補腎化痰通脈法治療頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊臨床觀察 *

楊進平 袁 磊 王敏玲

（太倉市中醫醫院腦病科，江蘇 太倉 215400）

腦血管病現位居我國國民死亡原因首位，頸動脈不穩定斑塊與缺血性腦血管病密切相關。血管內皮損傷、脂質沉淀是血管病變的重要原因［1，2］，并且與極低密度脂蛋白（V-LDL）有一定的關系［3，4］，脂質的堆積、血小板聚集、吞噬細胞的附著、炎性因子的分泌使其形成了不穩定的斑塊；不穩定斑塊糜爛，伴破裂形成血栓，最終導致缺血性腦卒中。目前的治療主要是控制危險因素，以及使用抗血小板藥物、他汀類藥物，但部分頸動脈不穩定斑塊仍然得不到很好的控制，從而發生腦血管事件。同時西藥治療存在不良作用，如使用他汀類藥物可能導致肝損傷、肌損傷等，有使用受限性，而中醫藥可以從多靶點干預頸動脈不穩定斑塊，對其治療起到了重要的作用。本研究觀察補腎化痰通脈法干預頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年12 月—2021 年12 月太倉市中醫醫院收治的78 例頸動脈不穩定斑塊患者為研究對象，將入組患者按隨機數字表法分為試驗組（補腎化痰通脈顆粒組）39例，對照組（西醫組）39例。其中試驗組男性20 例，女性19 例；平均年齡72.5 歲；平均病程1.2 個月。對照組男性22 例，女性17 例；平均年齡73.1歲；平均病程1.1 個月。兩組患者性別、平均年齡及病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準頸動脈不穩定斑塊診斷標準參照《中國腦卒中血管超聲檢查指導規范》［5］，具體如下：正常的頸動脈內膜應光滑完整，頸動脈內中膜厚度（IMT）＜1.0 mm，內膜增厚標準為1.0 mm≤IMT＜1.2 mm，若內膜厚度≥1.2 mm則為斑塊形成；質地呈低回聲斑塊則為軟斑，質地呈強回聲則為硬斑，若2種回聲混雜則為混合性斑塊；不穩定斑塊定義是指軟斑和混合性斑塊。中醫腎虛痰瘀證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］：主癥：（1）舌質瘀斑或暗紅苔膩；（2）脈滑數、沉細。兼癥：（1）心煩；（2）口干；（3）大便干結；（4）頭暈；（5）腦鳴。符合以上要求的主癥2項且兼癥1～2項，即可診斷。

1.3 入選標準納入標準：（1）納入研究前4 周未服用調脂藥物；（2）能按醫囑要求堅持服藥治療；（3）年齡18～80 歲；（4）自愿參加本項目研究，遵從相關要求并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重心臟病，如心臟瓣膜病、心力衰竭以及心律失常；（2）頸動脈有狹窄者；（3）既往有腦出血或有出血傾向者；（4）研究過程中發生急性心腦血管意外者；（5）嚴重肝腎功能不全者；（6）多種藥物過敏者；（7）合并其他嚴重疾病者，如腫瘤、精神障礙、重度營養不良等；（8）中途退出者。

1.4 治療方法兩組患者均依據個體情況，予他汀類調脂，以及抗血小板聚集、降壓、降糖等開放式對癥基礎治療，療程12周。試驗組在調脂及對癥基礎治療的同時加用補腎化痰通脈顆粒。其中他汀類藥物選擇瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20080670），抗血小板藥物選擇［阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥公司，國藥準字HJ20160685）］。降糖、降壓藥物根據患者血壓、血糖情況合理選擇，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L，血壓控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下。

補腎化痰通脈顆粒（制何首烏10 g，淫羊藿10 g，白芥子10 g，生山楂10 g，生黃芪20 g，紅花10 g，川芎10 g，地龍10 g，決明子10 g，澤瀉10 g）每日1 劑，顆粒劑由江蘇江陰天江藥業有限公司提供，由太倉市中醫醫院中藥顆粒劑房統一調配。

1.5 觀察指標（1）兩組患者治療前、后行頸動脈超聲檢測，均由太倉市中醫醫院超聲科同一型號超聲診斷儀及同一資深檢查醫師完成。觀察頸動脈斑塊。即觀察斑塊的位置、形態、大小、數量。分別檢查并記錄兩側頸內動脈與頸外動脈分叉處以下4 cm、頸內動脈以上2 cm 內斑塊情況。計算斑塊長度、厚度，若同時有數個斑塊，均取其最大者測量。依據超聲所示回聲特點，將斑塊性質分別歸為硬斑、軟斑、混合斑。本試驗研究選擇不穩定斑塊，即軟斑或混合斑。將所采的數據記錄在冊。檢測并記錄IMT。以所采兩側頸總動脈最寬時的縱軸圖像，在頸總動脈分叉處以上1～2 cm 位置測量，取3次單側測量的平均值，并將左右兩側所測的平均值作為最終IMT值。（2）斑塊總積分的計算運用Crouse積分法。將兩側孤立的所有最大厚度頸動脈粥樣硬化斑塊相加，作為該患者的Crouse 斑塊總積分。（3）測定血脂水平。所有患者在治療第4 周、第8 周、第12 周，接受隨訪，并檢測血脂［三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）］指標水平，并記錄在治療過程中發生的一些不良反應。（4）中醫證候積分評定標準參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［7］。

1.6 統計學方法將所得數據分類進行匯總，并建立相應的數據庫，采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或F檢驗；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后頸動脈彩超指標比較治療后，兩組IMT、最大斑塊面積均有所改善，試驗組在減小IMT 上效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊患者治療前后頸動脈彩超指標比較 （± s）

