慢性心力衰竭患者腎素、血管緊張素Ⅱ及BNP 變化及其與心功能的關系

張盛 李佳 劉金成 張應寶 葛成濤 車武強

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由各類基礎心臟病逐漸演變至終末階段的臨床綜合征，患者持續存在心力衰竭狀態［1］?；颊叨喟橛蟹嗡[、肺淤血等，常易導致肺部感染，CHF 是導致老年人死亡的最常見病因之一［2］。據相關調查研究顯示，我國CHF 發病率隨年齡增加而迅速，患者總體預后較差，1 年病死率可高達50%［3］。故尋找有效血清指標評估CHF 患者病情具有重要作用。腎素（Renin，REN）是腎素-血管緊張素系統（Renin-angiotensin system，RAS）起始與限速的蛋白酶，血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）則是RAS 系統最主要的效應分子［4］。RAS 在CHF 發生、發展中可通過其負反饋機制調節血壓、維持體液平衡等。隨著病情進展，CHF 常伴有RAS 的長期過度激活，使心臟負荷過重，導致心功能惡化。腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是一種神經內分泌激素，主要分泌于心肌細胞，近年來研究指出，BNP 在CHF 診斷、病情評估及治療的監測中具有重要意義［5］。故本研究就CHF 患者REN、AngⅡ及BNP 變化及其與心功能的關系進行了探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2023 年2 月金寨縣人民醫院收治的84 例CHF 患者的臨床資料。納入標準：①均符合中華醫學會心血管病學分會頒布的CHF相關診斷標準［6］；②心功能NYHA 分級Ⅱ～Ⅳ級；③臨床資料完整，無缺損或丟失。排除標準：①急性心功能不全；②近期參加過其他臨床試驗者；③伴各臟器免疫缺陷性疾??；④電解質紊亂；⑤合并心源性休克、嚴重心律失常、二度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯。將84 例CHF 患者納入CHF 組，其中男性52 例，女性32 例，平均年齡（59.13±4.01）歲；心功能分級［7］：Ⅱ級42 例，Ⅲ級29 例，Ⅳ級13 例。另取同期在本院進行體檢的健康人66 名作為健康對照組，其中男40 名，女性26 名，平均年齡（60.33±5.25）歲。兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經院醫學倫理委員會批準通過，受試者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清REN、AngⅡ及BNP 水平檢測

所有受檢者正常飲食，每天碳水化合物保持不低于250 g。采血前禁食12 h，于次日清晨空腹抽取5 mL 靜脈血，溫室靜置30 min，于4℃離心機行3 000 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，隨后留取上層血清，低溫保存。采用化學發光免疫分析法檢測血清BNP，試劑盒由美國羅氏公司提供。采用酶聯免疫吸附法檢測REN、AngⅡ，試劑盒購自上海金穗生物科技有限公司。具體操作嚴格按照說明書執行。

1.2.2 心功能指標檢測

使用二維超聲行床旁檢查，取胸骨旁左心室長軸切面，檢測指標包括左室舒張末期內徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、室間隔厚度（Interventricular septum，IVS）及左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall，LVPW）；經心尖四腔切面，采用二維雙平面面積長度測定法，測定左心室收縮末期內徑（Left ventricular end-Systolic diameter，LVESD）；計算射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析研究數據，計量資料采用（）描述，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析；相關性采用Pearson相關性分析法，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析REN、AngⅡ及BNP 水平對CHF 的預測價值，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組REN、AngⅡ及BNP 水平比較

CHF 組REN、AngⅡ及BNP 水平顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RNE、AngⅡ及BNP 水平比較（）Table 1 Comparison of RNE，AngⅡ，and BNP levels between the two groups（）

表1 兩組RNE、AngⅡ及BNP 水平比較（）Table 1 Comparison of RNE，AngⅡ，and BNP levels between the two groups（）

2.2 不同心功能分級CHF 患者REN、AngⅡ、BNP水平比較

不同心功能分級CHF 患者REN、AngⅡ、BNP水平比較：NYHAⅡ級組＜NYHA Ⅲ級組＜NYHA Ⅳ級組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同心功能分級CHF 患者RENNE、AngⅡ、BNP水平比較（）Table 2 Comparison of REN，AngⅡ，and BNP levels in CHF patients with different concentric functional grades（）

表2 不同心功能分級CHF 患者RENNE、AngⅡ、BNP水平比較（）Table 2 Comparison of REN，AngⅡ，and BNP levels in CHF patients with different concentric functional grades（）

