淺談綜合性醫院中醫腫瘤科臨床教學問題與對策 *

孟永斌 程思謨 杜 娟 潘 波 程彬彬 翟笑楓※

（1.海軍軍醫大學第一附屬醫院中醫腫瘤科，上海 200433；2.海軍軍醫大學中醫系，上海 200433）

隨著現代醫學的發展和現代中醫藥研究的深入，中醫藥腫瘤治療成為中醫藥發展的主要方向。中醫腫瘤科成立之初，學科特色決定了其必須走中西醫結合之路，因為它能夠充分兼顧中醫與西醫治療優勢，結合現代醫學的研究成果，充分發揮中醫藥在腫瘤治療的特色［1］。為了學科長足的進步，臨床教學對于培養合格中醫腫瘤科醫生尤為重要。中醫腫瘤臨床教學目標就是讓學生在臨床上面對患者，更好地實踐課堂所學的中醫與西醫相關知識；而臨床上帶教的責任和義務，是讓學生真正認識到中醫腫瘤學獨特的學科特點和優勢［2］。本文結合綜合性醫院中醫腫瘤科臨床教學現狀，并依據教學中存在的不足給出教學對策，以便不斷提高中醫腫瘤科臨床教學質量，為中醫腫瘤科人才培養奠定基礎。文中所說的中醫生主要指中醫五年制本科生。

1 中醫腫瘤科臨床教學現狀

1.1 教學內容多 學科跨度大 操作項目多無重點目前中醫生的課堂教學有兩部分，分別是中醫課程和西醫課程。中醫與西醫起源及產生基礎，決定了它們分屬不同的醫學體系，理論知識體系存在明顯區別。中醫生學習難度較臨床醫學生更大，他們既要完成中醫經典學習尋古，又要緊跟現代腫瘤醫學的研究說今［3］，思維轉換跨度很大，存在一定程度的學習障礙。這種障礙在臨床教學過程中，表現得越發明顯［4］。

從中醫學角度分析，中醫內科學疾病多以癥狀命名，除了癌病，沒有直接和西醫腫瘤診斷對應的疾病。西醫基礎課程中，涉及腫瘤的基本知識也相對稀少，散落在內科學、外科學等臨床教材或病理學、免疫學等基礎教材中，缺乏體系和理論性［5］。學科跨度大、知識理論雜亂且不成體系，中醫生課堂掌握需大費周章。

進入臨床后，中醫生越發感到自身常見腫瘤疾病基本知識匱乏。除了必須重新擴充理論知識外，還需要完成不少臨床實踐。接觸患者與其溝通、完成相關醫療文書、臨床相關操作等，都是臨床實踐期需要中醫生完成的工作。尤其腫瘤的治療，臨床操作在病房工作中比較常見。西醫的腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨穿等，需要醫學生經過嚴格培訓，反復操作演練［6］。同樣中醫的“望聞問切”，亦都需要醫學生集中較多精力，利用有限的臨床實習時間加以鍛煉。教學目標眾多而臨床實習時間有限，直接造成教學浮于表面，臨床教學質量下降，學生基礎難以扎實穩固［7］。

1.2 臨床教學管理機構及科室的管理松懈對于臨床實習工作，醫院都有相應的管理職能科室、制度、職責，但實際操作中缺乏足夠的重視和認真落實。西醫綜合性醫院對于中醫實習生重視不夠，輪轉計劃未考慮中醫實習生的中醫特點，中醫科室輪轉時間較短，使中醫的臨床實習效果大打折扣［8］。中醫臨床教學管理中，依然采用傳統教學模式，以授課的方式進行理論教學，學生直觀感相對缺乏。而且中醫生進入臨床實踐環節時，部分理論課程內容已經忘記了，需要花費大量寶貴時間重新溫習理論內容而不是臨床實踐。綜合性醫院的中醫科室較少，以特色?？茷橹?，中醫生缺乏系統性的中醫各科輪轉學習，中醫功底薄弱。醫院臨床教學交流較少，尤其中醫臨床教學方面的交流更少，缺乏系統性的師資培養。帶教經費投入不足，除了年終報獎，日常帶教的收入在薪酬上未能體現。帶教成績與教學任務完成情況與醫生個人晉級無直接聯系［9，10］。

