肺系疫病的近現代辨治方法

包 瑜 馬曉北

(1 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京,100700; 2 中國中醫科學院研究生院,北京,100700)

肺系疫病是以發熱、咳嗽、咽痛、喘促等肺系表現為主要癥狀,以肺系為主要傳播途徑,可累及全身多臟器(肝、心、脾、腎、腸等)甚至出現神昏、譫語等癥狀的一類傳染病[1],是中醫疫病中發病率、傳染性最高、流行性最強的一類[2]。實踐證明,在肺系疫病防治中,中醫藥的早期應用有助于增強機體免疫力、緩解患者癥狀、縮短病程、減少傳播、減少激素用量、減輕不良反應,對重癥或危重患者有可能阻斷病情發展,降低死亡率[3]。

1 肺系疫病病名

近現代學者多將呼吸道傳染病與肺系疫病相對應。吳兆利和王慶其[4]認為肺系疫病包括肺癆、痄腮、麻疹、水痘、爛喉痧、白喉、頓咳等古代肺系疫病及“非典”、甲型H1N1型流感等新發肺系疫病。劉珍等[5]認為肺系疫病包含的疾病種類較多,如肺癆、大頭瘟、喉痹、爛喉痧、溫毒發斑等。參考國家衛生健康委員會規定的法定傳染病種類,所涉及的肺系疫病主要有:傳染性非典型肺炎(SARS,簡稱非典)、人感染高致病性禽流感、麻疹、百日咳、白喉、猩紅熱(爛喉痧)、流行性感冒(如甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎(大頭瘟)、新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)等。

2 病因病機

歷代醫家對肺系疫病病因病機的認識多涵蓋于對疫病的認識中。中醫對疫病的病因有豐富的認識,并且其認識不斷加深。春秋戰國時期,人們認為非時之氣即四時不正之氣是疫病暴發的原因[6];《黃帝內經·素問》[7]認為風、火、暑、濕、燥、寒等氣候失常及由此產生的毒氣是一切外感病的外因,人體正氣強弱是其內因;隋朝對疫病的病因認識有了新的發展,巢元方責之于乖戾之氣[8],這是對生物性致病因素的模糊認識;明代吳又可創立了“戾氣學說”,他認為溫疫的發生是由自然界中的一種異氣引起,吳氏從病因上將疫病與一般的外感病做了區分[9];此外還有“疫毒”病因說,強調了致疫邪氣的毒力和危害程度。

近現代學者對肺系疫病的病因病機認識繼承了古代醫家的看法,外因上多認為肺系疫病是由時行疫毒所致,內因上重視人體正氣的強弱。關于麻疹病因病機的主要認識有:1)“時氣說”,麻毒常兼挾風寒、風熱、暑濕等時邪外犯;2)“胎毒說”,即幼兒內發之胎毒(熱毒、陽毒)與外受之天行時氣(風寒、風熱、濕熱或暑濕之邪、燥邪)兼感[10]。關于白喉的病因病機,主要有“癘氣”說(感染時行癘氣)、“燥邪致疫”說(肺腎陰虛,感染燥邪)、“煤毒”說(寒冬燒煤)等[11]。百日咳主因外感時行疫邪侵襲肺衛,隨著疫毒深入,邪郁化熱(火),痰熱互結,深蘊氣道,不得透達[12]。爛喉痧為感受時疫毒邪所致[13]。多數學者認為大頭瘟是由風溫邪毒引起[14-16]。人感染H7N9禽流感是由感染風熱疫毒之邪引起,正氣虧虛是本病的內因,核心病機為毒熱犯肺[17-18]。王永炎等認為新冠肺炎的主要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結,壅塞肺胸,損傷正氣,導致氣機痹阻,升降失常,元氣虛衰[19];劉清泉、張伯禮等認為濕毒疫邪是本病的主要病因,核心病機集中在“濕、熱、毒、瘀、閉、虛”等證候要素[20-21];仝小林等[22]認為是由寒濕裹挾戾氣侵襲人體而為病,病位主臟在肺、脾;此外,姜良鐸提出“氣不攝津”是其關鍵病機[23]。

