突破但無腦脊液流出，可將帶芯腦室型ICP 探頭繼續前進1～2 cm 至腦脊液流出停止，導管置入深度應＜7 cm[14])，見腦脊液流出后關閉并固定外接顱外引流裝置(威海世創醫療器械公司)及通過傳輸線連接外部監護儀進行實時ICP監測。

1.2.3 DC對側切口顱骨鉆孔經Kocher點腦室ICP探頭置入術 DC 術前或術后，于DC 對側行經額腦室鉆孔引流術。設置穿刺點：冠狀縫前和中線旁各2.5 cm 處；以穿刺點為中心做一平行于中線的直行切口長3～5 cm，顯露顱骨后穿刺點處鉆孔1 枚，切開硬腦膜，電凝局部皮質腦組織，自頭皮直切口用金屬通條(ICP監護系統提供)穿5～6 cm皮下隧道至鉆孔側顳部，并引入調零后的腦室型ICP 監護探頭(Codman，美國)至切口內，進針方向為與矢狀面平行對準兩外耳道假想連線，穿刺深度約為5 cm，見腦脊液流出后關閉并固定外接顱外引流裝置及通過傳輸線連接外部監護儀進行實時ICP監測。

1.3 術后處理 兩組患者術后均入住神經外科重癥監護病房監護治療，保持患者頭部抬高30°，以利于頸內靜脈回流，使用鎮痛鎮靜劑(丙泊酚、右美托咪定)；適當過度通氣，保持動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)在30～35 mmHg；目標溫度管理，通過水循環降溫毯保持核心體溫32～35℃并維持5 d，后以0.25℃/h 的速度進行復溫，復溫后控制核心體溫＜37.5℃[15]；根據ICP 變化酌情使用質量分數20%甘露醇0.25～0.50 g/kg，同時可加用甘油果糖、呋塞米及白蛋白等。顱外引流瓶開口高于外耳道約15 cm處開放引流管，控制引流量30～200 ml/d；根據ICP 調整脫水劑藥物應用，目標為ICP＜20 mmHg；當ICP 持續＞25 mmHg 且藥物及釋放腦脊液無法降低時，及時復查頭顱CT，存在手術指征的患者急診再次給予合適的手術方案治療。病情平穩，ICP＜20 mmHg 并停止引流1～2 d拔除ICP傳感器。手術切口及ICP傳感器進入頭皮處每1～2 d換藥并更換敷料1次[16]。

1.4 觀察指標 (1)療效相關指標，包括手術用時、術后甘露醇使用劑量與使用時間、ICP 監測持續時間。(2)并發癥指標，包括術后再出血率、顱內感染率。術后再出血診斷標準：探頭置入后24 h 內復查頭顱CT發現探頭置入所經途徑出現或新出現的點斑狀出血、腦內血腫或同側硬膜下血腫，并經2 名神經外科醫師及1 名影像科醫師共同診斷出血與探頭置入存在相關性[10]。顱內感染診斷參照《神經外科中樞神經系統感染診治中國專家共識(2021 年版)》：①臨床表現，如發熱或低體溫、顱高壓癥狀、腦膜刺激征、意識和精神狀態改變；②血液相關檢查，如白細胞計數＞10.0×109/L、中性粒細胞比例＞0.8；③腦脊液相關檢查，如腦脊液渾濁、白細胞計數＞100×106/L、中性粒細胞比例＞0.7、腦脊液糖含量降低(＜2.2 mmol/L)；④影像學檢查，CT檢查顯示腦室系統擴張或有液平面；⑤腦脊液或ICP 探頭細菌培養陽性。符合①-④為臨床診斷，符合①-⑤為病原學診斷[17]。(3)預后相關指標。采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score，GOS)評估兩組術后3個月時的治療結果，將患者生存狀態分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡；其中良好或中殘被認為預后良好，重殘、植物生存、死亡均被認為預后不良。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布時以±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，其中術后再出血率、顱內感染率、病死率比較采用Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、損傷原因、術前GCS 評分、術前時間、主要腦損傷類型、腦疝占比、合并對側腦損傷占比等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組TBI患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups of TBI patients

2.2 兩組療效相關指標及并發癥指標比較 觀察組手術用時明顯短于對照組(P＜0.05)；兩組ICP監測持續時間、甘露醇使用劑量及使用時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術后再出血率、顱內感染率均明顯低于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組重型TBI患者療效相關指標、并發癥指標比較Tab.2 Comparison of efficacy and complications in two groups of patients with severe TBI