1.3 臨床帶教老師的自身工作及自身素質影響臨床教學臨床教學或者臨床實習的地點主要在病區。病區工作的特點是高強度、高壓力。臨床教學的老師主要是臨床醫生，臨床教學并不是他們的主要工作。他們需要花費更多精力應付臨床繁雜的工作，客觀上造成對臨床教學工作的輕視，不愿意花費時間講解臨床操作要領［11］；因為畏懼醫療糾紛，減少甚至排斥中醫生參與醫療搶救或獨立完成醫療操作［12］。病區專業能力最強的主任和教授，參與臨床教學工作程度低。真正的主力多為低年資醫生，他們的教學和臨床經驗更為缺乏。缺乏相關知識儲備，無法調動中醫生的學習興趣，降低了中醫生學習中醫腫瘤專業的積極性。且低年資醫生本身處于專業的起步階段，仍需要學習提高，如果將其作為臨床教學的主力，勢必形成低質量臨床教學的惡性循環，不利于帶教醫師自身成長和臨床教學質量提高。此外，從醫生長遠發展看，科研工作是晉級職稱的主要的硬性指標，臨床醫生除了完成臨床工作任務，剩下大部分的時間就是發表論文、申報課題［13］。這就導致臨床醫生更注重科研而忽略教學。

1.4 中醫生對于臨床實習態度及自身素質影響臨床教學中醫生進入臨床后，臨床教學獲益多少取決于主觀和客觀因素。目前的中醫生以00后為主，生活在富足家庭，多養尊處優，而吃苦耐勞、勤奮好學的精神普遍不足［14］，表現為對臨床實習工作缺乏興趣、學習態度不積極、不主動接觸患者等。嫌工作麻煩，厭惡患者排泄物、穿刺液，缺乏愛傷觀念，畏懼臨床操作等，都是主觀上不積極的表現。這些是制約中醫生在臨床教學獲益的內在原因。

除了主觀因素外，一些客觀因素也影響中醫生臨床學習效果。臨近畢業，除了畢業考試、論文答辯，還有就業問題，花費了中醫生大量的精力，嚴重影響其臨床實習時間的投入和對臨床學習的專注。除了畢業就業，考研復習也是很多中醫生的選擇?？佳械膶W生將實習的時間投入復習以迎接考試，實習態度不積極，具體表現為應付或不參加教學查房、不參加病歷討論課。這樣很難保證實習的效果，也難以達到教學大綱的要求。中醫生的大學學制是五年，第五年為實習期，很少有中醫生對大學前四年的基礎課程知識再進行復習的，一旦進入臨床，很難馬上想起原來學習過的辨證施治及湯頭歌訣等知識，再加上缺乏相關醫療文書的書寫經驗，這些都嚴重影響臨床教學效果［15］。

2 對策

2.1 結合學科特點 在臨床教學前制定相應目標中醫腫瘤學科是中醫與西醫結合的交叉學科，是實踐與理論結合非常緊密的學科。除了在臨床治療效果、臨床教學上，任何將中醫與西醫割裂對立、將實踐與理論隔離的行為都是錯誤的，終將影響中醫腫瘤這一臨床學科的教學效果［16］。

臨床教學中注重中醫與西醫思維相結合，強調中醫辨證與西醫辨病相結合，辨證用藥與?？朴盟幭嘟Y合，強調中醫理論傳承與實踐創新。中醫腫瘤臨床教學目標是培養擁有一定程度中西醫結合思維和理論基礎的中醫生，使其具備基本的西醫技能，能夠運用中醫傳統治療手段處理腫瘤患者的臨床問題。在統一規范教材基礎上，強調中醫腫瘤臨床教學的實用性，使中醫生能看得懂常見化驗結果和檢查結論，并在前期西醫科室輪轉基礎上，進一步強化其“四大”操作水平。中醫腫瘤科臨床教學重點是中醫腫瘤思維、中醫藥治療腫瘤方法及樹立中醫藥特有的腫瘤治療觀。相對針灸和推拿科強調中醫的針灸、推拿操作，中醫腫瘤科的操作技能更強調運用“望聞問切”四診搜集相關辨證要素，針對常見腫瘤給予辨證論治［8］。摒棄原有的理論與實踐教學各自獨立的現象，注重培養學生解決實際問題的能力。此外，面對社會和輿論對于中醫的歧視和忽視，更要在臨床教學中幫助中醫生樹立對于中醫藥的信心和獻身中醫事業的決心。開展入科前考核了解中醫生基本情況，根據中醫生的實際掌握情況微調教學著重點［17］。

