國內TightRope與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效比較的Meta分析

張憲發 王晶 劉闊淪 李濤 劉廣宣 馬力 王性彬 杜小康

摘要：目的? 探討TightRope與鎖骨鉤鋼板兩種手術方式治療肩鎖關節脫位的效果。方法? 檢索Cochrane library、PubMed、中國知網、維普、萬方數據庫，時間限定為建庫至2023年5月，收集所有中國作者有關TightRope與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的文獻，按納入與排除標準篩選文獻，提取資料后進行分析，篩選出符合要求的文獻，并進行嚴密的質量評估，由RevMan 5.4軟件對所有結果指標進行分析。結果? ①共納入27篇文獻，病例數合計為1450例，其中TightRope組665例，鎖骨鉤鋼板組785例。②結果顯示TightRope組在術后優良率、術中出血量、住院時間、切口長度、術后末次VAS評分、術后末次Constant-Murley評分、術后并發癥、術后CCD方面均優于鎖骨鉤鋼板組；在手術時間、住院費用、術后ACD方面與鎖骨鉤鋼板組無明顯差異。結論? 與鎖骨鉤鋼板比較，TightRope能起到有效的內固定作用，使大多數患者獲得了良好的手術療效，減少了肩峰下撞擊綜合征、術后內固定失效、術后慢性疼痛等并發癥的發生，可使患者盡早的進行康復訓練，術后恢復良好。但在復位過程中，易因牽拉張力過大而致喙突骨折的可能，而袢的長度過長則會使肩鎖關節脫位不能完全復位。

關鍵詞：肩鎖關節脫位；TightRope；鎖骨鉤鋼板；肩峰下撞擊綜合征；內固定

中圖分類號：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.007

文章編號：1006-1959（2024）04-0042-09

Meta-analysis of the Efficacy of TightRope and Clavicular Hook Plate in the Treatment of Acromioclavicular Dislocation in China

ZHANG Xian-fa，WANG Jing，LIU Kuo-lun，LI Tao，LIU Guang-xuan，MA Li，WANG Xing-bin，DU Xiao-kang

（The Second Department of Orthopedics，Wenshang People's Hospital，Wenshang 272501，Shandong，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of TightRope and clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular dislocation.Methods? The Cochrane library， PubMed， CNKI， VIP and Wanfang databases were searched for all Chinese authors ' literature on TightRope and clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. The retrieval time was from the establishment of the database to May 2023. The literature was screened according to the inclusion and exclusion criteria， and the data were extracted. After analysis， the literature that met the requirements was screened out and rigorous quality assessment was performed. All results were analyzed by RevMan 5.4 software.Results? ① A total of 27 literatures were included， with a total of 1450 cases， including 665 cases in the TightRope group and 785 cases in the clavicular hook plate group. ②The results showed that the TightRope group was superior to the clavicular hook plate group in terms of postoperative excellent and good rate， intraoperative blood loss， hospitalization time， incision length， postoperative VAS score， postoperative Constant-Murley score， postoperative complications and postoperative CCD， butt here was no significant difference in operation time， hospitalization cost and postoperative ACD between the two groups.Conclusion? Compared with clavicular hook plate， TightRope can play an effective role in internal fixation， so that most patients can obtain good surgical results. At the same time， this method can reduce the incidence of complications such as subacromial impingement syndrome， postoperative internal fixation failure， and postoperative chronic pain. It can enable patients to carry out rehabilitation training as soon as possible and recover well after surgery. However， in the process of reduction， it is easy to cause coracoid fracture due to excessive traction tension， and the long length of the loop will make the acromioclavicular joint dislocation unable to be completely reduced.

