哺乳期急性乳腺炎中西醫護理干預研究進展

韓 悅,李曉曦,文 蘋

1.長春中醫藥大學護理學院,吉林130117;2.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院

急性乳腺炎是產婦哺乳期常見病,可能伴有感染[1]。研究顯示,33%的哺乳期婦女曾患乳腺炎,初產婦乳腺炎發生率高達50%[2]。急性乳腺炎臨床表現為乳腺局部皮膚紅、腫、熱、痛,嚴重的可能會引起全身發熱[3]。哺乳期急性乳腺炎處理不當導致乳腺膿腫發生率為4.0%～11.0%,常給產婦帶來巨大的身心壓力,同時也是產婦放棄母乳喂養的主要原因[4-5]。國家衛生健康委《關于貫徹2021—2030年中國婦女兒童發展綱要的實施方案》[6]明確提出,堅持防治結合,中西醫并重的基本原則?，F綜述中西醫護理干預對哺乳期急性乳腺炎影響的研究進展,為預防和護理不同階段哺乳期急性乳腺炎提供依據。

1 哺乳期急性乳腺炎研究現狀

1.1 哺乳期急性乳腺炎的特點

現代醫學將哺乳期急性乳腺炎分為3個階段,包括乳汁瘀滯期、炎性反應浸潤發展期和膿腫形成期[7];中醫學將乳癰(急性乳腺炎)分為初起期(郁滯期)、成膿期、潰后期(乳漏、乳癆)[8]。哺乳期急性乳腺炎早期若治療不當或延誤,乳腺膿腫發生率為3%～11%,甚至會出現敗血癥等嚴重問題[9]。乳腺膿腫處理方法包括超聲引導引流、細針抽吸治療[10]、真空封閉引流(VSD)[11]、切開引流[12]等。

1.2 國外研究現狀

Thomsen等[13]研究認為,感染性哺乳期乳腺炎應定期排空乳房,并針對藥物敏感實驗結果選擇抗生素治療。Kvist等[14]研究顯示,母乳中細菌數量和急性乳腺炎癥狀輕重無關。因此,母乳中細菌數量對哺乳期乳腺炎病人的抗生素用量指導意義有限。俄羅斯婦產科學會乳腺炎管理臨床指南建議,哺乳期乳腺炎產婦根據發病時間用藥,5～7 d使用抗生素治療,同時用溴隱亭暫時抑制乳汁分泌。如果在哺乳期發生大面積乳腺腫脹,則在乳房皮膚表明涂抹前列腺素類凝膠,15～20 min后腫脹、疼痛減輕[15]。2017年,西班牙國家統計局一項隨機對照試驗結果顯示,口服發酵乳桿菌可以預防哺乳期乳腺炎,使哺乳期乳腺炎發生率降低51%[16]。2019年美國研究報道,對乳腺膿腫直徑超過5 cm的病人,進行超聲引導下經皮引流治療是安全、有效的,并且可以繼續母乳喂養[17]。西醫對于哺乳期急性乳腺炎的治療,主要根據健康乳汁和感染乳汁中的菌群差異比較從母乳微生態角度治療,并根據乳腺的解剖特點應用外科手術清除炎癥和壞死組織,為哺乳期乳腺炎的治療提供新的思考方向和探究空間。

1.3 國內研究現狀

“乳癰”一詞最早見于晉代皇甫謐的著作《針灸甲乙經·卷十二·婦人雜病》中,書中記載:“乳癰有熱,三里主之?！敝嗅t認為,乳癰發病內因是肝氣郁結致乳絡不通、郁而化熱或乳頭畸形致乳汁排出不暢,發為乳癰;外因是產后耗傷氣血,外邪侵襲乳房或外力擠壓致乳汁淤積,發為乳癰[18]。李良等[19]認為,乳癰郁滯期重視摟抓手法排乳,成膿期進行火針刺烙排膿,再用雙黃連液沖洗和五五丹提膿藥捻引流,潰后期手術切開引流或自行破潰,忌用寒涼之品。高水波等[20]首次將點穴療法用于治療哺乳期急性乳腺炎病人,治療時長平均2.5 d,15例病人全部治愈。彭清[21]用針刺聯合循經按摩、中藥外敷治療25例哺乳期急性乳腺炎病人,有效率為88%。沈靜等[22]采用消癖酊外敷及特定電磁波譜(TDP)照射治療后,予特色點穴手法排乳治療哺乳期乳腺炎(郁滯期),效果優于常規治療方法(青霉素靜脈輸注加硫酸鎂溶液熱敷,然后以吸奶器或哺乳方法排乳)的治療效果。中醫對于哺乳期乳腺炎的認識和治療歷史悠久,效果顯著,但研究樣本量較小,還應加大樣本量進行多中心研究。

