遠程醫療在慢性阻塞性肺疾病健康管理中的應用進展

毛 敏,謝湘梅,嚴 婷,鄭婉婷

1.南昌大學第二附屬醫院,江西330006;2.南昌大學護理學院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種持續性氣流受限呈進行性發展的可以預防和治療的慢性氣道炎性疾病[1]。病人因病情反復急性發作致肺功能損害加重,進而影響其活動能力和生活質量[2]。21世紀以來,隨著網絡信息技術和“互聯網+醫療”服務的快速發展,遠程醫療在醫療衛生領域呈迅速發展趨勢,并逐漸在COPD健康管理中起到至關重要的作用。本研究旨在探討遠程醫療在COPD健康管理中的應用研究進展,以期為遠程醫療在COPD健康管理中的應用提供借鑒與思考。

1 遠程醫療的起源和重要意義

遠程醫療起源于美國,美國國家宇航局在20世紀中期建立了一個醫學實驗室,利用衛星技術為太空中的宇航員提供遠程醫療服務[3]。與發達國家相比,我國遠程醫療技術起步較晚,20世紀80年代才開始探索和研究遠程醫療領域,并出臺了一系列積極發展遠程醫療服務的相關政策[4]。世界衛生組織將遠程醫療定義為:在遠距離條件下,醫護人員使用通信技術和信息對疾病進行研究、評估、診斷、治療和預防以及在遠程環境中進行自我繼續教育,促進個體和大眾的健康[5]。近幾年,隨著網絡信息技術和“互聯網+醫療”服務的快速發展,我國遠程醫療在醫療衛生領域得到了廣泛的發展。與此同時,該領域也逐漸進入了實際應用階段,包括遠程監測與急救、遠程會診與治療、遠程醫療教育等服務[6],同時遠程醫療也廣泛應用于慢性病的管理,如糖尿病[7]、哮喘[8]、高血壓[9]等,均取得了良好的應用效果。特別是在新型冠狀病毒感染(COVID-19)疫情防控期間,遠程醫療憑借其具有非面對面醫療、不受現實生活中時空限制、可監測性和可追溯性等優勢,在為慢性病病人提供多樣化的臨床護理服務方面發揮了至關重要的作用[10],極大地緩解了醫療資源的短缺,提高了醫療資源的利用率,降低了交叉感染的風險[11]。

2 遠程醫療在COPD健康管理中的應用

2.1 國外應用現狀

20世紀50年代末,美國率先提出了健康管理的概念,它是指對人體健康狀況或影響健康的危害因素進行全面監測和管理的過程,其核心內容是對病人進行系統的健康管理,預防和控制疾病的發生發展,提高生命質量[12]。隨著發達國家醫療保健的進步以及人類預期壽命的延長,COPD病人的數量穩步增加,并逐漸發展為發達國家主要疾病之一[13]。面對日益上升的發病率和經濟負擔,國外一直積極探索和完善COPD健康管理的模式。隨著信息技術的快速發展,國外逐漸將遠程醫療應用于COPD病人的健康管理,并在遠程監測、遠程康復、遠程咨詢等方面取得了重要進展。Zanaboni等[14]提出通過遠程醫療為COPD病人提供基于家庭跑步機的個性化運動訓練,由物理治療師通過平板電腦視頻會議進行遠程監控,該研究解決了COPD病人院外的健康管理問題,同時在減少病人再入院率方面也取得了良好的效益。Vasilopoulou等[15]進行的一項隨機對照試驗顯示,在降低COPD急性加重和住院風險方面,家庭遠程康復與醫院、門診肺康復同樣有效,提示遠程醫療對于生活在偏遠地區,無法參加肺康復項目的病人提供了一個可行的方法,同時有利于縮小城鄉之間COPD健康管理的差距。Vianello等[16]在意大利進行了一項為期12個月的隨機對照試驗,觀察組通過遠程監測COPD病人的心率和血氧飽和度,并將其結果發送給訓練有素的操作員,操作員再將這些數據傳輸給專家,并根據病人的個人情況安排家庭訪視、治療等,以實現對COPD病人的遠程延續性健康管理。以上研究結果均提示,遠程醫療健康管理模式應用于COPD病人有良好的情景,但目前國外學者對遠程醫療健康管理模式應用于COPD病人的益處尚未形成統一的意見,未來還需要從更大規模、多中心、高質量的研究獲得更多證據。

