從少陽證陰證機轉論述柴胡桂枝干姜湯的臨床應用及驗案舉隅 *

李明婷 鄭力強 崔山龍

（聊城市第四人民醫院神經內科，山東 聊城 252000）

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒雜病論》第147條，“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也”。日本漢方醫家湯本求真記載了運用本方治療的一系列驗案，雜病如郁冒、癲癇、驚恐、郁病、尿閉、肩背強痛、口吃等；婦人病如經水不利、癥瘕，胎前腳氣痿弱、小便不利、產后惡露雖盡而血熱挾蓄飲、頭眩等。足見本方臨床應用范疇之廣泛。后世醫家亦從不同角度對本方病機及辨證要點進行論述及臨床應用。但不難發現，目前柴胡桂枝干姜湯缺乏統一的病機理論及臨床辨證要點，爭議頗多。其爭議點主要為少陽證后的病機發展趨勢，或為劉渡舟先生提出的膽熱脾寒論，或為胡希恕先生提出的邪氣內陷、陽明微結論，或為其他醫家提出的少陽證兼胸陽不足論［1］、少陽證兼陰虛論［2］等。歷代醫家認識不一，導致臨床醫師應用本方時存有疑惑，限制了本方的使用。作者結合眾多醫家對柴胡桂枝干姜湯的注解及以方測證理論，認同從少陽證陰證機轉理論去闡釋本方，具有更廣泛的含義，并以臨床驗案作為佐證，對柴胡桂枝干姜湯病機及臨床應用要點進行簡要論述。

1 陰證機轉的病機認識

1.1 關于柴胡桂枝干姜湯證的病機傷寒大家陳慎吾先生［3］注解本方時，首先提出陰證機轉理論，認為柴胡桂枝干姜湯用于少陽病而又兼見陰證機轉者最恰。所謂陰證機轉，乃疾病由陽轉陰、由熱轉寒、由實轉虛的臨界點，是病情發展的轉折點。劉渡舟先生就是通過陳慎吾先生所說的陰證機轉理論，臨床感悟到柴胡桂枝干姜湯病機，具體而言為少陽郁熱又見太陰脾寒；認為本方主證為口苦便溏，并廣泛應用于慢性肝病的治療［4］。胡希恕教授采用先辨六經、析八綱，再辨方證的理論，將柴胡桂枝干姜湯治療范疇歸屬為半表半里陰證的厥陰病，認為：“傷寒五六日，為表證傳于少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變為半表半里的陰證”。小柴胡湯屬半表半里陽證，又稱少陽病，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來，其病位轉至上熱下寒、半表半里陰證的厥陰病，這種病位由半表半里陽證轉為陰證即屬于陰證機轉。臨床上柴胡桂枝干姜湯用于治療慢性腎炎、慢性關節炎、月經不調、發熱、痤瘡等疾病，且胡希恕教授根據臨床經驗認為本方證多伴有血虛水泛病機，常聯用當歸芍藥散［5］?？芍?，二者均同意陳慎吾先生的陰證機轉理論。

根據張文選等［6］跟診劉渡舟先生病例記錄得出，劉渡舟認為患者存在脾胃虛寒，組方中黃芩用量為2～3 g；桂枝、干姜用量達12～15 g，為黃芩用量的6～7倍；牡蠣劑量加大至30 g，取其收斂止瀉作用，從而使全方溫中散寒作用加重、苦寒清熱作用減弱。整理胡希恕應用柴胡桂枝干姜湯醫案，胡希恕認為患者存在邪熱內陷的陽結狀態，黃芩用量一般為9 g，干姜、桂枝用量則在6～9 g，配伍比例相差不大，且多配伍祛瘀利水的當歸芍藥散，使組方清熱通利作用更強，溫中散寒作用相應減弱［7］?？梢缘弥?，二者根據患者所患方證不同，對柴胡桂枝干姜湯藥物劑量進行調整，使方藥的溫陽或清熱的偏重不用，而發揮更好的臨床療效，正是遵循仲景有是證用是藥、辨證論治、隨證治之的核心理論。這說明兩位經方大師雖然對柴胡桂枝干姜湯病機認識有所差異，但共同遵循少陽證陰證機轉理論，根據機轉之后的病機及臨床表現不同，而分別進行藥物劑量的加減，組方用藥并不矛盾。