Key words：Acromioclavicular dislocation;TightRope;Clavicle hook plate;Subacromial impingement syndrome;Internal fixation

肩鎖關節脫位是最常見的肩關節損傷疾病之一[1]，根據Rockwood分類系統可分為Ⅰ～Ⅵ型。根據治療指南，Ⅰ、Ⅱ型損傷通常推薦保守治療，Ⅳ～Ⅵ型損傷則建議手術治療。然而對于Ⅲ型損傷，目前治療方案仍有爭議[2]。一些作者提倡對此型的損傷建議保守治療，而另一些作者則建議采取手術治療，并通過臨床實驗取得了良好的手術療效[3]。目前肩鎖關節脫位的手術方案多種多樣，包括鎖骨鉤鋼板、錨釘、張力帶、Endobutton鋼板等，但仍缺少相關治療肩鎖關節脫位的金標準。近幾年來，TightRope作為一種新型的肩鎖關節脫位手術方式治療[4]，應用逐漸增多，然而其應用于臨床時間較短，缺少相應的臨床證據支持。本研究旨在收集國內學者相關的臨床試驗研究數據，并進行循證分析，進一步了解TightRope置入的療效，為國內臨床治療Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關節脫位提供更精確的循證醫學證據支持。

1資料與方法

1.1 納入標準? 關于TightRope與鎖骨鉤鋼板對比治療肩鎖關節脫位的隊列研究和隨機對照實驗研究（randomized controlled trial，RCT），語種限定為English或中文。

1.2 排除標準? 非TightRope與鎖骨鉤鋼板對照試驗；合并影響肩鎖關節愈合的其他疾??；治療期間有其他治療方案干預措施。

1.3 資料來源與文獻檢索? 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、重慶維普中文科技期刊全文數據庫和中國知網數據庫，手工檢索TightRope治療肩鎖關節脫位的其他相關文獻，時間限定為建庫至2023年5月。文獻以“TightRope”、鎖骨鉤板（clavicular hook plate）和“肩鎖關節脫位（acromioclavicular dislocation）”為關鍵檢索詞進行檢索。

1.4 文獻篩選試驗和質量評價? 由兩名評價員分別獨立對所獲文獻的題目、摘要進行初篩，對初篩納入文獻閱讀全文進行復篩后再次交叉核對。如意見不統一，則共同討論確定是否納入文獻。方法學質量評價采用改良的Jadad量表質量評價標準：1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.5 資料提取? 兩位研究者分別獨立完成文獻的數據表格收集整理工作。閱讀全文后進行資料提取的內容包括：文獻作者的發表年限和研究對象的性別、例數、研究類型等，以及兩治療組結局指標。如在數據提取過程中有爭議之處，則經討論或在第3名研究者協助解決下取得一致。

1.6 統計學分析? 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4分析軟件包進行Meta分析。首先對納入研究進行異質性分析，然后根據異質來源對各研究進行亞組分析。經檢驗無異質性的研究結果采用固定效應模式合并分析，存在異質性的則采用隨機效應模式分析。對于連續變量采用均數差（mean difference，MD）或標準均數差（standard mean difference，SMD）表示，分類變量則采用比值比（risk ratio，RR）表示。

2結果

2.1文獻檢索與篩選結果? 最初共檢索相關文獻179篇，經剔除重復，閱讀題目、文摘和全文等步驟，最終納入27篇關于TightRope與鎖骨鉤板對比治療肩鎖關節脫位的相關文獻[5-31]。

2.2納入研究方法學質量評價? 根據改良Jadad量表評分，所納入27篇文獻中，5篇為高質量，22篇為低質量。共納入10項對比研究，實驗組應用TightRope手術治療，對照組采用鎖骨鉤鋼板內固定手術對照，結局評價包含：術后優良率、手術時間、術中出血量、住院時間、切口長度、住院費用、喙鎖間距（coracoclavicular distance，CCD）和肩鎖間距（acromioclavicular distance，ACD）、疼痛程度目測類比（visual analog scale，VAS）評分、Constant-Murley評分、術后并發癥。納入研究一般資料見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1術后優良率? 3篇文獻中[7，16，20]以術后優良率作為判效指標，為分類變量，效應指標用RR表示。異質性檢驗：P=0.08＞0.05，表明結果間無明顯異質性，遂采用固定效應模型。結果顯示，兩組比較，差異有統計學意義（RR=1.12，95%CI=1.00～1.26，P=0.05），見圖1。