3 辨治方法

辨證是論治的前提,辨證論治是中醫臨床的生命力所在,肺系疫病的治療總體遵循辨證論治原則。傷寒、溫病與肺系疫病都屬于外感病,故傷寒、溫病的辨治方法亦適用于肺系疫病。近現代醫家、學者在臨床治療肺系疫病的過程中,常繼承傳統的辨治方法或在傳統方法基礎上進行創新。

3.1 對傳統辨治方法的繼承

傳統的辨證論治方法主要包括六經、八綱、臟腑、表里九傳、衛氣營血、三焦、氣血津液等,其中,傷寒六經、表里九傳、衛氣營血及三焦辨證方法常被應用到疫病的治療中。此外,完整的辨治方法包括辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治[1]。近現代學者繼承歷代醫家的辨治方法,并將其應用到肺系疫病的治療中。

3.1.1 傷寒六經辨證 東漢時期疫病發生頻繁,醫圣張機繼承了《黃帝內經》和《難經》的觀點[24],將疫病統稱為傷寒,認為風寒之邪,從皮毛而入,同氣相求,首犯太陽寒水之經,治療用藥以辛溫為主,對于疫病的傳變,張機根據陰陽、經絡、藏象創立了完善的傷寒六經辨證論治體系,按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經順序傳變,此外還有直中、并病、合病等傳變方式[25]。清代名醫劉奎吸取張機六經辨證學說,將六經辨證運用到疫病的辨治中,病在太陽經清營泄衛,病入陽明重視涼泄經絡、養陰涼血,少陽經病清涼和解、清散經邪,病傳太陰則清燥、滋陰,病入少陰宜瀉南補北[26]。

現代學者運用六經辨證之法,靈活選用傷寒之方辨治甲型H1N1流感(簡稱甲流)[27],將其分為4型,即輕型、重型、危重型和恢復期。1)輕型:太陽傷寒,方用小青龍湯辛溫解表、滌化水飲;太陽少陽并病,方用柴胡桂枝湯解表祛邪;若熱入陽明,用大柴胡湯滌除熱滯;若轉胃腸型,用甘草瀉心湯消痞滿和脾胃。2)重型:陽明熱熾,三陽合病,方用白虎湯清陽明熱;若口燥渴不解,方用白虎加人參湯以存津液;若少陽熱化,出現心力衰竭前期癥狀時,方用四逆散。3)危重型:轉為大結胸證,方用大陷胸湯,泄熱逐水;若少腹熱結,腎功能受損者,方用桃核承氣湯下熱散血;病邪直中少陰,方用真武湯加人參溫經復陽。4)恢復期:肺燥津干,氣不足者,方用麥門冬湯;虛煩少氣,余熱未盡者,用竹葉石膏湯。

3.1.2 表里九傳辨證 明末清初著名醫家吳又可創立了不同于傷寒六經辨證的專門針對瘟疫的表里九傳辨證法。表里九傳辨證法主要將疫病的發展過程分為3個階段,即初期、中期和后期。初期邪從口鼻而入,潛伏于膜原;中期疫邪既可出表,也可入里;后期主要表現為2種轉歸方式,一則表邪戰汗而出,里邪經下而去,表里之氣相通,則病愈;二則陰陽之氣不相順接,病情變化,病情危重,病勢為逆[28-29]。

根據《溫疫論》的“表里九傳”學說及其疫病理論,現代學者張萌萌等[30]將新冠肺炎分為早期、中期、后期及恢復期4期。1)早期疫毒遏濕、邪伏膜原,可使用達原飲方加減以開達膜原、祛除濕邪;2)中期向表(氣分)傳變,為濕毒化熱、絡損腑閉證,治以麻杏石甘湯辛涼宣泄、清肺平喘;或者向里(臟腑)傳變,疫毒陷肺,里實熱結,此為逆傳,治宜瀉熱攻下;3)后期疫毒可進一步深入傳變,為毒陷心包、內閉外脫,治以開閉固脫、解毒救逆,宜托里舉斑湯加人參;4)恢復期為正虛邪戀,宜清燥養榮湯。

