評價腹部超聲引導內鏡下逆行闌尾炎治療術對急性非復雜性闌尾炎的臨床療效

李泗云 ，顏贊友 ，盛 贊 ，劉界宇 ，黃繼華 ，郭致平 ，吉玉屏 ，劉中建 ，張 帆

（1）云南省第三人民醫院消化內科，云南 昆明 650200;2）云南省第一人民醫院基礎和臨床醫學研究所，云南 昆明 650100）

急性闌尾炎是引起急腹癥的常見原因，終生發病率為7%～ 9%[1]。目前，闌尾切除術被公認為急性闌尾炎最有效的治療方法，雖然在很大程度上降低了患者的病死率，但闌尾陰性切除率高達9%～ 20%[2]，且手術不良事件仍然相對較高，包括切口感染、腹腔膿腫、出血、腸梗阻和腸瘺管等并發癥[3-4]。隨著醫療水平的不斷提高，闌尾被認為是人體中的一個復雜免疫器官，對人體具有重要影響，切除闌尾可能會擾亂免疫系統[5-6]。

隨著消化內鏡微創診療技術的迅速發展，手術變得愈加微創，許多器官無需切除，得以保留其功能。內鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）的出現為臨床治療急性闌尾炎提供了新的選擇。云南省第三人民醫院消化內鏡中心近年來已開展ERAT 治療急慢性闌尾炎?？紤]到放射線可能對醫務人員和患者造成放射性損傷，本中心用腹部超聲引導替代了X 線闌尾造影。

本研究旨在評估云南省第三人民醫院在2020年03 月至2023 年04 月期間收治的急性非復雜性闌尾炎患者的治療情況。采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）方法，評估腹部超聲引導ERAT 和腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）2 種手術方式治療急性非復雜性闌尾炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020 年03 月至2023 年04 月云南省第三人民醫院收治的441 例急性非復雜性闌尾炎病患的病史資料，根據治療方式差異，將其分為ERAT 組（n=30）和LA 組（n=411）。納排標準[7]：（1）納入標準：包括明確診斷為急性非復雜性闌尾炎、術前簽署了知情同意書的患者；（2）排除標準：包括炎癥性腸病患者、懷疑闌尾腫瘤患者、嚴重心肺肝腎等臟器功能不全者以及病例資料不完整或隨訪失聯的患者。本研究經云南省第三人民醫院倫理委員會批準進行（2022ky039）。

1.2 手術方法

（1）ERAT 組：結腸鏡末端安裝輔助透明帽，結腸鏡進鏡至回盲部后用透明帽頂開Gerlach 瓣，透明帽輔助下十二指腸乳頭切開刀攜帶斑馬導絲插管進入闌尾腔，并通過超聲來確定切開刀是否到達闌尾盲端。插管成功后，使用10 mL 注射器抽吸闌尾腔內膿液或糞渣，以減輕闌尾腔內的壓力，同時，超聲實時觀察闌尾的位置、形態、糞石的位置和闌尾腔內情況。確定闌尾無穿孔后，以0.9% 氯化鈉溶液+左奧硝唑氯化鈉注射液（按照1∶1 進行配比）50～ 100 mL 反復沖洗闌尾腔，實時觀察糞石、膿液引流情況，直至沖洗液變得清亮。如闌尾腔內存在糞石，可以通過超聲引導使用取石網籃或球囊將其取出。在超聲及內鏡直視下，將塑料支架置入闌尾腔內以持續引流及減輕闌尾腔內的壓力。術后1～ 2 周取出闌尾支架。（2）LA 組：患者全身麻醉后，醫師采用三孔法進行腹腔鏡手術。首先，在臍上緣做1.0 cm 的弧形切口以建立氣腹壓。然后，將腹腔鏡探入腹腔中，檢查闌尾的情況和周邊組織。在左下腹上方的1.0 cm 處（主操作孔）和恥骨聯合上的0.5 cm 處（輔助操作孔）各做一切口，并插入套管針。在腹腔內探查并充分顯露闌尾根部，進行電凝后結扎，離結扎線約0.5 cm 的地方切除闌尾。闌尾的殘端用電灼處理，然后使用荷包縫合包埋殘端。術后常規進行腹腔沖洗，觀察無出血后解除氣腹并縫合切口。