2.2 醫院科室管理層面注重中醫臨床教學對于醫學院校學生后期臨床實習工作，醫院都有相應的管理部門、規章制度和職責。但在實際操作中未引起足夠的重視，落實效果也不盡如人意。針對臨床教學目標，加強醫院臨床教學實習的制度管理，強化科室監督，將臨床教學中心、臨床教學公開課、臨床病例分享、專家臨床講座等臨床教育資源進行統籌安排分配，使其發揮最大的能效。加強師資的培養，尤其搭建醫院的中醫類臨床教學交流平臺，促進中醫臨床教學經驗學習和分享。

針對中醫生的特點，建議醫院臨床教學管理部門與中醫相關科室共同制定針對中醫生的臨床實習計劃，突出中醫共性臨床教學目標，同時兼顧中醫不同科室的學科特點。針對綜合性醫院中醫科室較少現象，目前安排中醫生在中醫醫院完成相關輪轉剩余科室實習，對此仍需要加強督導與溝通，避免出現無人管理的現象。對中醫生進行針對性強化崗前培訓和入科考核，加固原有知識基礎。做好臨床實習后的考核評估，樹立優秀中醫生榜樣，處罰不合格實習生作為警示。

科室層面，加強培訓與交流，不斷更新知識，提高中醫臨床教學質量，推動學科建設的發展。為解決醫療任務與臨床教學的沖突和矛盾，科主任主抓教學并協調相關工作，配備教學助理。教學助理由中高級職稱醫生擔任，負責醫院和科室臨床教學事宜傳達與溝通。規范臨床帶教獎懲，進一步傾斜帶教獎勵，除物質獎勵外，量化臨床教學工作，并將臨床教學工作情況作為晉升必要條件。開展臨床教學科研創新，鼓勵將新手段應用于中醫教學，倡導教學方法多樣化，鼓勵形成有特色的中醫臨床教學［18］。

2.3 提高臨床醫生帶教自身素質采取多種手段提高中醫腫瘤科臨床教學質量臨床教學傳授知識與技能的主體是臨床帶教醫生。因此帶教醫生在進行臨床帶教前，應該努力提高自身的專業素質。高水平專業素養的帶教醫生對于中醫生是至關重要的，具有強大的榜樣作用。如何提升中醫腫瘤科臨床醫師自身素質，可以從如下方面著手。

2.3.1 思想道德提升臨床帶教醫生自身的思想道德水平，既要有醫德、又要有師德。尊重和珍惜生命，同情關愛患者，運用高超的醫術拯救生命而不謀私利；尊敬師長和同事，愛護關心學生，毫無保留地將知識與經驗傳授予學生。同時作為中醫腫瘤科醫生，更應該熱愛中醫腫瘤專業，具備為中醫事業發展獻出畢生精力的決心［19］。

2.3.2 中醫腫瘤專業臨床能力勤學苦讀古籍，汲取前人治療腫瘤的經驗，提高自身的中醫文化素養。緊跟現代腫瘤醫學研究前沿，學習常見腫瘤治療指南和共識，與傳統醫學相結合，力求中西醫互補、融會貫通，豐富自身治療腫瘤的經驗和思路。重視實踐，努力提升中醫技能。積極開展科研工作，以科研視角尋求解決臨床問題的更好方法［20］。