2.2 國內應用現狀

與國外發達國家相比,我國遠程醫療在COPD健康管理中的應用相對緩慢,隨著老齡化程度的加深、COPD病人數量的不斷增加及醫療健康需求的進一步上升,傳統的醫療模式難以滿足COPD病人健康管理的需求[17]。遠程醫療作為一種新型醫療服務模式,逐漸進入人們的視野并在健康管理中得到應用。袁泉等[18]研究發現,采用遠程醫療管理對老年中重度COPD穩定期病人進行呼吸康復治療能有效改善病人的肺功能,提高其生活質量。李春艷等[19]利用遠程監控對50例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的病人進行管理發現,遠程監控可以通過調節家用無創呼吸機相關參數促進病人康復,提高病人的生活質量。以上研究結果表明,利用遠程醫療對COPD病人進行健康管理可以達到積極的效果。然而,我國目前對于遠程醫療干預的最佳策略(個體與社區)、遠程醫療的最佳組成部分(單獨與聯合其他治療)等方面尚未形成統一的意見,未來的研究還需要針對遠程醫療干預的最佳策略及遠程醫療的最佳組成部分進行深入的探索,進一步完善我國遠程醫療健康管理模式。

3 遠程醫療在COPD健康管理中應用的價值

3.1 提高健康素養水平和自我管理能力

健康素養是指個人獲取、理解、評估和應用健康信息的能力,以便在衛生保健、疾病預防和健康促進領域作出正確的判斷和決策,促進和維持自身健康的過程[20]。為實現“健康中國2030”的戰略目標,我國將提高居民健康素養作為慢性病管理的重要指標[21]。有調查顯示,COPD病人的健康素養水平處于較低水平[22]。低水平的健康素養將會直接影響病人的健康狀況,影響疾病預防和治療效果,從而增加病人的痛苦、家庭經濟負擔和醫療資源的過度消耗[23]。健康素養的提升有賴于對健康信息的獲取,遠程醫療為病人獲取健康信息提供了新的渠道。許多醫務人員通過微信、QQ等現代溝通軟件向病人推送COPD相關知識以此提高病人的健康素養。Mongiardo等[24]基于管理平臺對COPD病人推送疾病相關健康信息,研究結果顯示,病人對吸入式支氣管擴張劑和吸入式類固醇的知識了解程度有顯著改善,同時提高了病人的自我管理能力。健康教育是提高健康素養的重要手段,遠程醫療通過遠程教育向病人提供健康指導。目前,越來越多的醫療衛生機構將遠程教育應用于COPD病人的疾病管理中,有效提高了病人的健康素養水平及自我管理能力。鐘英等[25]一項研究將124例穩定期COPD病人隨機分為研究組和對照組,對照組采用每半個月電話隨訪和派發傳單的健康教育模式,研究組采用以微信平臺為基礎的健康教育模式。結果顯示,研究組健康素養評分和自我管理評分高于本組干預前和對照組。此外,有研究表明,COPD病人健康素養與自我管理呈正相關[26],這可能是因為健康素養較好的病人對自身疾病相關知識和信息關注度更高,對自己管理COPD的能力有足夠的信心,從而促進其形成良好的自我管理行為。

3.2 提高COPD加重的早期識別和管理水平

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)定義為14 d內以呼吸困難和/或咳嗽和咳痰的惡化,同時可伴有呼吸急促和/或心動過速,通常與感染、污染或其他誘因引起的肺部和全身炎癥反應加重有關[27]。同時其可導致病人肺功能及生活質量的快速下降,增加急性發作和住院次數,給病人和醫療系統造成嚴重的經濟負擔[28]。有研究顯示,COPD病人平均每年經歷0.5～3.5次急性發作,這也是COPD病人反復住院及其死亡的一個重要原因[29]。有研究指出,急性加重的早期發現和干預可以減少康復時間和住院治療的需要,同時也可以提高生活質量[30]。因此,早期發現及早期干預AECOPD及其相關并發癥至關重要。有研究表明,在病情惡化前,生理參數會發生明顯變化,從而提供了一個有用的傳播工具,允許早期干預[31]。遠程監測作為遠程醫療的一個子集,允許病人在家實時監測自己的癥狀和身體參數,收集可用于AECOPD發生時早期干預的有用信息,與醫療保健提供商共享數據,從而進行針對性的預防[32]。同時,遠程監測可以使病人更加積極地參與COPD管理、提高病人參與度和滿意度、促進病人和醫療團隊之間的溝通,并為COPD病人的數據收集和數據訪問提供便利條件[33]。