1.3 觀察指標

詳細記錄并比較2 組患者手術前及術后24 h 炎性指標[白細胞（white blood cells，WBC）、中性粒細胞計數、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、術中情況（手術時間、術中失血量）、手術前后疼痛度，利用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估]以及術后第3 天手術治療效果比較[顯效：患者體征和癥狀完全消失，實驗室檢查結果恢復正常；有效：臨床癥狀、體征及實驗室指標均出現改善；無效：臨床癥狀、體征及實驗室指標均無改善；總有效率＝（顯效＋有效）/n×100%]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和檢驗進行組間比較。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。PSM：以年齡、性別、合并癥和生活習慣等混雜因素（即協變量）為變量，采用Logistic 回歸分析計算傾向性評分，應用最近鄰配比法對2 組患者進行1∶1 匹配，卡鉗值設置為0.02。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSM 匹配前后臨床資料比較

根據手術方式分為ERAT 組（n=30）和LA 組（n=411）。PSM 前，2 組患者在性別、合并癥和生活習慣方面比較差異無統計學意義（P>0.05），但是在年齡方面有統計學意義（P<0.05）。為了使2 組患者的組間協變量達到均衡，筆者進行了PSM，經 過PSM 后，ERAT 組 和LA 組（每組30 例）患者的基線特征具有可比性（P>0.05），見表1。

表1 傾向性評分匹配前后兩組患者基線特征 [n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 The baseline characteristics of the two groups before and after PSM [n（%）/M（Q1，Q3）]

2.2 觀察指標比較

2.2.1 2 組患者手術前及術后24 h 炎性指標水平比較手術前，2 組患者的WBC、中性粒細胞計數、CRP 水平差異無統計學意義（P>0.05）；手術治療后，ERAT 組患者的WBC、中性粒細胞計數、CRP 水平均低于LA 組（P<0.05），見表2。

表2 手術前及術后24 h 炎性指標水平比較 [M（Q1，Q3）]Tab.2 Comparison of inflammatory marker levels before and 24 hours after operation [M（Q1，Q3）]

2.2.2 2 組患者術中情況及手術前后疼痛度比較2 組患者在手術時間和術前VAS 評分方面差異無統計學意義（P>0.05）。然而，與LA 組相比，ERAT 組患者的術中失血量明顯減少（P<0.05）；術后6 h 及術后24 h VAS 評分均低于LA 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 術中情況及手術前后疼痛度比較 [M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of intraoperative conditions and pain level before and after surgery [M（Q1，Q3）]

2.2.3 2 組患者術后第3 天手術治療效果比較ERAT 組中，治療顯效21 例，有效9 例，無效0 例；LA 組中，治療顯效14 例，有效15 例，無效1 例。ERAT 組總有效率為100%，LA 組總有效率為96.7%，2 組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 2 組患者術后第3 天手術療效對比 [n（%）]Tab.4 Comparison of surgical efficacy between the two groups on the third day after operation [n（%）]

3 討論

目前治療闌尾炎首選的手術方式是腹腔鏡闌尾切除術[8]，但這種手術存在手術創傷、闌尾陰性切除、術后出血、感染、手術瘢痕等風險，且隨著相關研究的深入，現代醫學對闌尾有了新的認識，闌尾含有豐富的淋巴組織，與腸道菌群相互作用并平衡腸道免疫系統[9-10]。此外，闌尾切除術已被證明會增加患炎癥性腸病、結腸癌的風險[11-12]。隨著內鏡技術的發展，經自然腔道內鏡外科成為目前研究熱點，保留闌尾也逐漸成為近年來治療闌尾炎的新目標。目前國際上普遍認同，治療闌尾炎的目標是盡量減少闌尾陰性切除的比例，同時也要避免因延遲治療而導致穿孔等并發癥的發生風險[13-14]。在這方面，國內的學者劉冰熔教授[15]提出了一種創新性的治療方法，即內鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）。這種新的治療方法有望成為改善闌尾炎診治的重要手段，為患者提供更好的治療體驗。