2.3 兩組預后相關指標比較 術后3 個月內，觀察組因肺部感染死亡1 例，因消化道出血死亡1 例(病死率為8.7%)；對照組因顱內感染死亡1例(病死率為4.0%)；兩組3 個月內病死率比較差異無統計學意義(P=0.601)。

術后3 個月時，觀察組預后良好18 例(78.3%)，預后不良5 例(21.7%)；對照組預后良好19 例(76.0%)，預后不良6 例(24.0%)；兩組術后3 個月時GOS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組重型TBI患者術后3個月GOS評分比較[例(%)]Tab.3 Comparison of Glasgow outcome score between two groups of patients with severe TBI 3 months after surgery [n(%)]

2.4 重型TBI 典型病例 患者男，47 歲，因“外傷后神志不清3.5 h”于2021年9月3日急診入院。入急診室時生命體征：血壓132/84 mmHg，心率88 次/min，呼吸頻率20 次/min，血氧飽和度(SpO2)100%；GCS 評分5 分；雙瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍。立即予以頭顱CT 檢查示：“左側額葉創傷性腦出血，雙側額顳部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血”(圖1)。以“重型閉合性TBI”急診完善術前準備，全身麻醉，行“左側腦內血腫、硬膜下血腫清除術+DC+改良Paine 點腦室內ICP 探頭置入術”；術后收住神經重癥監護病房行“鎮靜鎮痛、控制體溫、抗炎、營養神經”治療。術后根據ICP 監測指導脫水劑的使用，總計甘露醇使用劑量540 g，使用時間8 d，ICP監測持續時間5 d，未發生術后再出血及顱內感染，術后3 個月時GOS 評分為中殘。

圖1 重型TBI患者應用改良Paine點行去骨瓣減壓術腦室內ICP探頭置入的CT圖像Fig.1 CT images of typical cases of intraventricular ICP probe placement during decompressive craniectomy through modified Paine point in a patient with severe TBI

3 討 論

重型TBI 約占所有TBI 的10%，但在TBI 相關的死亡、殘疾和費用中所占比例較高。重型TBI 患者死亡多與ICP升高有關[18]。因此，目前ICP監測在重型TBI 治療中的應用較為廣泛，已得到多數神經外科醫師的認同，我國及美國TBI救治指南及ICP監測專家共識均推薦其用于指導重型TBI 患者的治療[19-20]。DC 術可有效緩解重型TBI 后高顱壓，使ICP下降，改善腦供血及腦氧合[21]，但術后患者ICP常有反彈的現象，其主要原因可能為在開顱手術后腦部血液循環通路重新建立導致腦血管床擴張、充血，也可能由于術后血腫復發、新血腫形成或腦水腫等因素，引發ICP增高。這種反復出現的ICP增高如未及時發現、處理，會顯著增高患者術后的殘疾率和病死率[22]。傳統方法采用觀察患者臨床癥狀、手觸摸減壓窗張力和CT掃描對ICP進行評價，難以及時、有效地反映ICP 的變化情況。因此對準備行DC 術的重型TBI 患者，如評估術后可能發生ICP 增高，可進行術中ICP 監測。中國臺灣高雄長庚醫院的Huang 等[6]回顧性分析該院接受DC 術的重型TBI患者187 例，Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，ICP監測組明顯優于非ICP 監測組，表明DC 術后實施ICP監測可降低患者住院病死率，建議對重型TBI常規使用ICP監測。