越來越多的現代醫家亦認識到病機機轉的重要性，如陳芳等［8］認為治病的關鍵在于病機，而病機關鍵在于機轉，對疾病的病勢發展進行預測和判斷，即抓住病機的轉折點，能夠更加精準地找到患者病機所在，從而使疾病向愈，并提出陰證機轉的三個特點：隱而不顯、稍縱即逝、失后難療。如果沒有抓住這個機轉，病情會急轉直下，難以恢復。劉運澤等［9］在探討柴胡桂枝干姜湯病機及辨證要點時，亦強調柴胡桂枝干姜湯證的應用關鍵在于對“陰證機轉”的認識，在辨證論治過程中不應糾結于便溏、便干與否，而應有是證用是方。

1.2 以方測證論述陰證機轉病機柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯的變化方，其組成為柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、天花粉四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩。方中柴胡、黃芩、甘草仍為小柴胡湯的基礎方，故可對應寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、心煩等少陽柴胡證。桂枝、干姜、甘草作為溫陽藥，桂枝味辛甘，性溫，歸心、肺、膀胱經，能助心陽、降沖逆，同甘草辛甘相合，取桂枝甘草湯之義，乃升陽化氣之良劑，用于治療陽虛心悸、汗出等證；干姜溫脾散寒，《神農本草經》言：“干姜，味辛、溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良”，與宣通陽氣的桂枝、補中益氣的甘草相配伍，溫脾、實脾的作用更強。另干姜、甘草可溫肺陽，取甘草干姜湯之義，治療肺中冷、小便數等證。桂枝、干姜二藥同用，加強溫化水飲作用，可治療水飲所致的咳喘、心悸、水腫、小便不利等諸多證候?！杜R證本草》言天花粉味甘性寒，可退五臟郁熱，治里渴。牡蠣味咸性寒，歸肝膽腎經，治一切渴，善引熱下行，使熱不致炎上而消爍津液，化飲止渴［10］。根據《金匱要略》百合病篇記載，栝樓牡蠣散具有清熱生津止渴之效，因此天花粉和牡蠣聯用，可作為肺胃陰傷口渴的基礎方進行加減治療。綜上方證及藥對分析，以方測證可知，本方可治療小柴胡湯證兼具的太陰脾寒證、肺陽虛寒證、心陽不足證或水飲內停證所導致的諸多變證如咳嗽、水腫等。

柴胡桂枝干姜湯證病位為半表半里，處于陰陽或可進或可退的臨界狀態，容易出現各種變證，病情復雜。臨床發現，從少陽證陰證機轉思路去分析柴胡桂枝干姜湯，可以去繁化簡，更好f 把握疾病病機方向，使本方應用于臨床。結合眾多醫家對柴胡桂枝干姜湯的注解，作者發現從少陽證陰證機轉理論去闡釋，本方具有更廣泛的含義：如少陽小柴胡證而有太陰脾陽虛的太陰脾寒；少陽小柴胡證而有肺寒痰飲咳喘證；少陽小柴胡證而有厥陰寒熱錯雜、寒熱互結、上熱下寒證等。作者根據少陽證陰證機轉理論進行臨床辨證，應用柴胡桂枝干姜湯加減治療，效果滿意?，F將臨床驗案舉隅如下。

2 驗案舉隅

2.1 失眠證（少陽證陰證機轉至太陰脾寒）岳某某，女，73 歲，158 cm，55 kg，2022 年8 月就診?？滔掳Y：失眠，因和家人生氣后已經連續3 d 整夜未睡，不停在家里走動，心煩、急躁、莫名緊張不安，雙上肢不自主抖動，伴口干口苦、咽干、雙下肢怕冷，自述躺著蓋上被子熱、掀開被子冷，夏天不敢開空調，無食欲，不敢食涼，不喜飲水，大便干稀不調或不成形，小便可，表情極度焦慮，舌質紅、苔黃白相兼略干，脈沉弦。西醫診斷為焦慮障礙。中醫診斷：不寐，少陽郁熱兼太陰脾寒證。治以清利少陽、溫陽健脾安神；予柴胡桂枝干姜湯加酸棗仁、首烏藤、茯神。處方如下：柴胡20 g，黃芩3 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蠣18 g，天花粉18 g，甘草6 g，酸棗仁10 g，首烏藤18 g，茯神18 g。5劑，水煎取汁500 mL，早晚各溫服250 mL。

二診：患者服用5 劑后能夠間斷入睡3～4 h，口干、口苦及怕冷癥狀減輕，仍食欲差，胃脘部脹滿不適，考慮為脾虛失于健運；上方加神曲10 g，萊菔子10 g，炒麥芽10 g，健脾消食。續服5劑，服法同前。