由于ERAT 治療過程需要多次照射X 線，對醫患雙方均有較大的副作用，因此，本研究中用腹部超聲引導替代了X 線闌尾造影，在有效避免電離輻射、造影劑過敏等風險的同時，超聲還可以直觀清晰地顯示闌尾層次、闌尾腔內情況及闌尾周圍結構，可實時監測ERAT 的治療過程，對于抗菌素鹽水沖洗或碳酸氫鈉液溶解糞石等過程，結合鏡下所見，能做到更為清晰和精準的監測，避免糞石殘留導致短期內闌尾炎復發。

回顧性分析研究存在很多混雜因素，這可能會影響部分研究結果的可靠性。通過應用傾向性評分匹配[16]（propensity score matching，PSM），筆者能夠盡量減少非隨機對照研究或觀察性研究中干預或患者選擇方面的偏倚。因此，傾向性評分匹配在研究領域得到了廣泛的應用。在這項研究中，筆者發現2 組患者的基線特征在年齡方面存在統計學上的顯著差異?；谶@些基線數據進行分析可能會導致誤判，故本研究使用PSM 來減少數據偏差和混雜因素的干擾，經過PSM 后的2 組患者基線特征具有可比性，基于此類患者隊列的比較可以使結果更有說服力。

本研究顯示，ERAT 能更有效地降低炎性指標，術中出血量更少，疼痛更輕，且總有效率與LA 相當。WBC、中性粒細胞計數和CRP 被廣泛用作血液與炎癥相關的生物標志物[17]。中性粒細胞計數升高可能導致全身性中性粒細胞外滲和不必要的炎癥[18]，雖然中性粒細胞計數不是手術疼痛相關應激的特定炎癥標志物，但ERAT 降低了術后早期中性粒細胞計數，可能反映了交感神經應激反應過度活躍的緩解以及隨后器官炎癥血流動力學的改善[19-20]；CRP 是由肝細胞和脂肪細胞在外周促炎細胞因子增加的情況下合成的急性時相蛋白，其血清或血漿水平是多種炎癥狀態下全身促炎活動的臨床相關的指標[21]。本研究中，ERAT 組術后24 h WBC、中性粒細胞計數、CRP水平均低于LA 組（P<0.05），該結果提示ERAT對患者的傷害較小，手術引起的應激反應較輕，從而縮短了患者的治療時間。

相關指南[22]指出，手術失血是導致患者貧血、輸血和不良結局的重要因素，應用各種措施避免術中失血過多至關重要。石明亮等[23]的研究表明，術中出血量明顯少于LA 組，術后VAS 評分均明顯低于LA 組。本研究中，ERAT 組術中失血量少于LA 組，接受ERAT 治療的患者在術后6 h 及術后24 h VAS 評分均低于LA 組（P<0.05），這與前人的研究結果較為一致。這說明ERAT 手術可以減少因操作過程中血管損傷帶來的出血、快速緩解疼痛，近期生活質量較高。從本研究結果可以看出，盡管2 組患者的手術時間沒有明顯差異，但在ERAT 組中，手術操作更少，且2 種術式總有效率相當，這可能會減輕外科手術給患者帶來的壓力。

目前ERAT 的適應癥為非復雜性闌尾炎。經過學者的不斷改良突破，ERAT 目前逐漸拓展應用到一些闌尾周圍膿腫等復雜性闌尾炎患者的治療[24]。云南省第三人民醫院消化內鏡中心在國內首創將ERAT 聯合eyeMax 洞察膽胰成像系統應用于1 名闌尾出血患者的診療，并創新性地通過eyeMax 洞察膽胰成像系統對1 名急性闌尾炎合并回盲部多發憩室并膿腫形成的患者進行治療，2 例患者均取得了良好的治療效果，并明顯縮短病程。這為ERAT 在復雜性闌尾病變中的應用提供了新的診療思路。通過醫工結合，進一步開發治療附件，未來將開啟全新的闌尾病變內鏡診療模式。

綜上所述，腹部超聲引導ERAT 相比于外科手術，除治療后闌尾的解剖結構不改變外，還完整保留闌尾生理功能，其效果顯著、安全可行，有效地避免了放射性損傷，術后體表無瘢痕、生活質量高，且該術式可重復性強，即便術后闌尾炎復發仍可以再次行內鏡下治療，可作為治療急性闌尾炎切實可行的、有著良好發展前景的無創技術。