亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合TAPB對老年腹部手術患者神經認知功能的影響

程李夏 馬貴芬 夏曉瓊

摘要：目的? 觀察亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合腹橫肌平面阻滯（TAPB）用于改善老年腹部手術患者神經認知功能的臨床效果。方法? 選取2023年1月-5月安徽醫科大學附屬巢湖醫院接受擇期行腹部手術的老年患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為S組和C組，每組46例。S組誘導前靜脈注射0.25 mg/kg艾司氯胺酮，C組靜脈注射等量生理鹽水，之后兩組均行TAPB，待麻醉平面穩定后進行麻醉誘導。術中S組以0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮維持泵注，C組以0.25 mg/（kg·h）生理鹽水維持泵注。比較兩組各時間點MMSE評分、PND發生率、POD發生率、生命體征指標、不良反應發生率、VAS評分、Ramsay鎮靜評分、術中阿片類藥物用量及TAP時體動反應發生率。結果? S組D1和D3時點MMSE評分高于C組、PND發生率低于C組（P＜0.05），且S組D1時點POD發生率低于C組（P＜0.05）。S組T1和T2時點MAP高于C組、T1時期HR高于C組、T1和T2時點BIS值高于C組（P＜0.05），而兩組各個時點SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后72 h內惡心嘔吐、煩躁和呼吸抑制發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。S組術后6 h VAS評分低于C組（P＜0.05），而兩組術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。S組術中瑞芬太尼用量少于C組，TAPB時體動反應發生率低于C組（P＜0.05），而兩組舒芬太尼用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論? 對于老年腹部手術患者，亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合TAPB可改善患者早期神經認知功能，維持術中生命體征穩定，減輕術后早期疼痛。

關鍵詞：艾司氯胺酮；腹橫肌平面阻滯；圍術期神經認知障礙；術后譫妄；老年患者腹部手術

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.015

文章編號：1006-1959（2024）04-0083-07

Effect of Subanesthetic Dose of Esketamine Combined with TAPB on Neurocognitive Function

in Elderly Patients Undergoing Abdominal Surgery

CHENG Li-xia，MA Gui-fen，XIA Xiao-qiong

（Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To observe the clinical effect of subanesthetic dose of esketamine combined with transversus abdominis plane block （TAPB） on improving neurocognitive function in elderly patients undergoing abdominal surgery.Methods? The elderly patients who underwent elective abdominal surgery in Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January to May 2023 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into group S and group C， with 46 patients in each group. In group S， 0.25 mg/kg esketamine was injected intravenously before induction， while in group C， the same amount of normal saline was injected intravenously. After that， TAPB was performed in both groups， and anesthesia induction was performed after the anesthesia plane was stable. During the operation， group S was maintained with 0.25 mg/（kg·h） esketamine， and group C was maintained with 0.25 mg/（kg·h） normal saline. The MMSE score， incidence of PND， incidence of POD， vital signs， incidence of adverse reactions， VAS score， Ramsay sedation score， intraoperative opioid dosage and incidence of body movement reaction during TAP were compared between the two groups.Results? The MMSE scores at D1 and D3 in group S were higher than those in group C， the incidence of PND was lower than that in group C （P<0.05）， and the incidence of POD at D1 in group S was lower than that in group C （P<0.05）. MAP at T1 and T2 in group S was higher than that in group C， HR at T1 was higher than that in group C， and BIS at T1 and T2 was higher than that in group C （P<0.05）， but there was no significant difference in SpO2 between the two groups at each time point （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting， irritability and respiratory depression between the two groups within 72 h after operation （P>0.05）. The VAS score of group S was lower than that of group C at 6 h after operation （P<0.05）， but there was no significant difference in Ramsay sedation score between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. The dosage of remifentanil in group S was less than that in group C， and the incidence of body movement reaction during TAPB was lower than that in group C （P<0.05）， but there was no significant difference in the dosage of sufentanil between the two groups （P>0.05）.Conclusion? In elderly patients undergoing abdominal surgery， subanesthetic doses of esketamine combined with TAPB can improve early neurocognitive function， maintain stable intraoperative vital signs， and reduce early postoperative pain.