三診：患者夜間能夠間斷入睡4～5 h，緊張不安癥狀消失，陣發性汗出及雙上肢不自主顫抖癥狀明顯好轉，食欲增加，繼續以上方為主加減調之，服法同前，病情逐漸痊愈。

按語：失眠屬于中醫學“不寐”范疇，其病機為陽盛陰衰、陰陽失交，病位主要在心，心神失養或不安導致神不守舍而不寐。該患者失眠伴隨心煩、口干口苦、心悸、怕冷怕熱、緊張不安等癥狀，屬于少陽郁熱的小柴胡證，少陽郁熱擾亂心神導致不寐?；颊邭鈾C不暢，肝郁木旺克脾土，導致大便干稀不調或不成形；脾陽虛，不能溫煦四肢，導致雙下肢怕冷、不敢食涼、不喜飲水癥狀。此患者由少陽郁熱機轉至太陰，可見太陰脾寒的病機，故采用柴胡桂枝干姜湯加減。其中柴胡、黃芩可疏利肝膽氣機、清熱、安神；桂枝溫心陽；干姜溫脾陽；牡蠣、天花粉引熱下行、生津止渴；酸棗仁、首烏藤、茯神增強養心安神功效。二診增加健脾消食藥物，促進脾胃生化功能恢復，炒麥芽亦具有疏肝功效，標本兼治，達到良好治療效果。

2.2 咳嗽（少陽證陰證機轉至肺寒水飲證）患者邵某某，女，40 歲，168 cm，56 kg，2020 年8 月就診?；颊咂剿貝汉?、怕風、怕冷，體質差，易反復感冒，易心煩急躁?？滔掳Y：最近夏季吹空調不慎受涼，出現陣發性咳嗽，咽干癢，有氣上沖感；咳痰多，多為泡沫樣白痰；胸悶，胸脅脹滿，不能平臥；咳嗽時伴汗出，以上半身汗出為甚，惡寒、怕風癥狀加重，口干渴，飲水不能緩解，小腹冷痛，大便正常、小便頻，平素食涼后易腹瀉，夜眠正常。月經周期易提前，經量少、色紅、偶有血塊，舌質紅胖大、苔薄黃，脈寸關弦、尺沉。夏季8 月份仍需穿羽絨服保暖。中醫診斷：咳嗽，肝膽郁熱的少陽證兼肺寒水飲證。予柴胡桂枝干姜湯加減，囑患者不可大量飲水。處方如下：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，黃芩6 g，牡蠣15 g，甘草9 g，五味子6 g，苦杏仁9 g，厚樸10 g，茯苓10 g，紫蘇梗10 g。7劑，水煎取汁500 mL，早晚各溫服250 mL。

二診：患者咳嗽、怕冷、汗出癥狀明顯減輕，飲水量較前減少一半，口干、口苦明顯減輕，僅在月經期出現小腹冷痛癥狀?？紤]患者存在血虛水寒證，予柴胡桂枝干姜湯，合黨參、當歸各10 g，白芍10 g，川芎6 g，白術10 g。7劑，服法同前，取理中丸和四物湯之意，增強溫陽健脾養血功效。

三診：患者咳嗽癥狀消失，飲水量較前明顯減少，口渴已明顯緩解，小腹疼痛癥狀消失，說明胸脅之水飲逐漸化去，肺通調水道，脾陽運化生津功能恢復；口渴癥狀緩解，汗出怕冷癥狀緩解，羽絨服已改成正常薄外套，仍比正常人怕冷。調整方劑為柴胡桂枝干姜湯合玉屏風散，增加益氣固表作用，鞏固治療。

按語：咳嗽是指外感或內傷等，導致肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。分析該患者口干口苦、胸悶脅滿、心煩、急躁、咳嗽為少陽郁熱的小柴胡證，汗出為邪氣上壅所致?；颊咂剿貝汉嘛L、汗出，導致營衛失調、肺氣不固，反復感冒，體弱疲乏。胸悶脅脹、口干渴、小便不利均提示水在胸脅，肺氣上逆，水飲上沖導致咳嗽。陳慎吾先生［3］認為，柴胡桂枝干姜湯主治屬飲家有陰證機轉者，治飲有甚效，可治療小柴胡證而兼水飲在胸脅或痰飲在肺之人?！痘蕽h醫學·柴胡桂枝干姜湯之注釋》載：“虛勞之初，多由風邪感召……又留飲家數被微風，遂成勞狀者，此等證總宜柴胡姜桂湯”。該患者病證為少陽郁熱而兼水飲內停，出現咳喘、氣上沖胸、小便不利癥狀，可以理解為小柴胡湯證機轉至太陰肺的體現，導致肺寒水飲咳嗽，故采用柴胡桂枝干姜湯加減論治。

