四川省口腔醫生對門診病歷書寫項目的評價研究

閆柳清 唐甜 鄭艷

摘要：目的? 了解四川省口腔醫生對門診病歷國家規定的書寫項目和其它補充書寫項目的重要性評價及差異，為探索建立統一的口腔專業門診病歷提供參考。方法? 于2022年12月對四川省359家口腔醫療機構611名口腔醫生進行問卷調查。重要性評價采用Likert 5級計分法，采用方差分析比較不同特征口腔醫生對補充書寫項目的評價差異。結果? 口腔醫生對口腔門診病歷國家規定的書寫項目和補充書寫項目（除身高和體重）的評分均≥4分；國家規定書寫項目中評分最高的為主訴和診斷，補充書寫項目中評分最高的為傳染病史和牙科材料過敏史；不同職稱、職務、工作年限和不同醫療機構的口腔醫生對補充書寫項目重要性評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論? 四川省口腔醫生對門診病歷國家規定的書寫項目和補充書寫項目的評價均為重要。在國家規定的書寫項目基礎上，參考不同職稱、職務和口腔醫療機構從業人員的建議和實際工作需要，將“飲食習慣、口腔衛生保健習慣、口腔定期檢查、患者對口腔麻醉治療的態度、傳染病史、牙科材料過敏史”等有利于臨床診療的書寫項目納入病歷書寫中，有利于建立更加全面的、適合口腔專業的口腔門診病歷。

關鍵詞：口腔醫生；門診病歷；重要性評價

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.018

文章編號：1006-1959（2024）04-0102-06

Evaluation Study of Outpatient Medical Record Writing Items by Dentists in Sichuan Province

YAN Liu-qing1，TANG Tian1，ZHENG Yan2

（Hospital Office1，Medical Department2，West China School/Hospital of Stomatology Sichuan University，

Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To understand the importance evaluation and differences between the national prescribed writing items and other supplementary writing items for outpatient medical records by dentists in Sichuan Province， and to provide reference for exploring the establishment of a unified outpatient medical record for stomatology.Methods? In December 2022， a questionnaire survey was conducted among 611 dentists from 359 dental medical? institutions in Sichuan province. The importance of outpatient medical record adopts the Likert 5-level scoring method. Analysis of variance was used to compare the differences in the evaluation of supplementary writing items by dentists with different characteristics.Results? The average score of dentists on both the national prescribed writing items and supplementary writing items （except for height and weight） of oral outpatient medical records was≥4 scores. According to the national regulations， the highest scoring items in the writing items were the main complaint and diagnosis， while the highest scoring items in the supplementary writing items were the history of infectious diseases and the history of allergies to dental materials. There were statistically significant differences in the evaluation of supplementary writing items among dentists with different educational backgrounds， professional titles， positions， and from different medical institutions（P<0.05）.Conclusion? It is important for dentists in Sichuan province to evaluate both the national prescribed writing items and supplementary writing items for outpatient medical records. Based on the relevant national laws and regulations， and referring to the suggestions and actual work needs of employees from different professional titles， positions， and dental medical institutions， writing items that are conducive to clinical diagnosis and treatment， such as“dietary habits， oral health care habits， regular oral examinations， patients' attitude towards oral anesthesia treatment， infectious disease history， and dental material allergy history”， are included in the medical record writing， which is conducive to establishing a more comprehensive dental outpatient medical records suitable for the dental profession.