2 哺乳期急性乳腺炎的中醫護理措施

2.1 情志護理

《外科正宗·乳癰論第二十六》記載:“又有憂郁傷肝,肝氣滯而結腫”,哺乳期急性乳腺炎早期產婦處于產后激素水平急劇下降的特殊階段,容易產生郁悶、焦慮等負性情緒,導致肝氣不舒,郁結不暢,乳絡閉塞不通發為乳癰[23]。護理人員及時察覺產婦抑郁和焦慮等負性情緒,為其實施心理護理,指導產婦保持積極的心態,有利于身體恢復[24]。劉根平[25]認為,產婦哺乳期急性乳腺炎導致的負性情緒是因為缺乏疾病相關知識和無法正常進行母乳喂養所產生的無助感,護理人員應與產婦積極溝通,及時發現產婦不良情緒,了解原因予以心理疏導。對于堅持健側乳房母乳喂養產婦,護理人員應肯定其為堅持母乳喂養所作的努力,同時動員家庭力量給予產婦關心、理解,使其保持愉悅心情[26]。吳青等[27]對不同類型的產婦給予情感支持,動員家屬參與嬰兒照護,增加產婦母乳喂養的信心。對有疲勞感的產婦,組織家屬共同商討家庭角色分工,減少疲勞感產婦的負擔。在提升康復意愿方面,胡小麗[28]通過線上同伴支持的方式,通過榜樣力量增強產婦治療信心。賴榮香等[29]通過設立合理的治療目標使產婦在目標達成過程中不斷增強戰勝疾病的信心。有研究顯示,護理人員除了主動給予產婦心理疏導外,在每天特定時間通過認知療法、松弛訓練以及心理暗示法實施心理護理,調動其主觀力量克服疾病在心理、生理方面產生的不良影響[30-31]。哺乳期急性乳腺炎產婦多為初產婦,產后正處于角色轉換時期,容易出現負性情緒,加之乳房疼痛不適,護理人員對哺乳期急性乳腺炎產婦要給予更多情志護理。

2.2 循經排乳

急性乳腺炎郁滯期,保持乳腺管通暢,將乳汁及時排出是防止乳癰疾病進展和遷延的關鍵因素[32]。郁滯期表現為乳房腫痛、乳房結塊或有或無、皮膚顏色微紅或不紅[18]。為改善臨床癥狀,姜穎等[33]采用循經取穴排乳法減輕疼痛、消散腫塊、改善皮膚顏色。具體操作手法:第1步,按摩推拿放松乳房;第2步,指揉法通經,循經取足三里、乳根穴、乳中穴等7個穴位;第3步,五指微曲疏通乳絡排出底奶;第4步,一松一緊提捏乳頭;第5步,雙手呈“C”型以抖法排出積乳。干預結果顯示,循經取穴排乳法有效率高于傳統揉抓排乳法。胡長珍等[34]對60例乳汁淤積癥病人在應用中藥熱敷后實施手法按摩,結果顯示,治療有效率及就診滿意度高于對照組。夏恒芳[35]對36例產婦實施熱敏灸聯合手法穴位按摩,以環繞方式將淤積乳汁推出后對乳根、期門等兩側穴位及膻中穴進行點按。陳宏等[36]對60例產婦實施療程為3 d的耳穴貼壓聯合手法按摩排乳,結果顯示,有效率為95%。一項系統評價顯示,中醫乳房按摩治療哺乳期急性乳腺炎郁滯期最常報告的結果是腫塊大小,其次是乳房疼痛和乳汁排泄[37],對于護理結局的評價缺乏統一標準,要制定一套核心結局指標,以實現一致的成果報告標準和成果驗證方式。

2.3 飲食護理

中醫學認為,產后脾胃運化受損,過食油膩會導致胃中積熱,加之產后肝氣郁結,易發生肝胃不和,郁而化熱發為乳癰。部分家庭產后飲食不科學,認為哺乳期應多吃肉類、多喝濃湯才能提供有營養的母乳[38],但哺乳期婦女飲食護理首先強調食物的選擇以高纖維、低脂、高蛋白食物為主[39],清淡營養。建議病人多食新鮮瓜果、蔬菜、牛奶或湯類[29]。胡小麗[28]認為,應根據乳汁濃度調整病人飲水量和攝入蛋白質的量。避免油膩、辛辣刺激的食物[26],少食多餐[40],監測血糖指標[25]。膿腫形成期引流術后,飲食應以高蛋白、高纖維、高維生素類食物為主,保證每日飲水量≥1 500 mL[41],推薦食用牛奶、青菜、蘋果等,忌食辛辣、刺激性食物[42]。