2.3.2手術時間? 有20篇文獻[5-10，12，16，18-21，23-28，30，31]提供了手術時間的數據，實驗組470例，對照組542例。異質性檢驗顯示各研究間有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用隨機效應模式合并效應量進行Meta分析。結果顯示，TightRope與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位手術時間比較，兩組比較，差異統計學意義[MD=-0.87，95%CI（-6.17～4.42），P=0.75]，見圖2。

2.3.3術中出血量? 有18篇文獻[6-10，12，16，18-21，23-28，31]報道了術中出血量的研究結果，異質性檢驗結果顯示P＜0.000 01，I2=99%，說明各研究間存在較明顯的異質性。故應用隨機效應模式進行合并分析。Meta分析結果表明兩組實驗結果差異無統計學意義[MD=-24.00，95%CI（-32.13～-15.86），P＜0.000 01）]，見圖3。

2.3.4住院時間? 有6篇文獻[7，8，10，16，18，20]給出關于住院時間的數據，兩組異質性檢驗無統計學意義（P=0.000 02，I2=80%）。故采用隨機效應模式進行Meta分析，分析結果為[MD=-1.52，95%CI（-2.61～-0.43），P=0.0002]，顯示兩組差異有統計學意義，見圖4。

2.3.5手術切口長度? 納入研究的10篇文獻[6-10，12，24，25，27，31]以手術切口長度作為判效指標，為連續變量，效應指標用MD表示。異質性檢驗：P＜0.000 01，I2=99%。表明結果間存在明顯異質性。結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=-3.10，95%CI（-4.66～-1.55），P＜0.000 01]，見圖5。

2.3.6住院費用? 共2篇文獻[5，13]提及住院費用，異質性檢驗P＜0.000 01，I2=99%。結果顯示，兩組差異有統計學意義[SMD=0.75，95%CI（-4.11～5.61），P=0.76]，見圖6。

2.3.7末次隨訪CCD和ACD? 分別有9篇[6，8，12-15，21，27]、2篇[8，12]文獻給出關于CCD、ACD的數據，異質性檢驗分別為（P＜0.000 01，I2=87%）、（P=0.12，I2=59%）。采用固定效應模式進行Meta分析。CCD分析結果為[MD=1.06，95%CI（-1.40～-0.73），P＜0.000 01]，顯示兩實驗組差異有顯著性意義；ACD分析結果為[MD=-0.05，95%CI（-0.42～0.32），P=0.80]，兩組差異無統計學意義，見圖7。

2.3.8末次隨訪VAS評分? 有16篇[5-9，11-14，17，18，20-22，27，30]文獻記錄了有關于VAS評分的研究結果，兩組異質性檢驗差異有顯著性意義（P＜0.000 01，I2=97%）。分析結果為[MD=-0.59，95%CI（-0.85～-0.33），P＜0.000 01]，兩組差異有統計學意義，見圖8。

2.3.9末次隨訪Constant-Murley評分? 共有21篇[5-9，11-13，15-24，26，27，29，30]文獻提及末次隨訪Constant-Murley評分，兩組異質性檢驗差異有顯著性意義（P＜0.000 01，I2=91%）。分析結果為[MD=5.08，95%CI（3.30～6.87），P＜0.000 01]，兩組差異有統計學意義，見圖9。

2.3.10并發癥? 有16篇文獻[5，7，10，13，15，16，19，21-23，25-30]提供了并發癥的數據，實驗組25例，對照組129例。異質性檢驗顯示各研究間無統計學異質性（P=0.81，I2=0），故采用固定效應模式合并效應量進行Meta分析。結果顯示，TightRope與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發癥比較，兩組比較差異有統計學意義[RR=0.25，95%CI（0.17～0.37），P＜0.000 01]，見圖10。

2.4發表偏倚分析? 將納入文獻研究較多的手術時間的研究繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，顯示各研究點左右分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小，見圖11。