表1 兩組頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊患者治療前后頸動脈彩超指標比較 （± s）

組別試驗組對照組P值例數39 39 IMT/mm治療前1.31±0.09 1.30±0.10 0.520治療后1.07±0.11 1.15±0.14 0.014最大斑塊面積/cm2治療前0.33±0.20 0.32±0.21 0.640治療后0.24±0.16 0.23±0.13 0.056

2.2 兩組患者治療前后血脂情況比較兩組血脂四項指標均有所改善，試驗組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊患者血脂情況比較 （± s，mmol/L）

表2 兩組頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊患者血脂情況比較 （± s，mmol/L）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

項目TG TC HDL-C LDL-C試驗組（39例）治療前1.29±0.24 4.32±0.84 1.12±0.20 2.81±0.72治療后0.92±0.161）1.31±0.551）1.37±0.181）1.88±0.521）對照組（39例）治療前1.25±0.49 4.28±1.15 1.38±0.18 2.74±0.91治療后1.04±0.251）2.31±0.561）1.12±0.211）2.24±0.861）P值治療前P值治療后0.015 0.042 0.018 0.032 0.254 0.365 0.212 0.196

2.3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較治療后，試驗組中醫證候積分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊患者中醫證候積分比較（± s，分）

表3 兩組頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊患者中醫證候積分比較（± s，分）

注：與對照組治療后比較，1）P＜0.05。

組別試驗組對照組例數39 39治療前13.20±1.91 13.17±1.88治療后3.79±1.691）6.30±2.21 P值0 0

3 討論

根據臨床表現，頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊歸屬于中醫學“眩暈”“中風”“偏枯”“頭痛”“癡呆”等范疇?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人，則高粱之疾也”“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，《醫方集解·補養之劑》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，《丹溪心法》認為“無痰則不作?！?。葉天士提出“肝陽化風”，王清任則強調“久病入絡為瘀”［8］?！梆觥弊滞ā坝佟?，有“停滯”“郁積”之義，是指人體內部維持身體機能的物質（氣、血）運行不利。因此，血瘀是指體內運行之血脫離經脈或受到一些致病因素的影響而污穢不潔，在脈管內瘀積不行而出現的病變。血瘀的形成又進一步影響氣血運行，進而影響全身各臟器功能。腎為先天之本、五臟六腑之根。腎虛必兼血瘀，血瘀亦會加重腎虛，其中腎虛是本、血瘀是標，所以頸動脈粥樣硬化斑塊病機總屬本虛標實之證。

我們在長期的臨床實踐中發現頸動脈不穩定斑塊患者多為老年人，這也提示其與腎虛有著密切的關系，《醫貫》曰：“痰者，水也，其原出于腎”，腎所藏的元陰元陽，由先天氣血化生。腎中元陰不足，相火耗傷陰血，致血液凝聚成瘀，腎主水，其氣虛衰，則水液代謝異常，聚成痰濕。若腎中元陽虛衰，元氣不濟，五臟氣血生化乏源，使氣虛無力行血；另腎虛及脾，脾氣虧虛，運化失司，水谷精微不能化生氣血，亦可變生痰濁。痰瘀形成，痹阻脈道，成此病。脾虛失健是頸動脈粥樣硬化發生的重要內因。李用粹《證治匯補》云：“脾虛不運，清濁停留，津液凝滯，變為痰飲”，脾主升清降濁，故脾失健運就會導致水谷精微、氣血津液壅塞，凝聚成痰濁、瘀血，結于脈中。

綜上所述，頸動脈不穩定斑塊患者以老年人居多，其病機是年老體質虛弱，舊病寄身，加之發生情緒波動，臟腑氣機失調、氣血津液輸布失常，產生痰飲、血瘀等病變；以及飲食結構變化，過食肥甘厚膩，脾胃運化障礙，聚濕生痰化熱，痰、瘀、熱進一步影響氣機升降，形成以腎虛為主，痰、瘀、熱病理因素的惡性循環。痰、瘀是產生頸動脈不穩定斑塊的主要病理因素，腎虛痰濁瘀結互為頸動脈不穩定斑塊的重要發病機制。在該病機理論指導下，蘇州市葛友慶主任中醫師創立了補腎化痰、活血化瘀的補腎化痰通脈方［9］。本方由制何首烏、淫羊藿、白芥子、生山楂、生黃芪、紅花、川芎、地龍、決明子、澤瀉等組成。方中制何首烏、淫羊藿補腎扶正為君藥；白芥子、生山楂、生黃芪益氣化痰降濁為臣藥；佐以紅花、川芎、地龍活血化瘀、破血消癥，輔以決明子、澤瀉清肝瀉火除煩。全方共奏補腎活血通絡、化瘀清熱、行氣化痰之功，達到抑制斑塊的目的。

從本研究結果可以看出，兩組頸動脈不穩定斑塊患者經過12周治療，IMT、最大斑塊面積均有所改善，血脂水平及中醫證候積分均有下降。試驗組IMT、血脂水平、中醫證候評分改善均優于對照組，由此可以看出，在現代醫學治療基礎上加用補腎化痰通脈方，能夠更有效地治療頸動脈粥樣不穩定斑塊。并且現代藥理研究［10-13］表明，何首烏、淫羊藿、山楂、澤瀉、決明子、紅花等均具有不同程度的降血脂等作用，這也佐證了本組方對頸動脈不穩定斑塊具有抑制作用。由此，我們推斷補腎化痰通脈方可以通過改善患者IMT、V-LDL 水平，降低中醫證候積分，延緩頸動脈粥樣硬化病變的進展。尤其是在現代藥物治療具有局限性的基礎上，中醫藥從多靶點發揮作用，效果顯著，值得進一步研究并推廣應用。