3.1.3 衛氣營血辨證 清代名醫葉桂創立了衛氣營血辨證[31],認為溫邪深入有“順傳”和“逆傳”2種趨勢,按衛氣營血的順序傳變為順傳,逆傳則傳入心包;在各階段的治療原則為“汗、清、透、涼”,即邪在衛分,用辛涼解表透邪之法,邪在氣分,用寒涼之法,清泄無形熱邪,邪入營分,治以清營透熱為主,邪入血分,宜涼血散血,治療全程重視顧護陰液[32]。

近代醫家丁甘仁治療爛喉痧以發汗透痧為第一要義,在《喉痧癥治概要》中指出:“白喉固宜忌表,而時疫喉痧初起則不可不速表,故先用汗法,次用清法或下法,須分初、中、末三層?！彼詼夭⌒l氣營血為辨證綱領,將爛喉痧分為初、中、末3期,初起病在氣分,以透法為主,疏解表邪取汗,可用解肌透痧湯治療;病入中期(營分),疫邪化火,痧疹密布,治以清、下二法為主,清營生津透邪,以自擬加減黑膏湯、涼營清氣湯等治療;病至末期,疫痧齊布,治宜解毒清熱,和胃養陰,以加減滋陰清肺湯、敗毒湯治療[33-34]。

3.1.4 三焦辨證 清代溫病學家吳鞠通倡導溫病三焦辨證[35],按照病邪由上而下、由淺入深的傳變分為上焦(心、肺)、中焦(脾、胃)和下焦(肝、腎)溫病,邪在上焦,輕揚宣透,邪在中焦,祛除邪氣,恢復臟腑陰陽平衡,邪在下焦,治以質重味厚之品,重鎮潛陽[32]。清代著名醫家楊栗山也以三焦為辨證綱領[36],認為中焦之邪熱可傳至上、下二焦,臨證重視條暢氣機,通達三焦、扶助正氣。

周仲瑛認為三焦傳變是新冠肺炎的主要傳變方式,以三焦辨證為主導進行辨治[37],認為濕邪是其發病的關鍵因素,疫毒兼夾濕邪形成濕毒濁氣,病位主臟在肺,與脾(胃)相關,初期病在上焦,以肺熱內郁、外邪束表為主,中期病在上、中二焦,肺胃同病,出現肺熱腑實,或濕熱中阻等,重癥期既可逆傳心包,也可傳入下焦,病及肝腎,以邪陷正脫、氣陰耗竭為主。

3.1.5 辨癥論治 癥狀是疾病最直觀的表現,辨癥是辨證論治的必要過程。王琦和夏仲元[38]辨治SARS,通過抓主癥來判斷主要證候以及輕癥與重癥,早期出現發熱、干咳、身痛,為疫毒襲肺,阻郁肌表,治以清肺解肌,泄熱透邪,以葛根黃芩黃連湯合梔子豉湯、升降散加味;出現高熱癥狀,為疫毒擾心,治以紫雪丹清熱泄毒,寧心安神;出現氣促,為邪熱壅肺,治以辛涼宣泄,清肺降逆,方用桃紅麻杏石甘湯合桔梗湯加味;呼吸困難者,為邪盛正虛,治以生脈飲益氣生津,活血通脈;出現肺纖維化,為瘟毒內蘊,氣血凝結,治以獨參湯、解毒活血方合通經逐瘀湯扶正解毒,通絡散結;休克或多器官功能障礙綜合征者,分為閉證和脫證,閉證治以清泄邪熱,開閉通竅;脫證治以回陽救逆,活血化瘀。辨癥論治聚焦主癥,針對性強[39],簡化了臨床思辨過程,適用于中醫現代臨床。

3.1.6 辨病論治 辨病與辨證相結合是中醫固有的辨治模式。麻為陽毒,素有麻喜清涼之說,宜清不宜補,溫補之劑為一般所忌[40]。楊白娥和霍兆連[41]認為麻疹的主要病位在肺,從肌表透發,陽邪熱毒與氣血相搏郁于肌表,治療原則應首重透發,透發、解毒、養陰是治療麻疹的三大法寶。初熱期用透疹法,具體應用時還須因人因時采用辛涼透疹、辛溫透發、活血透疹、潤下透疹、養陰透疹等特殊透法。發疹期的治療以清熱解毒為主,包括甘涼解毒和甘寒解毒,可選用竹葉石膏湯、三黃解毒湯等方?；謴推谟灭B陰透疹法,治以養陰為主,余熱不清者佐以清熱?？蛇x用銀胡麥冬散、滋陰解毒湯等加減治療。