Key words：Esketamine;Transversus abdominis plane block;Perioperative neurocognitive disorders;Postoperative delirium;Abdominal surgery in elderly patients

圍術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是麻醉手術相關的一種常見并發癥，好發于老年人，主要表現為患者圍術期認知功能衰退，包括記憶力減退、注意力下降及語言理解能力障礙等[1]。隨著人口老齡化速度的加快，人們生活水平的提高以及不規律的生活方式，老年腹部手術患者越來越多。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋拆分體，麻醉鎮痛催眠強度是消旋氯胺酮的2倍。而亞麻醉劑量艾司氯胺酮指的是艾司氯胺酮不超過0.35 mg/kg或1 mg/（kg·h）。多項研究表明[2-4]，艾司氯胺酮有神經保護作用，其機制可能與阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）受體的激活、降低細胞內鈣超載、減輕炎癥反應以及阻斷大腦皮層的去極化傳播等相關?，F階段，關于亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合TAPB應用于老年腹部手術患者對神經認知功能的影響尚不清楚，基于此，本研究選取在我院擇期行腹部手術的老年患者為研究對象，旨在評價亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合TAPB對老年腹部手術患者神經認知功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2023年1月-5月安徽醫科大學附屬巢湖醫院接受擇期行腹部手術的老年患者94例作為研究對象。納入標準：包括胃癌根治術、肝部分切除術、直腸癌根治術、左半結腸切除術、右半結腸切除術；年齡65～85歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；BMI 18.5～30.0 kg/m2；能夠獨立完成術前各項認知功能測試。排除標準：合并神經精神系統疾病，溝通障礙；嚴重肝腎功能障礙；嚴重高血壓、糖尿病及冠心病病史；MMSE評分＜20分。本研究初始納入患者94例，其中1例術后90 d MMSE評分數據丟失，1例術中改變手術方式，最終共納入患者92例，按隨機數字表法將其分為觀察組（S組）和對照組（C組），每組46例。兩組性別、年齡、BMI、手術時長、手術部位、受教育年限、ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者或家屬術前均同意并自愿簽署相關知情同意書。

1.2麻醉方法? 患者入室后，常規監測血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2），心電圖（ECG），使用BIS監護儀監測患者BIS值，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓術，必要時行中心靜脈穿刺置管術監測CVP。S組于誘導前靜脈注射0.25 mg/kg鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 ml∶50 mg），1 min內完成注射；C組靜脈注射等量生理鹽水。注射完畢后，兩組均給予右美托咪定（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格：2 ml∶200 μg）負荷劑量0.5～1.0 μg/kg，10 min泵注完成。隨后，兩組均行超聲引導下TAPB，待麻醉平面穩定后使用依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg）0.2～0.6 mg/kg或丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 ml∶1.0 g）1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.2～0.5 μg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 ml∶50 mg）0.5～0.9 mg/kg或順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 ml∶10 mg）0.15～0.2 mg/kg等進行全身麻醉誘導，置入氣管導管后行機械通氣（呼吸頻率8～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，新鮮氣體流量2.0 L/min，吸呼比1∶2），維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。手術開始后，S組以0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮維持泵注，C組以0.25 mg/（kg·h）生理鹽水維持泵注，術中均持續泵注順式阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）維持肌松，采用閉環靶控輸注（TCI）法（深圳威力方舟公司全憑靜脈三通監控自動注射系統，Concert-CL），丙泊酚血漿靶濃度1.5～3.0 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20030200，規格：1 mg）血漿靶濃度1.0～3.0 ng/ml，根據患者生命體征即時調整靶濃度，維持平均壓（MAP）和HR波動幅度在基礎值20%以內及BIS達40～60。術畢送麻醉恢復室觀察，待患者意識清醒，呼吸恢復良好，生命體征平穩，Steward評分＞4分后拔除氣管導管，安返病房。

1.3觀察指標

1.3.1主要觀察指標? ①記錄患者術前1 d（D0）、術后第1天（D1）、術后第3天（D3）、術后第7天（D7）、術后第30天（D30）、術后第90天（D90）的MMSE評分（總分范圍為0～30分，評分越高表明認知功能越差）；②PND發生情況：由專人在術前1 d（D0）進行MMSE評分并計算納入患者評分的標準差，在術后各時間點（D1、D3、Ｄ7、D30、D90）分別記錄MMSE評分，當MMSE評分與基線評分（D0時期所有納入患者的MMSE評分）相比下降等于或大于1個標準差時診斷為PND；③術后譫妄（POD）發生情況：于D1、D3、D7采用意識模糊評估量表（CAM）進行評估，評分＜20分提示該患者沒有譫妄；評分為20～22分提示該患者可疑有譫妄；當評分＞22分則提示該患者有譫妄。

