循環漿細胞在多發性骨髓瘤中的研究進展

侯方圓 段衍超

[摘要]?在多發性骨髓瘤（multiple?myeloma，MM）中，骨髓瘤細胞不僅存在于骨髓內，其還可進入外周血中循環成為循環漿細胞（circulating?plasma?cell，CPC）。多項研究表明，CPC可預示MM患者的不良結局，CPC數量越多，患者的預后越差。本文對CPC在MM中的研究進展進行綜述，以期為有效利用CPC診治MM提供新思路。

[關鍵詞]?多發性骨髓瘤；循環漿細胞；腫瘤微環境；細胞遺傳學；預后

[中圖分類號]?R551??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.028

多發性骨髓瘤（multiple?myeloma，MM）是一種由骨髓中的惡性細胞單克隆增殖所引起的漿細胞腫瘤[1]。骨髓瘤細胞不僅存在于骨髓基質中，其可離開原發灶進入外周血中循環成為循環漿細胞（circulating?plasma?cell，CPC），這可能與腫瘤微環境（tumor?microenvironment，TME）中骨髓瘤細胞對骨髓基質的黏附性降低、侵襲與遷移能力增強、歸巢過程受阻等有關。骨髓瘤細胞可通過降解基底膜，形成細胞可通過的間隙，從而允許骨髓瘤細胞進入外周血中[2]。另外，細胞遺傳學的異?？赏ㄟ^調節某些基因的表達促進骨髓瘤細胞的擴散。研究發現，CPC與MM患者預后密切相關，CPC的存在常預示患者預后不良，患者的總生存期（overall?survival，OS）、無進展生存期（progression?free?survival，PFS）較短，且該類患者在腫瘤負荷、疾病進展、自體干細胞移植效果等多方面均表現不佳[3]。本文對CPC在MM中的研究進展進行綜述，以期為有效利用CPC診治MM提供新思路。

1??CPC的產生機制

目前，CPC的產生機制尚不明確，其具體機制可能涉及以下兩方面。

1.1??TME

TME在腫瘤的發生發展過程中起重要作用，漿細胞的彌散與髓內微環境中有利于漿細胞保留的細胞黏附性喪失有關。Paiva等[4]研究認為，與髓內骨髓瘤細胞相比，CPC中整合素（CD11a/CD11c/CD29/?CD49d/CD49e）、黏附因子（CD33/CD56/CD117/?CD138）的表達減少，漿細胞對骨髓基質的錨定能力降低，對骨髓基質的依賴性降低，從而易進入外周血中進行循環。研究發現，TME中高度表達的CXC基序趨化因子配體12（C-X-C-motif?chemokine?ligand?12，CXCL12）與CXC基序趨化因子受體（C-X-C-?motif?chemokine?receptor，CXCR）4相互作用介導髓內漿細胞的歸巢，阻斷CXCL12與CXCR4的相互作用可中斷骨髓瘤細胞與TME的接觸，導致骨髓瘤細胞進入外周血循環中[5]。骨髓瘤細胞還可分泌基質金屬蛋白酶（matrix?metalloproteinase，MMP）-9，其屬于MMP家族的明膠酶類，可降解細胞外基質，其分泌的增多可促進腫瘤細胞的侵襲。在MM患者中，多配體蛋白聚糖-1（syndecan-1，SDC-1）的低表達與腫瘤擴散有關，骨髓瘤細胞通過肝素酶切割SDC-1，引起SDC-1脫落，進而有助于骨髓瘤細胞的運動并誘導其遷移。在同基因小鼠模型中，應用SDC-1阻斷抗體使SDC-1的數量下降可迅速誘導漿細胞轉移至外周血中[6]。隨著腫瘤細胞的快速增殖，骨髓基質出現高缺氧區域，缺氧可促進轉錄因子Snail和Twist1的表達，從而促進上皮間質轉化；缺氧誘導因子-2α可促進CXCL12的表達，降低CXCR4的水平，導致CXCR4信號通路被抑制，其還可上調MM漿細胞趨化因子受體1（chemokine?receptor?1，CCR1）的表達，并與趨化因子配體3（chemokine?ligand?3，CCL3）形成CCL3/CCR1信號通路，導致細胞對外源性CXCL12脫敏，對基質細胞來源的CXCL12應答降低，迫使其從生態位釋放并在其他更加適合的生態位繼續生長[7]。另有研究發現，腫瘤壞死因子和白細胞介素-6還可通過增加髓內血管的通透性、降低CD138的黏附作用，增強骨髓瘤細胞的外滲運動能力，進而在外周血中被檢測到[8]。