3.2 對傳統辨治方法的創新性應用

各種辨治方法有其自身的特點。為適應新發肺系疫病的臨床實踐需求,近現代學者積極探索辨治方法的改良,多將2種或2種以上傳統的辨治方法進行合并,并創新性地應用到肺系疫病的辨治中。

3.2.1 衛氣營血合三焦辨證 有學者認為新冠肺炎基本以衛分、氣分、營分、血分或逆傳心包為傳變方式,治療當以衛氣營血辨證合三焦辨證為基本辨證準則。1)輕型:病在衛分(上焦),當宣肺解表,可用麻杏石甘湯加減。2)普通型:治在氣分(上中焦),兼顧清熱通腑,可選用升降散以升清降濁。3)重型:治在營血分(下焦),選用犀角地黃湯之類清營涼血;危重癥(病位在三焦),急當三焦并治,以回陽救逆,開閉固脫,方藥選用參附龍牡湯等。4)恢復期:當補肺健脾滋陰,治療上可選用六君子湯、沙參麥冬湯、清燥救肺湯之類[42]。

3.2.2 三焦膜系辨證 新冠肺炎為疫癘邪氣侵襲人體,從人體各竅道黏膜通過外膜系而入,伏于膜原,沿內外膜系在體內傳變,膜道異常是其發病及傳變的核心因素[43]。在此基礎上提出避其毒氣、疏通膜道、因勢利導、分消走泄的防治原則。結合三焦膜系的不同特點,上焦病癥,治以清輕宣透、宣通氣機,如藿香正氣散;中焦病癥,治以調暢中焦氣機,通利中焦,如藿樸夏苓湯;下焦病癥:治以苦泄之法,通和下焦膜系作用,輕者可用瀉心湯、陷胸湯之類,重者需用承氣湯之類?？坠庖坏萚44]提出的三焦膜系聯系了人體表里和上中下三焦,體現了表里九傳辨證和三焦辨證的思想。

3.2.3 “三系一體”辨證 駱云豐和陳錦團[45]認為單純從六經、衛氣營血、三焦辨證新冠肺炎都有失偏頗,推崇3種辨證體系融為一體的“三系一體”辨證模式。1)初期,低熱、全身酸痛明顯時,按照衛氣營血辨證,病在衛分、氣分,可選用銀翹散、桑菊飲等方劑;2)中期,肺胃同病,遵循三焦辨證,上中二焦同治,宣上清中、清上補中,重視健脾;3)重癥期,病入血絡,元陽不足,依據六經辨證中三陰辨證,從太陰、少陰、厥陰入手,重用溫陽、涼血、解毒諸法救逆。王東軍等[46]也提出只用衛氣營血辨證、三焦辨證或六經辨證,都不足以全面治療新冠肺炎,認為疫毒邪氣具有明顯的由表及里的六經傳變過程,既可外淫肌腠,又可內蘊肺胃為病,還可出現衛分、氣分、營分、血分證;又可呈現疫毒病起上焦、中焦,向下焦傳變或出現疫毒彌漫、三焦同病的趨勢。

3.2.4 分期(型)論治 在中西醫結合綜合治療的背景下,分期(型)論治是近現代常用的辨治方法。根據疾病演進,田成慶[47]將百日咳分初、中、后3期治療,初期多見表證,宜疏通脈絡,扶正祛邪,可用加味止嗽散加減;中期咳嗽較著,邪氣深入,治宜鎮咳化痰、解痙蠲飲,可用射干麻黃湯加減;后期頓咳日久,氣虛津耗,須扶助正氣,兼祛邪氣,治宜麥門冬湯加減。景姍和顧立剛[48]將流感分為衛表型、入里化熱型及本虛型三型治療。衛表型,風溫犯表證,宜疏風清熱解毒;寒邪束表證,宜辛溫解表、宣肺散寒;溫邪夾濕證,宜疏散風邪,清暑利濕。入里化熱型,邪入少陽證,宜疏通營衛,和解少陽;肺胃郁熱證,宜解肌清熱,宣肺泄胃;痰熱壅肺證,宜清熱瀉肺、化痰止咳,邪熱內蘊臟腑氣機失常,治宜升清降濁、宣散郁火。本虛型,氣虛證,治宜散寒祛濕、益氣解表;陽虛證,治宜助陽益氣、解表散寒,陰虛證,治宜滋陰解表;虛實夾雜證,治以解表透邪為原則。