2.4 健康教育

由于產后乳汁淤積的發生與病人母乳喂養相關知識缺乏有關[43],護理人員進行母乳喂養相關知識指導具有重要意義。有研究認為,縮短產婦產后住院時間,提升女性健康素養和自我護理能力有利于降低出院后乳腺炎的發病率和復發率[44]?；诖?護理人員應對哺乳期急性乳腺炎病人進行相關健康教育:1)指導病人學會正確的母乳喂養方法,包括搖籃式、半躺式、橄欖球式,指導病人選擇適合自身的方法[28]。2)教育病人養成良好的哺乳習慣,哺乳前后溫水清洗乳頭,避免用肥皂水清洗,保持嬰兒口腔衛生[29],定時交替哺乳,哺乳后乳房內多余乳汁應及時排出[3]。3)指導產婦學會特殊情況處理方法,乳頭皸裂應暫?；紓炔溉?用人工擠奶法或奶泵將乳汁排出[40]。對于乳頭凹陷、平坦的產婦,指導產婦正確地改善乳頭外形的技巧[25]。4)指導病人適當采用側臥睡姿,因平臥睡姿更易發生乳腺炎[38]。5)對病人進行哺乳期急性乳腺炎發病原因、臨床癥狀、治療方式、預防措施等知識介紹[29]。教育形式除口頭傳達外,胡小麗[28]通過紙質版健康手冊以課堂互動的方式進行健康教育講座。吳青等[27]認為,應對產婦家屬進行健康教育,以期獲得家庭支持。韓飛飛等[40]基于隨機森林模型對影響母乳喂養變量的重要程度進行對比排序,得出家庭支持對母乳喂養重要性評分最高。齊瑋等[7]研究表明,實施床前教育模式、小組健康講座教育模式、流程式健康教育模式均能提升產婦疾病認知水平,改善焦慮、抑郁癥狀,降低并發癥發生率。通過健康教育提升哺乳期乳腺炎產婦對母乳喂養知識的了解程度對增強母乳喂養信心十分重要[45]。醫務人員應拓寬宣教渠道,豐富宣講形式,充分利用線上資源,將哺乳期急性乳腺炎預防、護理知識延伸到產后居家護理。

3 哺乳期急性乳腺炎的西醫護理措施

3.1 疼痛護理

產婦哺乳時感到疼痛,斷奶的可能性會增加14.7倍[46]。有研究顯示,護理人員對產婦乳腺膿腫切開引流術后疼痛感受的關注不夠[12]。安艷麗等[12]報道,對照組根據術后時間實施鎮痛方案,觀察組根據個體疼痛評分輕中重度分級實施單一或聯合鎮痛方案,觀察組每隔1 d進行1次疼痛評估,若產婦疼痛等級發生變化及時調整鎮痛方案。結果顯示,30 d后規范化疼痛護理組各時段疼痛水平、不良反應發生率低于對照組,情緒狀態優于對照組。李柯樺等[47]對觀察組病人實施疼痛健康宣教,根據疼痛數字等級評定量表(NRS)評估結果實施疼痛控制聯合心理干預,結果顯示,觀察組病人術后恢復時間較常規護理組縮短,睡眠質量改善,心理狀態好轉,疼痛評分低于對照組。余瑛[42]采用看電視、聽音樂等轉移注意力的方式緩解疼痛。Pevzner等[48]鼓勵哺乳期乳腺炎疼痛產婦服用止痛藥,避免疼痛干擾泌乳反射。

3.2 手法按摩

現代醫學認為,按摩可以改善乳腺的血液循環和淋巴循環,促進乳腺導管通暢。急性乳腺炎與患側腋窩內腫脹的淋巴結有關,產婦可以按摩乳暈到腋窩皮膚表面的淋巴,促進組織液向腋窩淋巴結回流[49]。日本Sotomi Oketani女士創建Oketani乳房按摩技術,通過手動分離乳房基底部和胸大筋膜之間的粘連,當粘連松動時,整個乳房顯示更好的彈性,乳頭更柔軟,同時改善乳管輪廓和哺乳情況,緩解產后乳房疼痛[50]。再通手法治療(SSRMT)是治療產后乳管堵塞的一種有效、安全、低成本的治療方法。有研究對3 497例乳腺導管堵塞的哺乳期婦女實施6步SSRMT:1)準備;2)清理堵塞的導管出口;3)乳頭操作;4)推壓乳暈;5)推揉乳房;6)檢查是否有殘留乳汁淤積。結果顯示,單次SSRMT治療后病人完全緩解率為91.2%,且無明顯并發癥[51]。不同類型的乳房按摩對減輕病人即時疼痛感均有效[50]。乳房手法按摩后效果評價,尚缺乏統一的測量工具,需要日后開發。