Key words：Dentist;Outpatient medical record;Importance evaluation

門診病歷是門診醫生對患者疾病發生、發展和變化的客觀記錄，是監測和評價門診醫療質量的主要依據，也是發生醫療糾紛時重要的證據材料。規范的門診病歷能夠清楚的反映診療過程，保證醫療的準確性和正確性，改善口腔門診醫療質量，保障醫療安全[1]。而口腔醫學的診療特點是“大門診，小病房”，其門診治療具有連貫性，且因口腔專業學科包含一系列子學科，其門診病歷書寫及管理存在較大學科差異。目前，全國口腔行業尚無統一全面、符合口腔專業特點的口腔門診病歷[2]，不利于對病歷進行統一管理及質量控制。且國內外對口腔專業病歷書寫項目的相關研究也較為有限?；诖?，本研究通過調查四川省口腔醫生對門診病歷國家規定的書寫項目和其他補充書寫項目的重要性評價及其差異，為建立統一、全面、能夠體現口腔專業診療特點的口腔門診病歷提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象? 于2022年12月對四川省359家口腔醫療機構611名口腔醫生進行問卷調查，調查對象均知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調查內容? 在查閱《病歷書寫基本規范》[3]《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》[4]《電子病歷應用管理規范（試行）》等病歷制度規范以及《四川省口腔醫療門診病歷書寫指南》、四川省某三級口腔?？漆t院《門診病歷書寫規范》等行業指南規范的基礎上，結合口腔專業特點和四川省內各口腔醫療機構臨床實際情況，擬定口腔門診病歷書寫項目，包括國家規定的書寫項目和其它補充書寫項目。國家規定的書寫項目內容包括病案首頁信息、主訴、現病史、既往史、檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、處置、醫囑、醫師簽名等。本研究擬將身高、體重、傳染病史、食物過敏史、牙科材料過敏史、飲食習慣、口腔衛生保健習慣、口腔定期檢查、患者口腔治療的依從性、患者對口腔麻醉治療的態度共10個項目作為補充書寫項目內容。

根據擬定的書寫項目內容編制重要性評價調查問卷，問卷內容包括：調查對象一般特征（性別、年齡、文化程度、職稱、職務、工作年限、從事專業、是否使用口腔門診病歷、所在醫療機構類別）、調查對象對口腔門診病歷書寫項目的重要性評價。重要性評價采用Likert 5級計分法，“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”分別計1～5分，評分越高表示該書寫項目越重要。經信度檢驗Cronbachs α系數為0.887，效度檢驗KMO為0.855，認為本調查問卷的信度和效度均較高。

1.3統計學方法? 使用EpiData 3.1軟件雙平行錄入問卷結果，建立數據庫并進行校對檢驗。運用SPSS 26.0統計軟件進行分析數據。計數資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗或方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。2結果

2.1口腔醫生一般資料情況? 共發放657份問卷，回收有效問卷611份，有效回收率93.00%。611名口腔醫生年齡21～77歲，平均年齡（36.69±9.37）歲；男性多于女性；學歷以本科居多；工作年限為1～45年，平均工作年限（15.54±10.28）年；職稱以中級職稱居多，大多無職務，主要從事專業為口腔全科居多，更多來自綜合醫院口腔科，見表1。

2.2口腔醫生對門診病歷書寫項目的重要性評價得分? 對國家規定的書寫項目重要性評分均高于4.00分，評分最高的書寫項目為診斷和主訴，見表2。補充書寫項目中，除身高、體重外，其余補充書寫項目重要性評分均高于4.00分，評分最高的補充書寫項目為傳染病史，其次為牙科材料過敏史，見表3。

2.3不同特征口腔醫生對口腔門診病歷補充書寫項目重要性評分比較? 剔除重要性評價得分小于4分的項目，結果顯示不同職稱、職務、工作年限和不同醫療機構的口腔醫生對補充書寫項目重要性評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3討論

3.1口腔專業特點的口腔?？崎T診病歷重要性分析? 《病歷書寫基本規范》[3]中明確了門診病歷書寫內容，其中初診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。全國各省份衛生行政部門、各?？漆t療機構按照國家相關規范，制定相應的門診病歷書寫規范及管理制度?！恫v書寫基本規范》適用于大臨床其它各專業門診病歷書寫，而口腔專業更注重操作治療，與大臨床其它專業存在差異，其門診病歷兼有手術病歷即住院病歷的特點，且口腔亞專業眾多，其操作治療重點不一，病歷記錄內容也不盡相同。因此，僅按照規定的門診病歷書寫項目進行記錄，尚不能完全滿足口腔門診診療需要。研究發現[2]，目前口腔醫療機構使用的門診病歷無統一格式，且未能體現其專業特點，不便于醫療機構進行統一管理和質量控制。因此，建立一套相對統一的、符合專業特點的口腔門診病歷是有必要的，不僅有利于口腔門診醫生進行臨床診療，還有利于口腔醫療機構進行統一管理和病歷質控，也能為科研、教學積累完整保貴的臨床資料。