2.3.3 教學能力臨床醫生從事臨床教學最大的短板是缺乏教學理論和教學經驗。針對中醫腫瘤學科特點，臨床醫生可以考慮通過如下方式提升臨床教學能力：向科室老專家老教授取經，多聽其授課，吸取相關教學經驗；完善備課、講稿等課前準備；通過集體備課取長補短；參與醫院層面的教學交流，拓展院外交流，融會貫通、博采眾長；注重教學督導和質量評價，及時改進與修正［21］。

2.4 不斷總結經驗 以提高臨床教學效果除了提升自我素質外，更應該在臨床教學工作不斷總結經驗，以提高臨床教學效果。

2.4.1 強化中醫生的醫德教育在臨床教學中將醫德教育貫穿始終，突出榜樣的作用。強調工作態度的認真負責，注重“愛傷觀念”。樹立奉獻醫療事業的決心，視救死扶傷為己任，刻苦學習醫學專業知識。樹立中醫生的中醫藥信念，對中醫藥治療腫瘤的特色優勢充滿信心。以“口勤、腦勤、眼勤、不懂就問”的實習要求，端正中醫生的實習工作態度。掌握中醫生實習心理狀況，采取各種措施緩解其不良情緒。解決臨床實習顧慮和畏懼情緒，在復雜醫療環境保護中醫生，在心理上成為中醫生的依靠［22］。

2.4.2 加強臨床實踐能力的訓練中醫腫瘤科的臨床實踐能力涵蓋中醫與西醫兩個方面。中醫方面：中醫腫瘤科臨床思維活動注重培養學生中西醫結合診治疾病的思路及方法，通過臨床教學夯實中醫理論知識，重點提高學生運用中醫藥手段解決臨床實際問題及設計最佳治療方案的能力。引導中醫生重視中醫學在腫瘤綜合治療中發揮的重要作用，鼓勵學生動手實踐中醫學對腫瘤的各種治療手段。在臨床帶教學生的過程中，不斷強化中醫對于腫瘤治療的思想，使中醫生認識到：在治療腫瘤過程中，中醫四診合參進行辨證論治，實現因人而異的個體化治療，是中醫藥的靈魂，也是中醫區別西醫最大的特色［23］。西醫方面：強調樹立現代腫瘤治療原則，即腫瘤的綜合治療、腫瘤的個體化治療、腫瘤治療的循證醫學等。在帶教老師的帶領下，掌握常見腫瘤現代醫學的診療規范?？紤]中醫生進入臨床時間較短，要求帶教教師對常見的臨床操作加以強化訓練，糾正不規范的動作。積極引導學生參與醫療文書的書寫并修改，并通過一系列的科內講座和演示盡快使中醫生熟悉中醫腫瘤科的常見臨床診療流程。

2.4.3 豐富教學方法 提高教學質量針對中醫腫瘤的學科特點、相關理論及知識涉及面，倡導教學方法多樣化，利用多樣的教學方法提高臨床教學效果［24］。固定時間開展業務講座，可以利用多媒體技術產生視覺沖擊，引起學生注意，繼而激發學生學習興趣，使其深入掌握中醫腫瘤枯燥難懂的重點和難點知識。通過將中西醫腫瘤診療方式進行對比，使中醫生深入了解中西醫診療技術。反對中西醫對立，強調腫瘤治療中西醫的協同作用。充分利用醫院臨床教學中心進行模擬操作；利用病房病例資源，進行案例教學、教學大查房、死亡討論等。讓學生理論和實踐相結合，加強學生的感性認識［25］。

3 結語

三甲醫院的中醫腫瘤?？?，本身存在醫院重視程度弱、人員編制緊張的先天缺陷，但中醫腫瘤學仍是一個新興的、亟待完善并且具有長遠發展前景的學科，其發展亟待人才的輸入。臨床教學是培養未來中醫腫瘤科醫生的主要方式。中醫腫瘤教學要在借鑒其他學科的基礎上，綜合醫院、科室、臨床教師三方資源，通過強化帶教意識和管理意識，履行教學職責和義務，以嚴謹的工作作風、熱忱的服務態度、高尚的醫學道德、精湛的醫術，對中醫生起到潛移默化的作用。只有這樣才能使中醫腫瘤臨床教學工作步入正規化、制度化、規范化，為中醫腫瘤事業培養更多人才。