3討論

鎖骨鉤鋼板內固定較早應用于治療肩鎖關節脫位，是目前最常見的手術方式之一[32]。但有研究表明[33]，鎖骨鉤鋼板內固定易出現肩關節疼痛、肩關節外展活動受限、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、術后再脫位、局部骨溶解、肩峰應力性骨折等多種術后并發癥。近年來，隨著醫療技術的進步及手術方案的改進，TightRope固定系統在治療肩鎖關節脫位的臨床應用越來越廣泛。TightRope固定系統作為一種較新的彈性固定方式[34]，其內固定剛度和強度比傳統的鎖骨鉤鋼板都得到明顯提升，利于患者早期進行肩關節康復功能鍛煉，并能明顯減少鎖骨鉤鋼板所引起的多種術后并發癥。TightRope固定系統因置入物體積小、應力分布均衡，不易引起鋼板應力性斷裂，對周圍軟組織損傷小，且生物相容性良好，不需要二次手術取出，避免患者內固定取出的二次創傷，并減輕醫療花費。然而TightRope手術治療在國內用于臨床時間短，大多數醫院開展較少，存在部分手術醫師對此項技能掌握不夠熟練，可能造成手術時間延長、出血量增加，術后發生再脫位等術后并發癥的可能性增加。雖然Pan X等[35]做過關于此類方面的循證分析，但所納文獻多以國外學者研究為主，缺乏相關國內文獻數據。本研究通過大量收集國內學者相關TightRope與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的文獻進行Meta分析，比較兩種手術方式的優劣，結果顯示：TightRope組在術后優良率、術中出血量、住院時間、切口長度、術后末次VAS評分、術后末次Constant-Murley評分、術后并發癥、術后CCD方面均優于鎖骨鉤鋼板組。分析原因可能在于：TightRope手術方式的微創特性，使得創傷小，一定程度上減少術中出血量[36，37]。TightRope能夠很好地還原喙鎖韌帶的解剖特征及生物力學結構，保持良好的關節結構穩定性；另一方面TightRope的彈性固定方式就有微動性的特點，符合肩鎖關節的生物力學特征；其特有內固定力學特性一定程度上減少鎖骨遠端的移位可能，進而保持肩鎖關節的穩定性，避免再脫位的發生，術后并發癥減少，增加了患者依從性，提高了患者滿意度。但在手術時間、住院費用、術后ACD方面TightRope組與鎖骨鉤鋼板組無明顯差異。這可能由于不同手術者操作熟練程度不同，并且不同醫院收費的差異化，一定程度上影響了客觀的數據分析結果[38]。

此次研究納入的27個研究中有5個研究采用了隨機對照分組，但隨機分配的方法及是否雙盲大多文獻并未提及，并且隨訪時間不一。此次研究的對象主要為國內學者相關的臨床研究數據，缺少有關的外國學者臨床文獻，故而在來源上有所偏倚，可能對最終分析結果有一定影響。在本次結果分析中，有多相結局指標存在異質性，主要原因分析如下：術者對手術式熟練程度不一，測量方式不同，存在一定測量誤差的可能，術者及患者主觀評價不一，等等諸多因素都可導致分析結果異質性。此次研究對住院費用、ACD結局方面納入的文獻量較少可能導致發表偏倚。但本次研究對收錄的所有文獻進行了嚴格的篩選和質量評估，因而所得出的結論仍可反映出兩種內固定手術方式的優劣，為循證醫學提供相應的依據支持。

此次研究顯示TightRope能起到有效的內固定作用，使大多數患者獲得了良好的手術療效，減少了肩峰下撞擊綜合征、術后內固定失效、術后慢性疼痛等并發癥的發生，可以使患者盡早的進行康復訓練，具有術后恢復快、手術切口小、術中出血少、住院時間短、術后肩關節功能良好等優點。但是TightRope固定方式仍具有一定缺點：如在復位過程中，容易因牽拉張力過大而致喙突骨折的可能，而袢的長度過長則會使肩鎖關節脫位不能完全復位。目前Tightrope 治療肩鎖關節脫位在國內臨床上普及率低、應用時間短、手術患者少，并且缺少大量病例的跟蹤隨訪。但隨著TightRope內固定手術方式的普及和在臨床上的使用越來越廣泛，可使更多的手術者能熟練掌握此項技術，充分發揮這種新技術的優勢，進而提升更多患者對此項技術的滿意度。

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收稿日期：2023-05-22；修回日期：2023-06-05

編輯/肖婷婷