3.2口腔醫生對門診病歷書寫項目的重要性評價分析? 本調查結果顯示，調查對象對國家規定的門診病歷書寫項目的各項評分均值均＞4分，即調查對象認為國家規定書寫項目都“重要”，說明調查對象對《病歷書寫基本規范》相關書寫內容具有較高的認同，且規范書寫病歷本是醫生的職責和義務之一[3]。對補充書寫項目評分，除身高和體重外均值均＞4分，評分最高的前兩項為傳染病史和牙科材料過敏史，評分最低的為身高和體重，可能因為身高和體重大多在與兒童相關的口腔診療中更加關注，而并不影響口腔其它亞專業的診治。而對傳染病史評分高，可能因為口腔門診有其自身特點，即診斷、治療、處置為一體，醫生操作過程中會接觸患者唾液、分泌物，還會使用銳利器械，同時口腔又是多種細菌和病毒棲息的場所，易造成交叉感染[5]?；加袀魅拘约膊∫环矫鏁蓴_及影響口腔疾病的診斷和治療，比如艾滋病患者早期會出現口腔病損，如口腔念珠菌病等[6]；另一方面，還會增加醫患雙方感染及患病風險，影響醫患健康。因此，了解患者的傳染病史情況，有利于口腔醫生進行疾病鑒別和診療，還有利于提前做好防護，避免醫患雙方交叉感染，確?；颊咴\療安全。對于牙科材料過敏史，目前國家規定的病歷書寫內容中未要求對其進行采集，但國內有較多研究表明[7-9]，臨床使用的口腔專業相關材料雖然具有良好的生物安全性，但由于其種類繁多和患者個體差異的原因，仍可引起不同臨床表現的過敏反應，如比較常見的金屬材料引起的過敏，發生率為10%～15%。近年來隨著各類牙科材料在臨床上的應用日益增多，牙科材料引起的相關過敏現象呈現明顯上升跡象。有研究也表明[10]，診療記錄中明確記錄牙科材料過敏史，可以防止患者后續再次發生此類物質材料相關的過敏反應，對避免患者經歷更多痛苦以及降低潛在的醫療風險和醫患糾紛均具有重要意義。因此，在接診患者時詳細詢問患者的過敏史，可以減少臨床工作中對患者造成的不必要的健康損害，這可能是口腔醫生對牙科材料過敏史更加重視的原因。

3.3影響口腔醫生對口腔門診病歷補充書寫項目重要性評價的因素? 本次調查結果顯示，初級職稱、無職務的口腔醫生對“飲食習慣”和“口腔定期檢查”的評分較高。飲食習慣與牙周病、齲病、口腔黏膜病等常見口腔疾病的發生發展密切相關[11]，不良飲食行為導致口腔疾病的發生率增高[12]，如進食甜食或甜飲料的頻率越高，齲病發生是風險越高[13]；口腔定期檢查是預防口腔疾病發生、控制口腔疾病發展的重要預防措施。研究顯示[14]，我國口腔疾病患病率高于85%以上，定期進行口腔檢查十分必要?！帮嬍沉晳T”和“口腔定期檢查”與口腔疾病的關系屬于口腔預防醫學中健康教育的內容，隨著逐漸增加的口腔健康問題，口腔醫學模式由單純的治療型逐漸向綜合保健型轉變，更加重視前期預防對口腔疾病的影響，而不是疾病本身，口腔預防成為了近年來口腔醫學教學中不容忽視的重點，貫穿于整個口腔醫學教育的培養和臨床實踐中[15，16]。初級職稱和無職務的口腔醫師可能剛從學校畢業不久，因此更加重視患者飲食習慣和口腔定期檢查情況。