3.3 特殊辨治方法

除了傳統的辨治方法,肺系疫病的辨治還有特殊方法,如辨順癥、逆癥治療方法及分常證、變證治療,根據疾病本身的轉歸規律和特點,通過疾病預后區分證候。

3.3.1 辨順癥、逆癥治療 現代學者胡國棟治療麻疹,認為初期宜透,用銀翹散加葛根辛涼透疹,出疹期重清兼透,用銀翹散合白虎湯清熱解毒,透疹外出,傳入營分用清營湯透營轉氣,入血分則用犀角地黃湯加銀花、連翹、梔子,加強清熱涼血解毒之功,后期宜養,用養陰益氣的沙參麥冬湯合竹葉石膏湯[49]。治療全程都顧及陰液,以上為一般順癥的治療。若出疹期疹子透發不暢或稍出即沒,則為逆癥。疹子初起,用荊芥、薄荷、牛蒡子等疏風解表藥透疹;紅疹密布成片,邪熱入氣分,在前方基礎上加入玉蝴蝶、赤芍、牡丹皮等清熱涼血之藥助透發;若出現鼻翼煽動、神昏煩躁、脈數苔黃等,以黃芩、知母、石斛清熱養陰、紫雪丹等增強開竅作用[50]。

3.3.2 分常證、變證治療 《中醫兒科臨床診療指南·流行性腮腺炎(修訂)》提出流行性腮腺炎的治療[51],以清熱解毒、軟堅散結為基本原則,分為常證和變證。常證:邪犯少陽證,治以和解少陽,散結消腫,用柴胡葛根湯加減;熱毒蘊結證,治以清熱解毒,軟堅散結,用普濟消毒飲加減。變證:邪陷心肝證,治以清熱解毒,息風開竅,清瘟敗毒飲加減。毒竄睪腹證,治以清肝瀉火,活血止痛,用龍膽瀉肝湯加減;毒結少陽證,治以清泄熱毒,疏利少陽,用大柴胡湯加減。

4 討論

中醫藥治療肺系疫病具有豐富的理論認識與實踐經驗,其獨特的辨證論治方法、豐富的方藥,在近現代中醫肺系疫病的治療中發揮了重要價值。疫病、溫病、傷寒都屬于外感病,傷寒和溫病先后形成了成熟的理論體系,中醫疫病學雖然沒有形成獨立、完備的辨證論治體系,但三者的辨治思路有一定相通性,各辨治方法也有其內在聯系,皆體現了病情演變中的病理變化及不同發展時期,故傷寒與溫病的辨治方法也適用于肺系疫病的治療,臨床常采用傳統的傷寒六經、衛氣營血、三焦辨證或多種方法的創新性結合進行分期辨治。

肺系疫病辨治方法多樣,總體遵循了辨證論治的原則,另一方面,暴露出臨床缺乏統一的中醫藥防治肺系疫病理論的指導,臨床辨證處方缺乏系統性,缺乏共識,病證未規范等問題,限制了中醫藥在新發肺系疫病防治方面的作用和優勢的發揮。未來應當進一步挖掘治疫名家的學術思想,總結近現代防治肺系疫病的經驗,臨床重視審證求機,結合辨證、辨病與辨癥論治,通過辨證,辨清陰陽、表里、寒熱、虛實屬性及疾病病位,通過辨病,把握疾病特異的發展規律,通過辨癥,察明病情輕重、緩急等,根據具體表現因病施治,根據主癥特點制定治法、處方,扶正祛邪,構建更為精準的肺系疫病辨證論治理論體系,以適應肺系疫病發展迅速、變化多端的特點,最大化發揮中醫辨治肺系疫病的獨到優勢,利用中醫望聞問切四診,中西醫互相補充,完善中醫肺系疫病臨床辨治模式,提高對肺系疫病的防治能力。