1.2??細胞遺傳學異常

細胞遺傳學異?？墒构撬枇黾毎l生畸變，從而獲得免疫逃逸能力和擴增能力，并進入外周血中。研究發現，在t（4；14）陽性MM患者中，組蛋白甲基轉移酶NSD2過表達導致下游轉錄因子Twist1的表達上調，腫瘤的擴散速度增加，疾病加速進展[9]。Besse等[10]通過對髓外發病患者的細胞遺傳學進行研究，發現13號染色體缺失或許是MM細胞逃離骨髓基質的原因之一。另有研究發現，在t（14；16）陽性MM患者中，轉錄因子MAF和MAFB發生構成性過表達，通過上調整合素β7等的表達使骨髓瘤細胞彌散性增加；與此同此，監測到前遷移受體胰島素樣生長因子1受體、CCR1的表達上調，其或許也在骨髓瘤細胞的彌散過程中發揮作用[11]。除染色體易位外，其他繼發性染色體異常和突變可能會增強單個亞克隆的傳播能力。染色體17p缺失可導致腫瘤抑制因子TP53發生錯義突變而完全失活，而p53的表達下降可抑制E-鈣黏著蛋白的表達，促進上皮間質轉化調節蛋白的表達，降低細胞對基質的黏附；其還可通過上調微RNA（microRNA，miRNA）-19a/CXCR5的水平，促進骨髓瘤細胞的侵襲[12]。研究發現，miR-?23啟動子高甲基化導致miR-23的表達下降，進而介導尿激酶型纖溶酶原激活物在骨髓瘤細胞中異常表達，而尿激酶型纖溶酶原激活物的過表達可促進骨髓瘤細胞的侵襲[13]。

2??CPC的檢測方法

目前，臨床尚無CPC檢測的金標準。臨床中將可用于CPC檢測的技術平臺根據有無標記分為兩種[14]。微流控芯片技術屬于無標記技術，其具有樣品消耗少、分離效率高等特點，在CPC分離研究中具有諸多優勢；但其也存在芯片通道小、管道易阻塞、處理過程中難以保持細胞活性等缺點，在一定程度上限制其大規模應用[15]。多色流式細胞術基于標記技術檢測細胞數量，其具有靈敏度不穩定、未標準化、檢測時樣本易被稀釋等缺點。在臨床工作中，常采用外周血涂片方法觀察CPC數量。這主要是因為外周血涂片觀察到的CPC的細胞較成熟，易被辨認。此外，CPC具有間歇活躍性及長時間靜止期，遵循與CD34相同的晝夜節律[16]。不同時期測得的CPC數量可能存在差異，是否需要分時段測定有待確定。

3??CPC在MM患者預后中的應用

MM患者的生存時間存在較大異質性。研究表明，CPC的存在代表新診斷MM、意義未明單克隆丙種球蛋白血癥、冒煙型多發性骨髓瘤（smoldering?multiple?myeloma，SMM）、接受自體干細胞移植患者的預后不良[17]。

3.1??OS和PFS

CPC常預示患者的OS和PFS較差。MM初診斷、復發時及患者進行自體干細胞移植前，CPC的存在對患者的OS、PFS均有負面影響；對CPC的最佳臨界值進行定義，證實CPC高于臨界值患者的OS與PFS均顯著低于CPC低水平患者[18-19]。

3.2??腫瘤負荷

CPC和髓內骨髓瘤細胞存在類似的基因譜，CPC與髓內骨髓瘤細胞呈正相關，CPC數量越多代表MM患者機體的腫瘤負荷越高，患者的預后越差。

3.3??疾病進展

CPC數量越多，MM的進展越快。Bianchi等[20]研究證實，伴有高水平CPC的SMM患者在確診后的2～3年內有較高的進展風險。伴有高水平外周血漿細胞的意義未明單克隆丙種球蛋白血癥和SMM患者短期內易進展為MM，這類患者往往需要進行早期治療以干擾其進展[21-23]。

3.4??預后分期

CPC水平有助于進一步細化患者預后的危險分層。Galieni等[24]研究發現，CPC陽性修訂的國際分期系統（revised?international?staging?system，R-ISS）Ⅱ期患者的OS、PFS差異有統計學意義。Gonsalves等[25]研究發現，≥5CPCs/μl在R-ISS分期中具有臨床意義，提出將R-ISSⅠ期和（或）Ⅱ期外周血中≥5CPCs/μl患者定義為R-ISSⅡB期。目前，國際上對于CPC的最佳臨界值尚未統一意見，但上述研究均說明將CPC納入R-ISS可幫助臨床工作者更加有效地評估患者病情。

3.5??細胞增殖狀態

CPC可代表體內骨髓瘤細胞的增殖狀態。Ki67是一種標記細胞增殖狀態的核抗原，其表達水平與細胞增殖有關，其功能與有絲分裂密切相關[26]。研究發現，CPC陽性患者腫瘤細胞數與Ki67表達水平可能存在正相關，CPC水平越高，骨髓細胞增殖狀態越活躍[27]。

3.6??自體干細胞移植

自體干細胞移植前，CPC的存在可能是一種負面因素。Chakraborty等[28]在接受自體干細胞移植前的患者研究中發現，CPC組及無CPC組患者在自體干細胞移植后的嚴格完全緩解發生率、中位PFS、中位OS差異有統計學意義。

3.7??與漿細胞白血病的關系

漿細胞白血病是最具侵襲性的單克隆抗體病，其定義為CPC>20%或漿細胞絕對值>2.0×109/L。2021年，Fernández等[29]將這一閾值降至5%。而在最新的研究中，Jelinek等[30]提出，將CPC>2%的MM患者被定義為新的預后不良超高危亞組，即超高危漿細胞白血病樣MM患者，這部分患者患有類似于漿細胞白血病特征的超高風險疾病。

4??小結與展望

CPC自骨髓基質進入到外周血中有多種原因，TME和細胞遺傳學異常在其中起重要作用。CPC作為一種新的獨立預后標志物，其存在提示患者的OS、PFS、疾病進展等多方面表現不佳。目前，對于CPC如何有效指導臨床診治仍未得出一致的結論，是否可定義最佳臨界值及進一步完善預后分期模型有待進一步研究，從而精確制訂治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–09）

（修回日期：2023–11–16）