注：與NYHAⅡ級組比較，aP＜0.05；與NYHAⅢ級組比較，bP＜0.05。

2.3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標比較

不同心功能分級CHF 患者LVEDD、LVESD 比較：NYHAⅡ級組＜NYHA Ⅲ級組＜NYHA Ⅳ級組；LVEF 比較：NYHAⅡ級組＞NYHA Ⅲ級組＞NYHAⅣ級組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標比較（）Table 3 Comparison of cardiac function indicators in CHF patients with different concentric functional grades（）

表3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標比較（）Table 3 Comparison of cardiac function indicators in CHF patients with different concentric functional grades（）

注：與NYHAⅡ級組比較aP＜0.05；與NYHAⅢ級組比較，bP＜0.05。

2.4 各指標相關性分析

經相關 分析表 明，REN、Ang Ⅱ、BNP 與LVEDD、LVESD 呈正相關，與LVEF 呈負相關，且REN、AngⅡ、BNP 與心功能分級均呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標相關性分析Table 4 Correlation analysis of various indicators

2.5 REN、AngⅡ及BNP 水平對CHF 的預測價值

ROC 結果顯示，REN、AngⅡ及BNP 三者聯合（REN+AngⅡ+BNP）診斷為0.901，明顯高于單獨診斷（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 REN、AngⅡ及BNP 水平預測CHF 的ROC 曲線圖Figure 1 Roc of REN AngⅡ，and BNP levels for predicting CHF

表5 REN、AngⅡ及BNP 水平對CHF 的預測價值Table 5 Predictive value of REN，AngⅡand BNP levels for CHF

3 討論

CHF 是一種以呼吸困難、液體潴留為主要表現的復雜臨床綜合征，它是由于原發性心肌損害（如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾?。?、心臟負荷過重所引起的。由于心室肥厚和后負荷增加，CHF 可引起心室充盈或射血能力受損，造成心腦腎等重要臟器血流灌注不足，最終導致患者死亡。研究指出，CHF 是多種心血管疾病的終末期階段，易對患者的生活質量造成嚴重影響，且病死率高［8］。CHF 早期多無特異性征兆，早期診治、監測病情至關重要。

目前有關CHF 的病理機制報道較多，已有研究證實其與心室重構機制、神經內分泌紊亂機制等有關，且現已明確神經內分泌長期激活所致的心肌重塑是充血性心力衰竭的根本原因［9-10］。RAS 系統是由REN、ACE 等組成，最后經Ang 發揮作用。AngⅡ是目前已知最強有力的縮血管物質之一，可直接作用于血管平滑肌AT1 受體，收縮周圍血管，增加心臟后負荷［11］。AngⅡ還可直接作用于心肌細胞核或結合染色體，促進蛋白合成，致使心肌細胞生長，出現心肌肥厚。REN 是催化RAS 第一限速步驟的關鍵限速酶，而RAS 持續過度激活則會導致心臟負荷增加及體液潴留，形成惡性循環，最終加重心衰。本研究與既往研究結果報道相符［12］。此外，本研究結果表明REN、AngⅡ可能參與了CHF 發生發展的病理生理過程，且與患者病情進展密切相關。

BNP 主要由心室心肌細胞合成和分泌，為心臟利鈉肽的一種，可抑制血管緊張素分泌，利鈉、利尿，舒張血管平滑肌，擴張血管。心室存在負荷過重或心肌缺血時BNP 分泌增多，從而引起BNP 生理活性的表達增強。干志紅等［13］研究發現，在心力衰竭時BNP 水平會顯著上升，這是由于心力衰竭的發生影響心室負荷，進而導致BNP 水平發生改變，BNP 會以脈沖方式釋放進入血液。本研究結果顯示，血液中BNP 濃度增加程度不僅與CHF 有關，與CHF 患者心功能嚴重程度亦存在緊密聯系，心功能越差，BNP 水平越高，結果與王春等［14］研究報道結果相符。但國外相關報道中，CHF 患者BNP 水平略高于本研究，且統計學分析顯示與本研究數據存在差異［15］。這可能與地區差異、樣本量等因素有關。進一步通過ROC 分析發現，將REN、AngⅡ及BNP 聯合用于判斷CHF 的AUC＞0.9，明顯高于單獨診斷，表明三者聯合可提高診斷敏感性、特異性。

綜上所述，CHF 患者REN、AngⅡ及BNP 水平均異常增高，且三個指標與患者心功能分級呈顯著相關性，上述因子有望成為臨床診斷CHF 及評估患者心功能分級的有效指標。