1.3.2次要觀察指標? ①術中生命體征：記錄入室時（T0）、誘導后（T1）、插管時（T2）、切皮時（T3）、手術開始后30 min（T4）、術畢（T5）的MAP、HR、SpO2和BIS值；②記錄術后6、12、24 h的VAS評分（總分0～10分，評分越低表明疼痛越輕），同時記錄Ramsay鎮靜評分（評分越高表明鎮靜程度越深）；③阿片類藥物用量及TAP時是否有體動反應；④術后72 h內惡心嘔吐、煩躁、呼吸抑制等不良反應發生率。

1.4統計學方法? 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）或[M（P25，P75）]表示，使用t檢驗或Mann–Whitney U檢驗；計數資料以[n（%）]，使用？字2檢驗比較或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組各時間點MMSE評分及PND、POD發生情況比較? S組D1和D3時點MMSE評分高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組其余各時點MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。S組D1和D3時點PND發生率低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組其余各時點PND發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。S組D1時點POD發生率低于C組（P＜0.05），而兩組D3和D7時點POD發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組各時間點MAP、HR、SpO2和BIS值比較? ①S組T1和T2時點MAP高于C組（P＜0.05），差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組其余時點MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；②S組T1時期HR高于C組（P＜0.05），而兩組其余時點HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；③兩組各個時點SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；④S組T1和T2時點BIS值高于C組（P＜0.05），而兩組其余時點BIS值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3兩組術后72 h內不良反應發生情況比較? 兩組術后72 h內惡心嘔吐、煩躁和呼吸抑制發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4兩組VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較? S組術后6 h VAS評分低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組術后12、24 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

2.5兩組術中阿片類藥物用量及TAP時體動反應情況比較? S組術中瑞芬太尼用量少于C組，TAPB時體動反應發生率低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組舒芬太尼用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

3討論

PND的定義包括術前已存在的認知功能衰退、急性的術后譫妄（術后7 d）、延遲的神經認知恢復（術后30 d）和術后神經認知障礙（術后30 d～12個月），是臨床上常見的一種術后并發癥，其發病機制尚未明確。相關研究表明[1，5-7]，高齡和手術應激是長期認知功能障礙的危險因素，PND在老年患者的發生率高達31%。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹部手術患者多采用全身麻醉，而全身麻醉較區域神經阻滯更易發生術后認知功能障礙（POCD）[8]。Chen CC等[9]研究表明，接受腹部手術的老年患者經常會出現POD，嚴重影響術后臨床恢復過程和住院時間。超聲引導下腹橫肌平面阻滯是指將局麻藥注入到腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙內，阻滯走行在此平面的腹壁神經，以達到腹壁區域切口鎮痛效果。既往研究表明[10]，TAPB可以降低腹腔鏡根治性結腸癌手術患者的POD發生率，其機制可能與減少麻醉藥物的使用和炎癥反應有關。

艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋拆分體，主要作用于NMDA受體，對中樞神經系統既有抑制又有興奮作用，選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦和大腦皮層傳導，麻醉鎮痛催眠強度是消旋氯胺酮的2倍，達到相同麻醉效果使用劑量僅是后者的1/2[3]。國內外多項研究表明[11-14]，艾司氯胺酮具有藥物代謝快、蘇醒時間短、呼吸抑制輕等優點，可以維持更穩定的血流動力學，抑制炎癥反應，改善患者認知功能，降低PND發生率。艾司氯胺酮的常規使用劑量為0.5 mg/kg，亞麻醉劑量艾司氯胺酮的定義為艾司氯胺酮不超過0.35 mg/kg或1 mg/（kg·h）[15，16]，考慮到老年患者代謝能力下降，艾司氯胺酮鎮痛強度較大，結合相關文獻和艾司氯胺酮說明書，S組于誘導前靜脈推注0.25 mg/kg艾司氯胺酮，術中持續泵注速度為0.25 mg/（kg·h）。