此外，本調查結果顯示，醫療機構負責人和來自基層的口腔醫生對“口腔衛生保健習慣”的評分較高?？谇恍l生保健習慣屬于口腔健康教育和健康管理的重要內容，是患者人文需求的體現[17，18]。醫療機構負責人對其評價高可能因為口腔健康教育已逐步成為口腔診療工作的重要組成部分，同時醫療機構負責人更能從國家健康戰略和新醫改形式出發，站在醫院管理層的角度，將口腔健康教育和健康管理放在更加重要的位置，因此更加重視患者口腔衛生保健習慣情況。而基層醫療機構是開展口腔健康教育和健康管理的重要場所，進行口腔健康宣教也是基層口腔醫生應具備的基本素質[19]。初級職稱和工作年限≤10年的口腔醫生對“患者對口腔麻醉治療的態度”的評分較高?？谇宦樽硎乾F代牙科學中極其重要的組成部分，局部麻醉已在口腔治療中廣泛運用，包括牙體牙髓治療、拔牙術、種植及部分修復治療等均需要局部麻醉鎮痛[20]。而局部麻醉產生的疼痛不僅直接導致患者對接受局部麻醉和治療過程產生焦慮、恐懼等負面情緒，嚴重者可能導致患者出現應激反應，產生不愉快的看牙體驗，對看牙產生恐懼心理，若患者為兒童，其產生的反應會更加劇烈，同時也影響牙科醫生的情緒[21，22]。因此，患者對口腔麻醉治療的態度在很大程度上影響著治療過程及效果。在治療前了解并記錄患者對口腔麻醉治療的態度，可以使醫生提前做好準備，甚至在局部麻醉開始前對患者進行心理干預，減少患者對治療的負面情緒。在臨床實踐中，對患者進行局部麻醉往往是由口腔醫生獨立完成，初級職稱和工作年限≤10年的口腔醫生可能因為口腔麻醉經歷相較不足，面對患者因口腔麻醉疼痛等產生的負面情緒更容易受到影響[23]。來自基層的口腔醫生對“牙科材料過敏史”的評分較高。牙科材料品種繁多，鑒于患者的體質不同，過敏反應的臨床表現多種多樣，這就要求口腔醫生不僅要對牙科材料有一定認識，還需要在操作前詢問患者相關過敏史情況，以降低可能造成的健康損害[24]?；颊叩难揽撇牧线^敏史情況可以為醫生提供一些有價值的信息，如經詢問了解到患者有無金屬、充填材料等牙科材料過敏情況等，醫生可以注意避開此類牙科材料或選擇其他不易產生過敏反應的材料，以避免患者發生不良過敏反應。來自基層醫療機構的口腔醫生可能對牙科材料過敏及處理的知識技能相較不足，相關處理設備等有限，接觸到的牙科材料過敏患者也相對較少，對此類患者的診斷和處置相對困難，反而更加重視患者牙科材料過敏史。正高職稱的口腔醫生對“傳染病史”評分較高。在口腔實際診療中，基于不同口腔醫生和口腔亞專業的差異，并非所有口腔醫生都會在診療時詢問患者傳染病史情況。研究顯示[25]，僅有38.02%的醫護人員在患者就診前詢問并記錄患者傳染病史。目前我國未進行明確規定對口腔患者傳染病史等健康狀況進行采集，病歷書寫規范中也未明確將傳染病史作為門診病歷書寫內容。研究表明[26]，在患者就診過程中詢問患者傳染病史，并根據患者的病情積極采取防護措施，能有效降低醫院交叉感染的發生率，確保醫療安全。因此，口腔診療過程中詢問并記錄患者傳染病史情況是有現實意義的。正高職稱的口腔醫生可能因為工作年限較長，口腔診療經歷較豐富，日常接觸到職業危害事件較多，對傳染病的認知和防控意識更強。

綜上所述，口腔醫生對國家規定書寫項目均認為“重要”，且不同職稱、職務和來自不同醫療機構的口腔醫生對補充書寫項目的重要性評分有差異。建議在完善口腔?？撇v時，在國家規定的書寫項目的基礎上，參考不同職稱、職務和口腔醫療機構醫生的建議和實際工作需要，將“飲食習慣、口腔衛生保健習慣、口腔定期檢查、患者對口腔麻醉治療的態度、傳染病史、牙科材料過敏史”等有利于臨床診療的書寫項目納入病歷書寫中，有利于建立更加全面、適合口腔專業的口腔門診病歷。本研究存在一定局限性：補充書寫的項目還缺乏大樣本的實證研究，同時尚未充分考慮口腔醫生門診工作量情況、醫生書寫病歷的時間安排、增加書寫項目可否會增加口腔醫生的負擔從而影響病歷書寫質量等因素，因此還需在實踐中進一步深入研究。

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收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-04-17

編輯/杜帆