目前，有創ICP 監測的手段包括硬膜內、硬膜外、腦實質、腦室等部位置入探頭，其中基于腦室外引流的腦室內ICP 監測被認為是金標準，是相對可靠、經濟、準確的ICP 監測方法，能通過引流腦脊液來實現降低ICP的目的[23]。在重型TBI行DC術中，傳統使用對側切口顱骨鉆孔經Kocher 點穿刺實現腦室ICP 探頭置入術，此類方法操作簡單，但顱內感染率較高，且有一定的出血率[8]。既往研究報道，傳統腦室內ICP監測顱內感染率為0～27%，出血并發癥發生率為0.7%～41%，極少數患者出血需手術干預[24]。自Park等發布改良Paine點穿刺法以來，其廣泛應用于開顱動脈瘤夾閉術中，通過引流腦脊液降低ICP，有利于手術空間顯露、減輕腦組織損傷[25]。本研究基于改善傳統腦室內ICP 監測的高并發癥，采用改良Paine 點穿刺實現腦室ICP 探頭置入術，探討其在重型TBI患者DC術中的可行性。與傳統DC 對側切口顱骨鉆孔經Kocher 點穿刺對比，其優勢體現在：(1)手術用時短，應用改良Paine 點在常規DC 術的骨窗范圍內即可進行側腦室穿刺，可減少因擴大或另做切口造成的手術時間延長。(2)降低穿刺出血率，穿刺出血是腦室穿刺手術的嚴重并發癥之一[26]，多次穿刺腦室為并發穿刺出血的主要危險因素[27]，傳統Kocher 點顱骨鉆孔僅依賴頭皮體表標志進行盲穿，成功與否與術者經驗、技巧密切相關。重型TBI 患者術前多存在中線偏移，腦室變形移位，穿刺點、穿刺深度、穿刺方向均存在個體差異，Kocher點置管難以精確控制穿刺方向和深度，易發生穿刺偏斜、過深、損傷腦組織等，導致穿刺失敗。據報道Kocher 點穿刺行腦室探頭置入發生導管錯位率達4%～20%[23]，而多次穿刺重新置管易導致穿刺路徑腦組織損傷，甚至繼發術后再出血[28]。改良Paine點根據術中腦組織結構定位，于側腦室額角外側刺入且穿刺方向與側腦室額角長軸一致，不易受腦室變形、移位的影響[14]，故術中穿刺成功率較高，可避免多次穿刺腦損傷出血。(3)顱內感染率降低，Dimitriou 等[29]的研究顯示，顱內感染的發生與探頭反復置入、監測持續時間有關；Lozier 等[30]認為，腦室外引流并發顱內感染的主要危險因素為腦脊液漏，其次與探頭留置時間、腦室沖洗等有關。本研究中兩組ICP 監測持續時間無統計學差異。表明傳統Kocher點穿刺導管錯位率高，探頭反復置入，引流管易被腦組織或穿刺出血血凝塊堵塞，需通過沖洗來保持引流管通暢，而引流管堵塞和引流管反復沖洗是腦室內ICP 監測感染相關的危險因素[23]；另外，傳統DC 對側切口顱骨鉆孔Kocher 點穿刺術中切開腦膜，置管成功后無法嚴密修補腦膜，術后ICP 較高時腦脊液可通過腦膜切口滲入皮下易發生腦脊液漏，而應用改良Paine點穿刺無需增加腦膜切口，術后可嚴密縫合腦膜，有利于降低腦脊液漏發生率。

ICP監測可準確掌握重型TBI的ICP變化，進而根據ICP 波動情況來實時調節脫水劑的用時、用量[31]。甘露醇是目前應用廣泛的治療腦水腫、降低ICP 水平的藥物。本研究中，觀察組與對照組甘露醇的應用劑量及時間無統計學差異，提示在重型TBI 患者DC 術中應用改良Paine 點行腦室內ICP 監測，同樣能發揮傳統腦室ICP 監測指導術后治療的作用，從而避免甘露醇給患者帶來的心、腎不良反應及水、電解質失衡等并發癥。

作為一種有創ICP 監測技術，應用改良Paine 點腦室ICP 監測的安全性尚不明確。目前認為，早期Paine 點穿刺部位有接近Broca 語言功能區、損傷尾狀核的風險[32]。本研究利用患者術后3 個月的GOS評分評估不同腦室ICP穿刺對重型TBI患者神經功能預后的影響，結果顯示，與傳統DC 對側切口顱骨鉆孔Kocher 點比較，應用改良Paine 點行腦室ICP 監測的患者預后良好率或預后不良率差異均無統計學意義。這是因為，改良Paine 點定位點較早期Paine點更遠離Broca區，在該點穿刺可提供從尾狀核及胼胝體之間進入腦室的路徑[32]，有利于減輕Broca語言功能區及尾狀核頭部的損傷[13]，因此是安全可靠的。另外，與傳統Kocher點腦室ICP監測相比，DC術中應用改良Paine 點行腦室ICP 監測也未增高患者的病死率。

綜上所述，重型TBI 患者DC 術中行腦室內ICP監測，應用改良Paine 點穿刺與傳統DC 對側切口顱骨鉆孔經Kocher 點穿刺可同樣發揮腦室內ICP 監測指導脫水劑使用的作用，更重要的是其可縮短手術用時，降低術后再出血率及導管相關顱內感染率，且不增加患者的不良預后，是可靠的手術方式，值得基層醫院推廣。