本研究結果顯示，S組D1和D3時點MMSE評分高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組其余各時點MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。S組D1和D3時點PND發生率低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組其余各時點PND發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。S組D1時點POD發生率低于C組（P＜0.05），而兩組D3和D7時點POD發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合腹橫肌平面阻滯對老年腹部手術患者有神經保護作用，可改善患者術后早期認知功能。兩組T1時點MAP和HR較T0時期下降（P＜0.05），說明麻醉誘導時所使用的鎮靜、鎮痛及其他麻醉藥物會導致循環系統抑制，而S組T1時點MAP和HR高于C組（P＜0.05），可能是由于艾司氯胺酮具有擬交感作用，可輕度興奮循環系統，升高血壓和心率[17]。兩組T1之后各時點血壓和心率均有不同程度上升，說明插管及手術操作能引起血流動力學波動，部分老年患者術前即存在不同程度的高血壓，加上精神緊張、焦慮等因素，也容易導致血壓和心率的波動。但S組患者相較于C組更加平穩，可能也是由于艾司氯胺酮的擬交感作用。S組T1和T2時點BIS值高于C組（P＜0.05），與Li J等[14]研究結果一致，是由于艾司氯胺酮可影響腦電活動，增加慢波和快波的相對功率，升高BIS值[18]。然而，本研究結果表明，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮持續泵注并不影響術中BIS監測，S組術中BIS值與C組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Wang X等[19]研究證實，艾司氯胺酮具有良好的鎮痛效果，可安全用于治療成年患者術后急性疼痛，減少阿片類藥物使用量，這解釋了本研究中S組瑞芬太尼用量低于C組，且S組術后6 h VAS評分更低的原因。兩組術后72 h內惡心嘔吐、煩躁和呼吸抑制發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明艾司氯胺酮不會增加這些不良反應發生率。S組TAPB時體動反應發生率低于C組（P＜0.05），說明誘導前靜注亞麻醉劑量艾司氯胺酮可維持患者輕度鎮靜，使TAPB的阻滯效果更加確切[3]。兩組術后Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明亞麻醉劑量艾司氯胺酮不影響患者術后鎮靜深度，這有利于患者術后早期下床活動，加速患者康復。

近年來，亞麻醉劑量艾司氯胺酮被越來越多地應用于各類老年手術。Han C等[12]將亞麻醉劑量艾司氯胺酮（0.15 mg/kg）應用于老年胃腸外科手術患者，于手術開始前5 min靜脈注射，結果發現艾司氯胺酮組神經認知恢復延遲（dNCR）發生率降低，而術后3個月POCD發生率方面沒有差異，可能與艾司氯胺酮的抗神經炎癥作用有關。類似地，侯婷婷等[15]研究表明，亞麻醉劑量艾司氯胺酮超前應用可安全有效地應用于老年患者全髖關節置換術，不僅能夠降低術后早期S-100β蛋白血清濃度和POCD發生率，而且還可改善患者手術后早期認知功能。以上研究證實了亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可改善老年患者早期術后認知功能，而本研究也得出類似結論。同時，本研究進一步驗證了亞麻醉劑量艾司氯胺酮誘導前給藥及術中持續泵注聯合TAPB可改善患者術后早期疼痛程度，減少術中瑞芬太尼的用量，維持術中生命體征穩定。此外，亞麻醉劑量艾司氯胺酮還可用于接受MRI檢查的嬰幼兒以及無痛胃腸鏡和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的患者，可為此類患者提供有效的鎮靜鎮痛，并且對呼吸循環影響小，減少丙泊酚用量，降低了不良反應發生率，確?；颊吒焯K醒[20-23]。

本研究尚存在一些局限性：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，PND的診斷方法較多，需要更多的樣本量以及更進一步的研究進行驗證；其次，本研究未檢測炎癥標志物，艾司氯胺酮的抗炎作用還需要進一步驗證；最后，亞麻醉劑量艾司氯胺酮的潛在相關性研究較少，可供參考的文獻有限。

綜上所述，對于老年腹部手術患者，亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合腹橫肌平面阻滯是有效且安全的，可改善患者早期術后認知功能，降低早期PND和POD發生率，維持術中生命體征平穩，減少阿片類藥物用量，減輕術后早期疼痛程度，且不增加術后72 h內不良反應發生率。

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收稿日期：2023-05-09；修回日期：2023-05-26

編輯/杜帆