3.3 益生菌治療

哺乳期急性乳腺炎是由于母乳中葡萄球菌屬和棒狀桿菌屬含量升高,導致“微生物菌群-宿主”生態系統失衡、母乳微生態失調從而導致乳腺炎的發生,哺乳期急性乳腺炎產婦乳汁中常見的致病菌是金黃色葡萄球菌[52]。尚未檢索到抗生素治療哺乳期急性乳腺炎會對新生兒健康產生不利影響的報道,但其治療有效性一直存在爭議。原因在于,哺乳期急性乳腺炎乳汁中致病細菌生物膜的形成,致病菌抗生素耐藥性發生率不斷增加,形成逃避宿主免疫反應的機制[53]。母乳中分離出的乳酸桿菌菌株可以作為很好的益生菌使用,且益生菌在懷孕期間可以安全使用[54]?；诖?益生菌預防和治療炎癥的潛力受到越來越多的關注。臨床研究表明,發酵乳桿菌對哺乳期乳腺炎母乳微生物群平衡具有重要作用[55]。國外一項328例的跨國隨機對照試驗顯示,益生菌組女性從懷孕第35周到產后第12周每天口服約109CFU唾液乳桿菌PS2相較于未口服益生菌孕婦產后患乳腺炎的可能性降低58%[54]。西醫從母乳微生態角度出發為預防和治療哺乳期急性乳腺炎提供了新的手段。

3.4 物理治療

Mangesi等[56]發現,冷卷心菜葉可以緩解乳房疼痛,降低乳房腫塊硬度,病人護理滿意度高于冷凝膠敷袋;仙人掌和蘆薈冷敷聯合乳房手法按摩較單獨手法按摩能夠更有效地降低乳房硬度。有研究報道,新型哺乳裝置“Lactamo”可以在進行冷熱療時對乳房進行按摩[57]。澳大利亞三級醫院對26例母乳喂養的產后3個月產婦應用“Lactamo”裝置,結果表明該裝置安全性好、使用便利,并且能根據自己的壓力偏好進行調節,日后需要探究該裝置對母乳量和成分的影響。李佩瑤等[58]研究顯示,每次20 min,每天2次的交替冷熱敷緩解乳房腫脹、疼痛的效果較穴位按摩更加明顯。非藥物干預哺乳期急性乳腺炎研究報道的證據等級偏低,未見發生感染、腫脹等不良事件的報道,且病人護理滿意度較高[56]。應在保證安全的前提下,提高研究質量,開發非藥物資源,緩解哺乳期急性乳腺炎不同階段的臨床癥狀。

3.5 其他干預方式

朱倩華等[2]對112例確診的急性乳腺炎紅腫期產婦在乳腺?？谱o理門診進行干預,有效提高了產婦的哺乳意愿及行為、降低回乳率及復發率。原因在于:乳腺?？谱o理門診工作重點在于教會病人乳房自我護理技巧,糾正病人錯誤認知,提供延續性護理解決病人出院后相關問題,不斷增加病人繼續母乳喂養的信心。值得注意的是,該研究只針對紅腫期急性乳腺炎,對于其他時期急性乳腺炎的應用值得探索。有研究顯示,為出院病人構建隨訪計劃,利用互聯網和移動設備實施多元化隨訪,豐富了延續護理形式[24]。

4 小結與展望

母乳喂養對嬰兒生長發育的短期和長期好處已得到世界公認,2008—2022年我國純母乳喂養率僅上升1.6%[5],哺乳期急性乳腺炎是造成母乳喂養中斷的主要原因之一[45]。良好的中西醫護理干預能夠提高哺乳期急性乳腺炎產婦治療的依從性,降低復發率,促進疾病轉歸,節約醫療成本,改善產婦生活質量。隨著三孩政策的放開,人們對于產后母乳喂養問題格外關注,及時排出淤積的乳汁,保持乳腺管通暢是預防哺乳期急性乳腺炎的關鍵?；诎l展需求和形勢推動,國內外中西醫護理對哺乳期急性乳腺炎探索取得了一定成效,但仍存在諸多不足,有待改善。第一,目前對哺乳期急性乳腺炎不同時期的定義、劃分標準、治療標準模糊不清,對哺乳期急性乳腺炎分期理解的差異可能導致醫務人員不能分階段及時實施護理,應達成行業共識,防止錯過最佳干預時期。第二,哺乳期急性乳腺炎產婦的護理管理模式大多以醫院為中心,而大多數哺乳期急性乳腺炎都是發生在居家階段,所以應不斷完善居家延續性護理模式和門診護理模式。第三,護理結局的報道多為觀察性結果和病人的主觀感受,不利于不同護理措施之間的效果評價,應增加系統性評估工具,將評估結果客觀化。第四,哺乳期急性乳腺炎的手法按摩一直是中西醫護理干預的重要內容,中醫護理操作流程多為經驗指導,不利于中醫按摩手法的廣泛傳播與應用,需要進行標準化改革。