3.3 促進COPD病人進行體力活動

體力活動(physical activity,PA)是指骨骼肌收縮產生的各種身體活動,導致能量消耗增加到基礎水平以上[34]。大量研究表明,體力活動與身體健康狀態密切相關,缺乏體力活動現已被確定為全球第四大死亡風險因素,也是導致慢性病死亡的第四大危險因素,同時世界衛生組織已將缺乏體力活動確定為21世紀全球公共衛生面臨的主要健康問題[35]。然而,與健康人群相比,COPD病人的體力活動水平因受多種因素的影響,無論體力活動的質量或數量均未達到同齡人推薦的運動水平[36]。有文獻指出,COPD病人體力活動減少,可能導致肌力及活動耐力逐漸下降、呼吸愈來愈困難,隨之進入惡性循環狀態,影響康復效果[37]。而加強體力活動有助于降低COPD病人發病率和死亡風險、減輕癥狀負擔、改善疾病結局[38]。美國胸科協會(ATS)/歐洲呼吸協會(ERS)也指出,COPD病人每周進行中等至高等強度的體力活動有助于改善病人肌肉功能,增加運動能力,減少情緒障礙,改善疾病結局[39]。因此,促進COPD病人體力活動至關重要。有研究表明,遠程醫療技術可以促進COPD病人體力活動。Demeyer等[40]的一項研究將來自6個中心的343例COPD病人隨機分為遠程醫療組和常規護理組,遠程醫療組的COPD病人接受了12周遠程指導,研究結果顯示,與常規護理組相比,遠程醫療組的身體活動數量和強度顯著增加。

3.4 遠程醫療可作為輔助或替代肺康復的手段

2001年“全球阻塞性肺病倡議(GOLD)”首次提出將肺康復納入COPD病人非藥物干預的標準治療之一[41],可以有效減輕病人呼吸困難癥狀,增強運動能力,提高生活質量,降低近期病情惡化再次住院的風險[42],并且任何階段的COPD病人均可以從肺康復中獲益。盡管肺康復的益處眾所周知,且在COPD康復指南中被推薦為Ⅰ類證據,但由于多種因素的影響,肺康復在COPD中并沒有得到廣泛的應用[43]。即使在西方發達國家,也只有<1.2%的COPD病人接受了康復治療[44]。我國大多數COPD病人經過藥物治療達到疾病穩定階段后,需要在家進行肺康復訓練[45]。國外研究已證實,家庭肺康復可以幫助病人取得與標準肺康復相似的效果,同時與傳統的面對面肺康復相比,更具有便捷性[46]。然而,家庭肺康復是一個長期持久的過程,COPD病人出院后由于受到時間、空間、經濟等多種因素的制約,往往無法得到有效且有針對性的肺康復指導,家庭肺康復醫護人員的監督力度弱于醫院肺康復醫護人員,病人與醫護人員溝通少,由此造成病人短期治療獲益后,不能繼續堅持訓練,中途退出率高[47]。有研究指出,中斷肺康復訓練后,其益處可維持一段時間,但隨著中斷時間的延長,其對病人的效益將會逐漸減少,甚至消失[48]。因此,制定有效的管理策略,提高病人訓練依從性是維持肺康復效益的關鍵。隨著互聯網和信息技術的不斷發展,醫療服務不再局限于醫院,遠程康復逐漸成為一種新的干預方法,并且它也廣泛用于心力衰竭[49]、腦卒中[50]、哮喘[51]等病人的康復服務中,并取得良好的應用效果。提示醫護人員可以通過遠程醫療技術為居家穩定期COPD病人提供或加強肺部康復的機會。有研究表明,通過遠程康復為慢性呼吸系統疾病病人提供初級肺康復或維持性康復,可達到與傳統中心肺康復相似的效果,且沒有發現安全問題[52]。另外,有研究指出遠程康復技術可以打破病人因時間、空間、社會和經濟等方面的限制,有助于在農村和偏遠地區開展康復項目[53]。這使得遠程康復對于那些在傳統的、以臨床為基礎的肺康復治療中有明顯障礙的病人來說是一個有吸引力的選擇。同時美國胸科學會/歐洲呼吸病學會的政策指出,通過為居家或偏遠地區的COPD病人提供使用替代療法(如遠程康復)的肺康復指導,可以最大限度地提高居家肺康復益處[54]。

4 小結與展望

COPD的健康管理是減少急性加重次數、延緩疾病進展、提高病人生活質量的關鍵。遠程醫療作為一種新型的醫療技術,能突破時空限制,為COPD病人及其照顧者提供更便捷地獲取醫療服務途徑。通過遠程教育、監測、指導等,醫護人員可為COPD病人提供疾病控制所需的健康管理知識和技能,包括吸氧、吸入劑使用指導、肺康復指導、體力活動指導等,借助互聯網、智能手機等與病人進行實時溝通,提高病人的治療依從性和自我管理能力,改善生活質量及臨床結局,從而有效減輕病人家庭負擔和社會醫療成本。目前,針對COPD健康管理模式,尚未形成統一標準。未來的研究應結合行為改變技術及相關理論,探索更加符合國情的COPD遠程醫療管理模式,提高病人的接受度和參與度,推動遠程醫療在COPD領域的規范、多層次、可持續發展。