2.3 少陽證機轉厥陰寒熱錯雜 上熱下寒證張某某，女35 歲，164 cm，75 kg，2021 年9 月12 日初診。主訴：雙下肢怕冷、疼痛1 年余?；颊唧w型肥胖，平素飲食不節制，嗜食肥甘厚味及寒涼食物?？滔掳Y：雙下肢怕冷，疼痛，伴口干口苦、心煩急躁，控制不住發脾氣，雙手指節晨起后僵硬、疼痛，頭面部陣發性出汗，腰涼腰酸，喜溫熱，平時穿衣比別人厚一倍，食欲好。月經量少，經色暗紅、有血塊，大便干結、小便頻，唇暗，舌質暗紅、有瘀斑，苔白厚膩，脈沉弦。查體：心肺腹未見明顯異常，雙下肢可見Ⅰ度凹陷性水腫。風濕免疫檢查、下肢動靜脈彩超等各項相關檢查結果均正常，西醫按照焦慮狀態、自主神經功能紊亂對癥治療無效，故轉而尋求中醫治療。治法：清利少陽、溫陽活血、利水消腫。予柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減。處方如下：柴胡24 g，桂枝9 g，干姜6 g，黃芩9 g，天花粉12 g，牡蠣18 g，炙甘草6 g，當歸9 g，白芍18 g，川芎9 g，茯苓12 g，白術10 g，澤瀉18 g。5 劑，水煎取汁500 mL，早晚各溫服250 mL。

二診：患者口干口苦及頭面部汗出癥狀減輕，仍怕冷、疼痛、腰涼，提示下焦水飲未化。上方桂枝、干姜加至12 g，加川牛膝10 g，杜仲10 g，羌活6 g，以加強溫陽通經散寒功效。7劑，服法同前。

三診：患者怕冷、疼痛癥狀已不明顯，雙手指節晨起僵硬癥狀消失，大便通暢，腰涼、腰痛、汗出癥狀減輕一半，穿衣基本正常。囑患者繼續服用本方，服法同前，鞏固治療。

按語：本病患者心煩、急躁、口干口苦，為少陽樞機不利，少陽之熱阻于中上焦半表半里部位，則口苦口干，擾亂心神，則心煩、急躁。雙下肢怕冷、關節疼痛為下焦寒的陰證；月經色暗紅、有血塊，舌質有瘀斑均提示體內有瘀血，血不利則為水，水飲瘀血互結于下焦；小便不利、大便干結提示下焦兼有水熱互結?；颊咂剿仫嬍巢还澲?，嗜食肥甘厚味及寒涼之品，日久傷脾，中焦虧虛，上下不通，熱從上走，導致頭面部汗出，從而形成上熱下寒狀態，造成了寒熱錯雜的厥陰病。毛進軍［11］提出，柴胡桂枝干姜湯證就是厥陰中風的典型證，并進一步闡述了厥陰病的證候要點是必須有陰陽兩經以上合病的條件，并具備寒熱錯雜，或寒熱互結，以虛寒為主。其辨證要點為胸脅或心下滿微結，小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，往來寒熱，寒多微有熱，或但寒不熱，惡風或惡寒，四肢厥冷，心煩，口苦或咽干口干，頭暈目眩，或頭痛、身痛、咽痛，耳鳴或耳聾，手足冷，脈沉弦。本病案即是如此。此種水熱互結為不同于大柴胡湯證的少陽陽明熱結，患者平素飲食不節制，嗜食肥甘厚味及寒涼食物，日久導致脾陽不足，虛寒內生，水熱互結，故不能用下法，屬于由少陽病證由陽入陰，機轉至厥陰證，而機體表現為一系列寒熱錯雜、寒熱互結、上熱下寒的病機狀態，故全方均以柴胡桂枝干姜湯作為主方進行加減調治。

3 結語

柴胡桂枝干姜湯作為調理半表半里的基本方，其方藥特點為寒熱共用，具有疏利肝膽氣機、清熱生津、溫陽化飲的特點，結合方藥特點及陳慎吾先生的陰證機轉理論可知，柴胡桂枝干姜湯具有更廣泛的臨床應用范圍，即少陽證陰證機轉至太陰脾寒、少陽證陰證機轉至肺寒水飲咳喘、少陽證陰證機轉至上熱下寒的厥陰證等，根據少陽證機轉后的臨床癥狀不同，其機轉病機亦不同；不再拘泥于一家之言，更符合仲景的有是證用是藥、隨證加減的辨證論治思想，為臨床醫師應用柴胡桂枝干姜湯提供辨證思路。